病请描述：泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第5期 2023年7月25日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第5次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科阴雷副教授，肿瘤科王湛副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授以及泌尿外科王安邦主治医师。此次多学科会诊共讨论1例泌尿外科复杂肿瘤病例。 病例 转移性前列腺癌病情进展 患者男性，69岁，确诊前列腺癌3年余。患者3年前外院穿刺活检确诊前列腺癌，穿刺病理提示：前列腺腺癌，GS 4+5=9分，合并导管内癌，神经周围癌侵犯，骨扫描显示全身多发骨转移。予以内分泌治疗及放疗，放疗部位为前列腺及耻骨联合处。21-22年予以多西紫杉醇化疗12次，22年6月复查PSA：15.28ng/ml，最后两次化疗药物改为优替帝（埃博霉素类似物）。化疗后，PSA上升至161ng/ml，之后曾分别口服达罗他胺及瑞维鲁胺治疗，期间PSA持续升高，同时复查骨ECT提示骨转移病灶未见好转。近期复查PSA 360ng/ml，睾酮 0.27nmol/L，现患者一般情况尚可，无明显骨痛及其他不适症状。 影像科范丽副教授：结合患者既往骨ECT和盆腔MRI检查结果，考虑患者前列腺癌伴多发骨转移诊断明确，目前PSA指标持续上升，但患者全身其他脏器情况尚未明确，建议进一步完善PET-CT检查，明确有无内脏转移，根据检查结果指导治疗方案调整。 病理科张晶副教授：患者穿刺病理提示前列腺腺癌，Gleason评分 5+4=9，且伴有多处骨转移，内分泌治疗、化疗和放疗效果均欠佳，近期复查骨ECT提示全身多发骨转移，病灶较前增加。患者经过3年综合治疗后，肿瘤转移病灶病理特点可能发生变化，建议条件可行前提下，行前列腺原发灶或骨转移灶穿刺活检，明确病理类型，必要时可行样本基因检测，寻找有意义基因突变位点，然后进行针对性治疗。但需注意，患者用药治疗后肿瘤活性降低，转移灶肿瘤组织特征也会变化，可能影响穿刺病理和基因检测的准确性。 肿瘤科王湛副教授：患者骨ECT检查提示全身骨转移，转移性前列腺癌诊断明确，但仍建议完善PET-CT检查，了解有无内脏转移灶存在。如能再次穿刺活检，明确病理性质并完成基因检测，也具有重要的指导意义，可以了解有无治疗相关基因位点如BRCA1/2等突变，以便进行相应的靶向治疗。如果进行组织穿刺有困难的话，可以考虑做血液标本的ctDNA基因检测。另需要完善血液NSE检测，评估神经内分泌分化前列腺癌的可能性。患者尚未应用免疫治疗，需等待PET-CT和基因检测结果回报，根据检测结果决定是否选择应用。 泌尿外科阴雷副教授：本例前列腺癌患者既往接受ADT加NHT内分泌治疗、化疗、放疗，PSA保持持续进展，目前处于转移去势抵抗性前列腺癌阶段。患者近期未进行全面转移灶评估，建议进行PET-CT全身检查，以进一步明确转移情况及肿瘤负荷。另外建议患者考虑完成基因检测，以帮助判断预后并选择后线针对性治疗方案。考虑到患者经济情况，可以采用小PANEL基因检测方案，减少患者经济负担。后续应结合检查结果，患者全身情况及局部症状调整治疗方案，如检查发现特定基因位点变异，可考虑内分泌治疗联合PARP抑制剂的方案。若患者经济情况允许，也可以考虑针对骨转移灶的多菲戈（镭-223）靶向放疗，但需注意核素治疗可能出现的骨髓毒性，内放疗前需进一步评估患者骨髓健康情况。后续患者如果出现骨转移灶疼痛，可针对转移灶进行外放射治疗。 本期MDT研讨会还对前几期会诊过的病例进行了病情跟踪和随访，并讨论了下一步的建议治疗方案。 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第6期 2023年8月8日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第6次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授、泌尿外科阴雷副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授、肿瘤科柳珂副教授以及泌尿外科王安邦主治医师。此次多学科会诊共讨论3例泌尿外科复杂肿瘤病例。 病例1 前列腺癌复发转移 患者男性，73岁，2年前在我院确诊前列腺癌，于2020年9月在我院行机器人前列腺癌根治术，术后病理提示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分 5+4=9分，颈口增厚组织见癌组织，术后1月复查PSA 0.11ng/ml。其后给予术后辅助内分泌治疗（戈舍瑞林+阿比特龙），之后PSA波动于0.2ng/ml左右， 2022年12月因PSA上升，治疗方案更换为戈舍瑞林+阿帕他胺。2023年1月因突发新冠和脑梗，停药2月余，2023年4月恢复用药, 方案换回戈舍瑞林+阿比特龙。2023年6月PSA 0.98ng/ml，2023年7月复查骨ECT提示：双侧多发肋骨放射性浓聚，考虑转移可能。行基因检测显示ATM、FOXA1、TP53、MYC等位点发现变异。 影像科范丽副教授：本次检查发现患者肋骨处多处放射性浓聚明显增多，结合患者既往2020-2023年动态随访骨ECT检查结果，判断患者前列腺癌骨转移病情进展诊断明确，目前需了解患者全身其它脏器转移情况，建议下一步完善PET-CT等影像学检查，明确有无内脏转移，帮助指导确定下一步治疗方案。 病理科张晶副教授：患者手术病理诊断前列腺腺泡腺癌， Gleason评分 5+4=9，颈口增厚组织见癌组织，属于高危患者，术后一直在进行辅助内分泌治疗，但PSA保持缓慢上升，近期复查骨ECT提示肋骨处新增可疑转移病灶，考虑出现前列腺癌影像学进展，为进一步明确肋骨处病灶性质并指导治疗，如条件许可，可考虑行局部穿刺活检做病理分析。 肿瘤科柳珂副教授：结合PSA及影像学复查情况，判断该患者属于前列腺癌病情进展，肿瘤负荷较高，为了明确全身其他部位情况，可进一步完善各项血液动态指标的检测和胸、腹、盆腔CT、MRI检查，经济条件允许的情况下可行PET-CT检查。在明确患者全身情况后，如无明显进展，可考虑继续内分泌治疗；如进展明显，首选化疗联合内分泌治疗。根据目前基因检测结果初步判断，该患者后续接受PARP抑制剂治疗的获益不明显，但如果化疗方案后病情仍进展，联合PARP抑制剂仍是可选的治疗方式。 泌尿外科阴雷副教授：本例前列腺癌患者风险分层判定为高危，根治术后持续接受去势及新型内分泌药物治疗，随访PSA水平反复曲折上升，近期复查骨扫描判断已出现明显影像学进展，结合PSA目前水平，应该考虑在目前治疗基础上进一步强化治疗方案。为进一步明确骨转移灶以外内脏转移恰情况，可以考虑行PET-CT全身检查，检查结果可以帮助明确肿瘤进展阶段并保留治疗基线信息。患者目前体能评分较高，一般状态好，多西他赛方案化疗联合去势治疗可以作为下一阶段的治疗首选。如患者化疗开始后出现不耐受情况，可以考虑选择奥拉帕利治疗，本患者基因检测虽未显示BRCA1/2基因突变，但存在ATM位点突变，根据PROfound研究数据，此类患者仍可能从靶向治疗中获益。 病例2 肾脏嗜酸性实性囊性肾细胞癌 患者男性，17岁，体检发现左肾肿瘤，大小约11.1x8.9cm，双肾动脉CTA示：左肾占位性病变，肿瘤可能，肿块由左肾动脉分支及副肾动脉供血，左肾静脉远端分支回流。经充分术前准备，患者于于2023-07-05在我院接受腹腔镜下左肾根治性切除术及腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后病理结果回示：左侧肾脏嗜酸性实性囊性肾细胞癌，切缘情况：输尿管断端（-）、肾血管断端（-）、腹主动脉旁淋巴结（-）。病理分期：PT2bN0MX。病理基因检测结果：1.检出TSC2 p.C206*突变；2.检出CHEK2 p.R217*突变；3.PD-L1表达TPS=40%，CPS=40,微卫星稳定（MSS），TMB为10.9Muts/Mb,TMB-H。 影像科范丽副教授：患者术前影像学检查显示肿瘤体积较大，达10cm以上，腹膜后淋巴结受侵犯可能，病理证实为嗜酸性实性囊性肾细胞癌，建议患者术后定期接受局部MRI检查。为明确全身其他部位有无伴发肿瘤存在，可考虑行PET-CT检查，但需考虑患者的经济情况。 病理科张晶副教授：患者为罕见的嗜酸性实性囊性肾细胞癌，这是一种新近被认识的具有独特临床特征、病理形态学、免疫表型特征的一种罕见肾脏肿瘤，其发病率约为0.2％，具有惰性的临床病程，发生在伴或不伴有结节性硬化症(tuberous sclerosis complex，TSC)的患者，以实性和囊性结构及大的嗜酸性细胞为主型,具有独特的临床病理学特征、免疫表型以及分子学特点。一般呈惰性表现，常发生TSC1/2基因突变，较少发生远处转移，手术彻底切除肿瘤是最佳治疗选择，其预后一般相对较好，但还需明确全身其它部位有无伴发病灶。 肿瘤科柳珂副教授：该病例为青少年，体检发现腹部巨大肿瘤，手术病理结合基因检测确诊为嗜酸性实性囊性肾细胞癌。同时，基因检测结果证实该病例为常染色体显性遗传的TSC突变，TSC1/2失活突变会导致mTOR信号通路异常激活，提示可能对mTOR通路抑制剂敏感，推荐依维莫司用于患者后续的治疗。该类型肿瘤发病与常染色体显性遗传有关，目前了解到患者父母无癫痫病史，建议患者家属可以接受泌尿系统CT检查以进行肿瘤发病筛查。同时建议患者进一步行头颅MRI以及PET-CT检查以明确全身病变范围和肿瘤的负荷情况。 泌尿外科阴雷副教授：同意建议患者行PET-CT以判断和明确全身病变范围和肿瘤的负荷情况，建议患者直系亲属行中腹部、泌尿系的CT检查以进行发病筛查，建议进一步调查随访该患者家族的中枢神经系统疾病、皮肤疾病及智力状况。为了预防肿瘤的复发，建议每3-6个月进行影像学复查，可根据检查结果制定患者的用药方案，目前可以考虑将依维莫司用于患者后续的治疗。 泌尿外科任吉忠教授：该患者为17岁男性，于体检时发现左肾11.1x8.9cm占位，已行腹腔镜下左肾根治性切除术及腹主动脉旁淋巴结清扫术，术中发现淋巴结反应性增生，术后病理提示淋巴结均为阴性，目前未发生转移。根据肿瘤的基因检测结果，明确该患者为罕见的嗜酸性实性囊性肾细胞癌，为常染色体显性遗传的TSC突变，提示可能对mTOR通路抑制剂敏感，同意肿瘤科柳教授的意见，采用依维莫司进行治疗。建议患者行PET-CT，根据检查结果来制定患者的用药方案，同时在其直系亲属进行中腹部、泌尿系CT检查以进行筛查和随访。 病例3 膀胱小细胞癌 患者男性，61岁，肉眼血尿一月余，膀胱镜检提示膀胱顶前壁3cm团块样占位，广基表面伴坏死样组织，脐尿管癌不能排除，2023年7月在我院接受腹腔镜下膀胱部分切除术+脐尿管切除。术后病理诊断为“膀胱肿瘤”，小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化标记结果，符合小细胞癌，浸润肌层，基底未见癌累及；“左侧髂外淋巴结”示纤维脂肪组织未见癌累及；“左闭孔淋巴结”、“右髂外淋巴结”、“右闭孔淋巴结”、“肚脐”未见癌组织累计。基因检测结果示：1. 检出ATM p.R925lfs*4突变；2. 检出PIK3CA p.E545K突变；3. 检出ERBB3 p.E928Q突变。 影像科范丽副教授：患者膀胱小细胞癌诊断明确，不排除其它部位肿瘤转移至膀胱可能，考虑到小细胞癌复发转移的可能性较高，为进一步明确患者全身其它部位有无肿瘤病灶，建议患者行PET-CT检查以明确全身情况。 病理科张晶副教授：患者病理诊断为膀胱小细胞癌，属于相对较为罕见病例，需要排除肺癌转移至膀胱可能。患者术前胸部CT检查结果未见明显异常，可初步判断该肿瘤为膀胱原发小细胞癌，该肿瘤病理类型恶性度高，容易复发转移，术后需要密切随访观察，必要时给予辅助治疗，治疗方案可以参考肺小细胞癌治疗原则。 肿瘤科柳珂副教授：膀胱原发小细胞癌较为罕见，现有情况下小细胞癌和神经内分泌癌治疗方案类似。考虑到一般情况小细胞癌首发部位并非膀胱，建议患者行全身PET-CT检查。若检查结果显示无其它肿瘤病灶存在，则术后可行辅助性化疗，可采用EP方案；若存在其它部位的原发或转移病灶，可考虑选择化疗联合免疫治疗方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者术前膀胱肿瘤病灶诊断明确，已接受膀胱部分切除术治疗，术中将肿瘤病灶完全清除，术后盆腔淋巴结病理结果均为阴性，显示手术治疗成功有效。术后病理显示肿瘤为膀胱小细胞癌，相对较为罕见，需要与前列腺及肺部原发癌转移至膀胱进行鉴别。目前术前影像学检查未发现其它部位原发病灶，同意下一步行PET-CT检查以明确患者全身情况。为进一步加强治疗效果，预防肿瘤复发转移，结合病理特点及基因检测结果，可考虑安排患者接受EP方案辅助化疗，同时定期密切随访。如患者治疗后出现不耐受情况或病情出现进展，可考虑更改为免疫治疗方案。 如何预约“泌尿系统复杂肿瘤MDT特需门诊”？ 方式一：上海长征医院官方服务号进行预约，预约后需要到任一专家门诊进行评估，完善检查。 方式二：联系泌尿系统复杂肿瘤MDT特需门诊秘书；王医生，手机号：13122058358。
阴雷 2023-08-16阅读量2060
病请描述： 你如果问骨科医生，在临床上最害怕碰到什么情况，十个里面有九个会告诉你：感染性骨不连。 感染性骨不连为何让骨科医生如此棘手？ 感染性骨不连是骨不连的一种类型，指因骨的断端发生骨性感染（一般是细菌感染）而阻碍了骨愈合，导致骨不连——骨折经过治疗，超过一般愈合时间（常用标准为9个月），且经再度延长治疗时间（一般是3个月以上），仍没有愈合。 感染性骨不连的发生有两种情况： 一种是因外伤造成较为严重的开放性骨折，而后又因清创不及时或不彻底而发生感染； 另一种是本来就因外伤或手术后感染发生骨髓炎，造成部分骨吸收或骨切除而造成骨缺损。 不管是先骨折后感染，还是先感染后骨缺损，都会影响骨断端的愈合，导致骨不连。 感染性骨不连之所以让骨科医生感到棘手，最主要的原因就是骨感染难以控制。而当骨的断端存在感染灶时，局部就会反复发生炎症、化脓、组织坏死，骨折端也会发生坏死和吸收，导致断端无法接触，同时还会影响血管的再生和骨痂的转换，导致骨折无法愈合。 怎么才知道发生了感染性骨不连呢？ 感染性骨不连可以出现感染和骨不连的症状。感染的症状主要就是局部红肿、疼痛、窦道形成、流脓，部分患者还会出现发热、乏力等全身症状。骨不连的症状最主要的症状就是局部疼痛，骨折断端受力时可以轻微位移。 如果外伤或手术后出现了上述症状，需要高度怀疑感染性骨不连，及时到骨科就医，医生会通过血常规、X线、CT等检查明确诊断。 感染性骨不连如何治疗？ 感染性骨不连治疗的基本原则包括：彻底清创、全身与局部抗生素的应用、临时固定、骨与软组织缺损的修复、肢体功能康复。 彻底清创是感染性骨不连治疗的前提，是最重要的治疗步骤，其关键是要彻底清除所有的感染所致的坏死及失活组织，这样才能保证后续治疗有效。如果发生感染的部位之前有内外固定装置，也需要在这个步骤进行拆除。 清创后就需要开始系统使用抗生素，需要根据菌种和感染情况选择恰当的全身和局部抗生素。由于全身使用抗生素很难在病灶达到需要的浓度，因此现在临床上常常通过植入抗生素骨水泥替代这一步骤。 彻底清创后，就需要进行缺损的修复，常用的方法包括自体骨松质移植、抗生素人工骨移植、骨搬运技术、骨诱导骨膜技术等。一般较小的骨缺损会采取骨移植，而较大的骨缺损一般采取骨搬运技术或骨诱导骨膜技术。如果同时存在软组织缺损，要尽可能早期覆盖创面，采用皮瓣/肌瓣转移、游离植皮以及皮肤牵张等技术修复。 最后，还要重视积极的功能锻炼，以降低废用性骨质疏松、关节僵硬、足下垂等并发症的发生率。针对不同患者，需要制定个性化的术后康复策略，以改善生活质量。
文根 2023-06-07阅读量1924
病请描述：内固定术是用金属螺钉、钢板、髓内针、钢丝或骨板等内固定物，直接在断骨内或外面将断骨连接固定起来的手术，多用于骨折治疗。相比较于使用石膏夹板、小夹板等物进行外固定，内固定能够更好地保持骨折端的解剖复位，并有利于加速骨的愈合，目前在临床上应用很广泛。 然而，毕竟是有创治疗，骨折内固定术后感染引起骨髓炎，以至于伤口不愈合、反复流脓破溃、骨折端不愈合的病例同样屡见不鲜，给患者带来很多痛苦。 什么是骨折内固定术后感染？ 骨折内固定术后感染是在骨折内固定术后，由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、与内固定物接触的、伴或不伴周围软组织感染的骨组织感染，是骨折内固定术最严重的并发症之一。最新数据显示，骨折内固定术后感染的发生率为0.4%~16.1%不等，平均约为5%，其中，闭合性骨折内固定术后感染发生率为1%，而开放性骨折则超过15%，甚至可达55%。 为什么会发生骨折内固定术后感染？ 骨折内固定术后是否发生感染，取决于外部环境与患者身体条件中多种因素的综合作用。外部环境就是说，如果患者骨折时处在污染的环境中，同时又是开放性骨折，这样感染的机会就比较大。患者身体条件则包括骨折部位与类型、软组织损伤程度、致病菌种类、治疗时效与策略、患者的免疫状态、营养状况、基础疾病等。比如，吸烟是骨折内固定术后感染最重要的独立危险因素之一，其他危险因素包括，糖尿病、肥胖、营养不良、酗酒、免疫低下、贫血、对内固定物过敏、高龄等等。 怎么确定骨折内固定术后发生了感染？ 骨折内固定术后感染的诊断依据包括：患者的症状、体征、影像学检查、血清学炎性指标检测、微生物培养与鉴定以及组织病理学检查。其中，组织病理学检查是骨折内固定术后感染诊断的“金标准”。 一般来说，骨折内固定术后感染患者往往有明确外伤史及手术史，早期症状较为典型，主要表现为局部红、肿、热、痛，伤口愈合欠佳，局部存在血肿，可伴有发热、乏力等全身症状，如果发展为慢性，则症状不明显，主要为肢体功能障碍、局部肿胀、压痛、红斑以及窦道或瘘管形成，X线、超声、CT等检查可发现明显的局部组织病变，血清学指标也可能出现异常，微生物培养出现阳性。组织病理学检查是骨折内固定术后感染诊断的“金标准”，推荐对所有疑似患者进行组织病理学检查。 骨折内固定术后有无感染的诊断至关重要，与后面的治疗息息相关，一定要遵医嘱，重视检查。 骨折内固定术后感染如何治疗？ 骨折内固定术后感染治疗的基本原则包括：彻底清创、内固定的处理、全身与局部抗生素的应用、骨与软组织缺损的修复以及肢体功能康复。 彻底清创是骨感染治疗的前提，是最重要的治疗步骤，其关键是要彻底清除所有的感染所致的坏死及失活组织，这样才能保证后续治疗有效。 关于内固定物的处理，目前尚无明确定论，建议是在骨折复位良好、内固定物稳定、感染得到有效控制的前提下尽可能予以保留，如果不能保证这三个前提，则需要尽早去除内固定物。 清创后就需要开始系统使用抗生素，需要根据菌种和感染情况选择恰当的全身和局部抗生素。 骨组织彻底清创后，不可避免地会产生骨缺损，可以根据骨缺损大小，选择恰当的修复技术。如果同时存在软组织缺损，要尽可能早期覆盖创面，采用皮瓣/肌瓣转移、游离植皮以及皮肤牵张等技术修复。 最后，还要重视积极的功能锻炼，以降低废用性骨质疏松、关节僵硬、足下垂等并发症的发生率。针对不同患者，需要制定个性化的术后康复策略，以改善生活质量。 总之，如果骨折内固定术后出现感染症状，一定要及时就医，明确诊断后进行积极恰当的治疗。
文根 2023-02-14阅读量2190
病请描述：小王本来皮肤和五官都不错，是同事心中的美女一个，某日在朋友的介绍推荐下，来到某医院被告知隆鼻后颜值会更上一层楼，爱美之心人人有之，鼻子也是很多亚洲人的痛点，小王动心了，要是鼻梁能高一点，鼻子能挺一点，那就更完美了。做了手术前的一些心理准备后，小王毅然去做了假体+耳软骨隆鼻手术。手术后即刻照镜子没啥特别，看着挺拔的鼻子，心中不禁暗喜。可好景不长，不多久后，鼻背假体放置区皮肤慢慢破溃，假体外露，当地手术医生开了抗生素膏药涂抹，也不见好转，反而鼻背皮肤破溃面积变大，假体部分脱出体外，伴鼻背软组织感染坏死，因无法正常洗脸，小王面部状态越来越差，心情越来越差，都不敢出门见人。网上浏览了很久，找到了我并进行了初步的网上面诊评估，确定了大致修复方案，帮小王预留好床位，小王从外地匆忙赶到上海，住进病房。此时的她不愿意碰见社会上任何一个人，心理难受的很。为了帮助小王尽快接触问题，恢复其自信和正常生活，我们很快完善术前检查，并制定了完整的修复整形方案。小王原以为假体取出后会遗留很大的鼻背凹陷，原以为即使修复了鼻伤口也会遗留很大的后遗症甚至毁容。但是术后小王看见自己的鼻子和伤口的时候异常开心，简直不敢相信自己的眼睛，在外院鼻整形失败，假体脱出合并严重感染坏死的情况下，修复后鼻的形态满意，疤痕也小。小王现在又可以自信的走在大街小巷了，后续早期并定期来门诊做去疤痕治疗，会让手术区疤痕更淡，日后恢复更好。小王很高兴的出院了，如果把隆鼻失败算一次错误的选择的话，修复时在网上精挑细选的医院和医生应该是最满意的。毕竟，要是修复又没弄好，真不知道心理阴影面积有多大了。
易磊 2023-02-13阅读量1085
病请描述：陈阿姨做饭时不小心被热油烫伤右上肢，朋友介绍找当地小诊所“名医“看看，给了号称”祖传秘方“包扎治疗，但伤口不但没好转迹象，反而皮肤感染坏死越来越重，再次找当地”名医“复查，告知伤情太重，需到大医院找专家看看。 家属陪同患者来到上海瑞金医院门诊，找到易磊医生面诊，伤口感染坏死严重，恶臭，局部过敏，手部肿胀等。由于伤情严重，迅速安排了住院及手术治疗。 手术很顺利，我们采用了精准植皮手术，用大张完整皮肤移植修复了感染坏死的皮肤区域。手术后10天复查可见植皮全部存活，受伤区域痊愈，患者重新回归正常生活。
易磊 2023-02-13阅读量1819
病请描述： 大家好，我在门诊中遇到最多的情况就是女同胞们一进来就和陈医生说，陈医生，我乳房痛，那么乳房为什么会痛，痛了又怎么办呢。这里和大家好好聊一聊，希望能解决大家的困惑。 各种乳房疾病都有不同的临床表现，最常见的就是乳房疼痛、乳房肿块和乳头溢液，今天我们主要讲讲乳房疼痛。一般来说，乳房疼痛主要考虑3种可能，最常见的就是乳腺增生，当然有些人只是乳腺增生，乳房不疼的也有。第二是乳房炎症性疾病，第三就是乳腺癌。一般来说，我们可以自己先分辨下，能大致分辨出自己属于哪种。 乳腺增生疼痛：乳房或乳头阵发性的疼痛，尤其在月经来之前明显，疼痛可以为刺痛或胀痛，可放射至腋窝或背部，并伴有轻度或中度局部压痛的。我在门诊也遇到过女同胞跑过来说乳房痛，背部也痛的，以为是肩周炎了，抹了药还是痛，其实是乳腺增生了。 乳腺炎症性疼痛，其实乳房发炎了导致疼痛，自己一般都看得出。一般分2种，哺乳期得乳腺炎了（可以看我另一篇文章 急性乳腺炎来了，怎么办），还有就是非哺乳期乳腺炎，一般也称为浆细胞性乳腺炎（可以看我的另一篇文章，浆细胞乳腺炎小知识），一般可有皮肤肿胀，红肿，触及肿块，乳房持续性疼痛，疼痛剧烈，这种疼痛也会伴有压痛，而且疼痛与月经无关，无法自行缓解。 乳腺癌：乳房恶性疾病一般不会痛，大多数人是自己摸到肿块了或者超声发现肿块了到医院就诊，不会因为疼痛而就诊，一般只有到了晚期，肿块破溃坏死合并感染，发展为炎症才会出现持续性剧烈疼痛（可以看我以后写的文章，乳腺癌-没有你想的那么可怕）。 今天这篇文章主要从几个方面讲讲最常见的乳腺疼痛原因-乳腺增生，就是超声报告上写着的乳腺小叶增生（超声报告怎么看，可以看我这篇文章，乳房不舒服了，去医院看医生会做什么检查？）1、发病率及是否会癌变 乳腺增生病，中医称“乳癖”，最早见于《华氏中藏经》，此书据说为汉代华佗（公元200年前后）所作。国外是1829年的Cooper首先描述此病。此病叫法有很多种，比如慢性纤维囊性病，乳腺腺病，乳腺纤维性增生病等都属于此病。Stout AP认为差不多所有30岁以上妇女，都有不同程度的乳腺增生。国内有人认为发病率在90%以上。女同胞们可见试试问问周围的女性朋友的超声报告，是不是都有乳腺增生，可见乳腺增生病是临床乳腺疾病中最常见的疾病，乳腺增生主要表现就是疼痛，少数严重病人会摸到增生成团的肿块，而超声一般可以鉴别出是乳腺增生的肿块还是真正的肿块。我经常遇到女同胞拿着一个超声报告，上面就写了乳腺增生，没有报结节、肿块，就急忙跑过来很紧张的问陈医生，怎么办，我乳腺增生了，能不能吃什么药就不增生了。我肯定会微笑跟你说，不要紧张，大家都有，只是增生程度不同，你这个年纪，增生说明你还年轻，不增生是不可能的，等年老了，超声报告就变成乳腺退化了，那时候就不增生了。不过虽然只是乳腺增生，但还是要定期复查，因为极少数人还是会出现癌变，因为超声报告只能显示乳腺增生，但这个增生是正常的增生还是不正常的非典型增生或者硬化性腺病超声是看不出来的，这些需要切除做病理显微镜下才能看出来。非典型增生属于癌前病变，随着时间增长有变成癌的可能性，而硬化性腺属于乳腺增生的特殊类型，又叫乳腺增生症纤维硬化期，常常表现为乳腺腺体变厚，时间长继续发展会出现局部肿块，该病一般情况下属于良性，有一定癌变可能，如果属于这种，需要及时手术切除。当然具体情况具体分析，可以有空来我门诊看看。2、哪类人会容易得乳腺增生 经过大规模的流行病学研究，总结下来好发人群为社会经济地位高或受教育程度高，月经初潮年龄早，生育少，初次怀孕年龄大，绝经迟的妇女3、为什么我会乳腺增生导致乳房疼痛 这个问题肯定也是大家最想知道的问题，其实要分内在外在两个方面来说，内在原因主要就是由于内分泌激素失调，其中雌激素与孕激素比例失调是主要原因，患者会出现雌激素水平上升，孕激素水平下降，雌激素长期刺激乳腺组织，没有孕激素的保护是导致乳腺增生重要原因。而孕激素是由卵巢黄体分泌，能加速雌激素代谢，减少雌激素生成。总的来说就是性激素紊乱。还有一种说法，说喂完奶，没有排残奶，乳汁淤积导致乳腺增生或者吃了什么，饮食导致乳腺增生，这些都没有确实的临床研究证据，不可信。大家也可以看看自己月经是否规律正常，经量是否正常，推断下自己的激素水平是否正常。 外在原因会导致乳房疼痛的重要因素是自己的脾气、性格、睡眠、工作劳累度等，经常碰到女同胞到门诊来说我昨晚没睡好，最近工作累了，和老公吵架了，骂小朋友了，第二天乳房就开始痛了，我说你知道这些会乳房痛，你还做，她说控制不住啊。所以心情、休息也是相当重要的外在因素。还有就是有些药物，特别是妇科的药物，会影响到激素水平，也会导致乳房增生而疼痛。 外在原因其实最终都是通过内在原因-激素分泌紊乱，从而发展为乳腺增生而疼痛。4、治疗 下面到了最重要的治疗，其实乳腺增生的治疗方法很多种，目前有中医的中药及外敷针灸治疗，西医采用抑制激素药物、维生素类药物。 西医治疗：激素类药物，可能导致患者激素分泌更加紊乱，而且有不同程度副作用，临床使用不多，包括他莫昔芬、雄激素等。维生素类药物包括维生素E、维生素A、维生素B1、维生素B6等。中医中药治疗： 包括针灸：针刺取穴足三里、肩井、天宗、肝俞、膻中、屋翳等。 外敷：可用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散盖贴，或制香附饼和青皮散局部外敷，或者使用乳腺红外消痛贴等。 下面重点是中药治疗，因为临床上我们主要是使用中药或者成药，使用前我们要先辩证论治，现在临床上大多将乳腺增生分为两型治疗，即冲任失调型和肝气瘀滞型，也有分三型的，比如冲任不调、气滞痰凝型；肝气郁结、痰郁互结型；肝郁气滞，肝脾失调型，或者分为气郁、血郁、痰郁三型。治疗上，偏气郁者，以行气解郁消结为主，偏血郁者，以活血化瘀为主，偏痰郁者，以软坚化痰为主。肝失疏泄，气机郁滞所表现的证候。多因情志抑郁，或突然的精神刺激及其他病邪的侵扰而发病。肝失疏泄，气机郁结，则情志抑郁;久郁不解，失其柔顺舒畅之性，故急躁易怒。气郁生痰，痰随气升，搏结于咽则见梅核气，积聚于颈项则为瘿瘤，气病及血，气滞血瘀，冲任不调，故月经不调或经行腹痛。气聚血结，日久成啯瘕积聚。治宜疏肝解郁，必要时配以理气化痰，活血软坚等法。这些可能听起来有些复杂，说直白些就是女同胞们心情不好，怨气积聚，时间长了，内分泌激素紊乱导致乳房疼痛，长肿块，同时月经也不正常。草药治疗上冲任失调型以调和冲任为主，可以二仙汤加味，肝气郁滞型疏肝理气为主，可以逍遥散加减。而中成药治疗上有很多种，常见的有夏枯草、小金片、血府逐瘀胶囊/口服液、红花逍遥片、红金消结胶囊、乳癖消、乳增宁等。《2021年版中成药治疗乳腺增生症临床应用指南》是全国各大医院的顶尖专家制定的临床应用指南，里面提到了一个治疗决策图，可以作为参考 当然具体方案需要门诊就诊，医生根据每个人个体情况决定具体的治疗方案。最后，最重要的是，希望广大女同胞能天天开心每一天，不要焦虑，不要烦躁，更不要发脾气，有事不要憋着，注意休息。我门诊经常说，你发个脾气，生气几天要顶我好几盒药呢，希望大家一定要定期到医院体检。陈飞医生门诊时间 周一下午 上海中医药大学附属曙光医院西院 黄浦区普安路185号 周四全天 上海中医药大学附属曙光医院东院 浦东新区张衡路528号挂号请至现场挂乳腺外科或者微医上提前预约 谢谢
陈飞 2023-02-01阅读量1.4万
病请描述：注意！扩张器埋入后要如何照料？在先前的科普中，我们已经介绍了许多皮肤软组织扩张术的知识，（https://weibo.com/ttarticle/x/m/show#/id=2309404807199775129949&_wb_client_=1）（https://weibo.com/ttarticle/x/m/show#/id=2309404798009945751903&_wb_client_=1）包括它的原理、治疗的适应症等。在临床的治疗过程中，我们发现许多患者和家长非常关注和经常问谢医生的问题有：扩张器打水怎么打？照料扩张区域有什么注意事项？今天，我们就来告诉大家扩张器埋植后的注意事项有哪些！ 扩张器的注水：在大多数情况下，术后开始注水的时间大约在7-10天，每次注水的时间间隔大多采用每周两次。注水应前往正规医疗机构进行，因为必须严格遵循无菌操作避免感染。每次注射水量一般为设计总量的10-20%，但是具体仍要看注水当下的情况，不可使皮肤表面苍白，一旦发生，回抽5ml即可缓解。 术后护理： 1.如果注射壶是外置的患者，感染的机会会比较多，应每天消毒外露的部分，观察注射壶处有无渗血或渗液。 2.注意观察扩张器表面皮肤的颜色和质地。如果有皮肤变薄、红血丝增加（图1），要及时发现、及时治疗，以防止皮肤破溃 3.注意保暖，特别是冬天，注意维持扩张器温度，防止温度过低造成皮肤坏死。 图1扩张时局部皮肤出现红血丝 注意防护：在注水扩张期间扩张部位一定要注意防护！首先需要限制剧烈运动以防运动中的碰撞拉扯使扩张器意外损坏或者伤口撕裂。然后不能在扩张区域使用尖锐的物品，比如说：埋入颈部扩张器后穿着胸前有拉链的衣服等，这是为了避免扩张部位的损伤甚至是扩张器的破裂。在某些情况下，比如：扩张器埋入的部位在背部（图2），尤其是大面积的定制扩张器，在埋植过程中可能由于剥离范围较大、破坏了一些穿支血管，容易造成局部皮肤的缺血。因此需要避免持续的仰卧位，因为长时间压迫扩张的皮肤可能会影响血液循环，加重局部皮肤的缺血，从而影响皮肤的存活率。因此，在这种情况下，患者睡觉时应该尽量使用侧躺或者趴着的姿势以防止上述的问题发生。 图2埋植于背部的大面积定制扩张器 皮肤扩张器的治疗是个长期抗战，虽然耗时较长但是能够得到较佳的治疗效果。良好的修复效果不仅仅需要高超的手术技术，也需要术后患者和家长们的耐心照料！因此必须积极的与医生沟通、遵循我们的指导，及时发现问题、早期治疗，让我们一起为最佳的修复效果努力。 上海市第九人民医院谢峰医师门诊时间：周一上午脂肪专科门诊周四下午专家门诊地址:上海市黄浦区瞿溪路500号（新门诊大楼9楼）
谢峰 2022-12-28阅读量1.0万
病请描述：痤疮治疗后出现瘢痕的情况比较常见。根据国外的调查，痤疮患者中痤疮瘢痕的患病率约为43%。国内在普通青少年中，痤疮瘢痕的患病率约7.1%。一旦出现，后续的治疗比较困难。 痤疮瘢痕的发病机制主要涉及遗传背景，就是说父母有这种严重痤疮和瘢痕情况，下一代也更容易出现。此外，痤疮早期控制与否、体重指数、性别（男性更多见）、微物感染也是一个重要因素。总体来说，尽早治疗痤疮、控制皮脂过度分泌、减少炎症反应损伤是减轻痤疮瘢痕发生的有效手段。也要避免去挤压刺激加重瘢痕。 痤疮瘢痕主要分为萎缩性（凹陷）和增生性（凸起），也可发生瘢痕疙瘩（突出的肉疙瘩），其中萎缩性最为常见。萎缩性痤疮瘢痕按其破坏深度和大小又分为冰锥型（截面呈比较深的上大下小的锥形）、箱车型（截面呈U型）和滚轮型（截面较浅，呈半圆性滚轮状）。现在可供选择的治疗方法有： 一．药物治疗仍是常用的方法之一，包括局部外用药物（硅酮类、肝素钠尿囊素类）、局部注射药物（糖皮质激素类、A型肉毒毒素、氟尿嘧啶、博来霉素）及口服药物（积雪苷类、维A酸类、曲尼司特等）。药物治疗需注意副作用。 二．光电治疗，相对安全有效，临床使用较多。包括激光（点阵激光、长脉宽Nd：YAG激光和脉冲染料激光等）、强脉冲光、射频、等离子体疗法、光动力疗法。其中，剥脱性点阵激光包括点阵Er：YAG和点阵CO2激光可用于治疗浅箱车型、滚轮型萎缩性瘢痕，效果良好；非剥脱性点阵激光治疗时，创伤较小但需增加治疗次数；脉冲染料激光、长脉宽Nd：YAG激光可用于红斑性增生性瘢痕/瘢痕疙瘩；鼻部等部位稳定期增生性瘢痕可使用剥脱性激光气化。 三．外科治疗，包括皮肤磨削术、皮下分离术、环钻术、瘢痕切除术结合局部放射治疗。皮肤磨削术适用于滚轮型和浅箱车型瘢痕；而皮下分离术主要适用于滚轮型瘢痕，对冰锥型和箱车型瘢痕也有部分疗效；环钻组织提取适用于增生性痤疮瘢痕及瘢痕疙瘩，环钻组织提升适用于冰锥型及箱车型、边缘清晰锐利、基底外观正常的痤疮瘢痕；手术切除适用于体积较大的下颌角瘢痕、躯干上部痤疮导致的瘢痕疙瘩及大面积、较深的萎缩性瘢痕。瘢痕疙瘩术后需要联合浅层X线放射治疗，不然会复发甚至加重。总体来说选择外科治疗是在光电治疗疗效不佳的较严重病例。我科有专门的瘢痕专病门诊，提供手术治疗，需要提前预约。 四．填充疗法，多用于皮损面积较大、较深在的萎缩性瘢痕，特别是箱车型和滚轮型瘢痕。目前使用较多的是自体脂肪、脂肪胶、自体细胞、透明质酸、聚左旋乳酸等。总体来说，风险较大，不作为常规推荐。 五．化学剥脱术：浅层化学剥脱术可治疗浅表痤疮萎缩性瘢痕和伴有炎症后色素沉着的痤疮瘢痕，比如使用20%-70%甘醇酸、92%乳酸、25%-30%水杨酸、Jessner溶液等。但这种方法本身也有导致色素异常的风险，需谨慎。 六．生物疗法：可分为细胞治疗和非细胞治疗，如ReCell技术、富血小板血浆（PRP）、干细胞疗法。这种方法对技术要求高，还需要积累临床应用经验。 七．微针疗法可用于治疗萎缩性痤疮瘢痕，此外，还可合并其他方案，如富血小板血浆、化学剥脱术、注射填充、激光等。 前面的介绍是不是看的眼花缭乱？接下来具体的选择听取专业医生的意见吧。总体原则，在瘢痕初期，抗炎修复，防止皮肤进一步坏死并产生明显瘢痕，积极干预早期瘢痕，建议采用强脉冲光直至皮损炎性红斑改善或消退。瘢痕成熟期，对于萎缩性瘢痕，建议采用剥脱性点阵激光如CO2、Er：YAG的点阵激光治疗，也可用微针射频或中医梅花针滚针治疗。轻度萎缩性瘢痕也可使用等离子治疗仪或剥脱性点阵激光治疗。增生性瘢痕，应采用药物联合光电治疗模式，如长效糖皮质激素皮损内注射联合激光剥脱治疗等。对部分形成瘢痕疙瘩的患者，治疗比较棘手，建议药物治疗、光电联合放疗或手术联合放疗。 不幸有了瘢痕，的确影响颜值，可以来我科治疗。具体方案可以听取专业医生建议和自身的要求来决定。
杨永生 2022-12-10阅读量6.2万
病请描述：面部生长较大面积的黑痣（简称”痣“）时会严重影响美观，尤其当较大的黑痣生长在鼻部，这个五官中最为居中的位置，对外观的影响尤为明显。另一方面，修复鼻部的黑痣又非常棘手，通常都需要手术切除。而依据黑痣不同大小和位于不同鼻部亚单位，手术方式都不尽相同，一旦处理不当，可能会产生毁损性的后果。对于各种鼻“痣“的手术治疗方法，在这里和有类似情况的患者们简单介绍一下几种常用的手术方式及其优缺点。 直接切除缝合：适合于直径小于0.5cm的“痣”。因为鼻子的皮肤比较紧绷，直接切除较大的黑痣会使整个鼻子拧巴在一起，所以这个方法只适合于较小的黑痣或者皮肤不紧绷的部位，如：鼻背或鼻翼沟的“痣”。[1] 切除后植皮：当切除面积较大的“痣”时，可以从身体隐蔽部位获取一块全层皮肤移植物覆盖创面。其优点是手术比较简单，但是愈合后，移植的皮肤组织可能会挛缩、产生色素沉着等，因此临床上较少应用。 耳廓复合组织移植：适用于累及到较大面积的位于鼻翼上“痣”。因为耳廓的弧度跟鼻翼的弧度接近，因此取一块耳廓组织移植可以模拟鼻翼的形状，但是此种方法植入后有一定概率发生移植物坏死。 鼻唇沟皮瓣：同样适用于累及到较大面积的位于鼻翼上“痣”。方法是将“痣”切除后，用同侧的鼻唇沟皮肤覆盖创面。该方法需要进行两次手术，手术疤痕位于鼻唇沟，较为隐蔽，但是会加深鼻唇沟。 此图截取自参考文献1 额部扩张皮瓣：鼻部黑痣修复的“杀手锏“，几乎适用于任何累及到鼻部的黑痣。但因这种方法需要使用额部的扩张皮瓣，手术复杂，治疗周期长，且需要至少三次的手术，因此适合于累及数个鼻部亚单位的大面积黑痣。它的优点是额部的皮肤和鼻部皮肤质地接近，术后外观佳。但对外科医生的操作要求高，且治疗周期中对患者的配合度和心理承受力都需要较高的要求。 此图截取自参考文献1 切除旷置：适用于直径小于1cm的鼻背和鼻翼黑痣。一般将“痣“组织切除后不直接缝合，利用机体自身的愈合能力在2-3周后可自行愈合。此种方法较为简便，但也有遗留色素沉着的风险[2] 此图截取自参考文献2 以上是我们对各种不同鼻部黑痣的简单介绍，具体需要使用哪种方法，一定要找专业的医生进行面诊咨询，结合医生建议并根据自身的要求，选组最适合的手术治疗方式。 以下是谢峰医生团队的鼻翼缺损修复以及鼻“痣”去除的案例展示： 我们在患者额头埋入一枚50ml的扩张器，使得额部产生富余的皮肤来。再根据健侧的鼻翼绘制在扩张好的额部皮瓣设计形状以及在耳廓取出形状相匹配的耳软骨，重新塑造出一个与健侧大小相近、具有弹性支撑的鼻翼。术后通过激光等方式减少明显瘢痕的产生，达到社交距离下无痕的效果。 上海市第九人民医院谢峰医师门诊时间： 周一上午脂肪专科门诊 周四下午专家门诊 地址:上海市黄浦区瞿溪路500号（新门诊大楼9楼） 参考文献： 1. Gu, C., et al., Reconstruction of Cutaneous Nasal Alar Defects Following Melanocytic Nevus Resection. J Craniofac Surg, 2021. 32(8): p. e719-e724. 2. Levin, E.C., B. Sofen, and S. Yu, Simple Technique to Optimize Second-Intention Healing of Nasal Alar and Tip Defects. Dermatol Surg, 2018. 44(5): p. 744-745.
谢峰 2022-12-07阅读量2004
病请描述：法令纹是位于双侧鼻翼边延伸到口角的两道皱纹，是典型的皮肤组织老化引起的表面凹陷性 的皱纹。本期介绍通过注射玻尿酸可以将法令纹填充抚平，实现抗衰老的效果。 玻尿酸填充项目功效 可以将法令纹填充抚平，达到去除法令纹的效果; 可以有效改善面部的衰老状态 可以使人看起来更加年轻有活力。。 项目优点 操作时间短，见效快; 玻尿酸可被人体吸收和降解，安全性高; 疼痛感小，一般无需麻醉; 效果可逆，不满意者还可用溶解酶溶解。 项目缺点 需要定期注射来维持效果; 重度法令纹还需要联合治疗。 注射后反应 有局部发红肿胀的可能，一般1~2天会自然消失，无需特殊处理; 有皮肤变质甚至坏死的风险，这里建议去正规医疗机构技术经验丰富的医生操作，选用合格的玻尿酸材质可以有效规避此类风险 适宜人群 法令纹比较明显的人群; 改善衰老问题的健康人群。 禁忌人群 孕妇或哺乳期女性; 对药剂成分过敏者; 术前使用了抗凝血药物者; 局部有炎症或感染性疾病者。 注射前需要注意哪些呀？ 1.当天不要化妆，保持面部清洁; 2.女性避开月经期，以免加重淤青和肿胀，妊娠期、哺乳期女性需要提前告知医生; 3.注射前禁用抗凝血药物(阿司匹林、维生素E); 4.检查身体健康情况，无严重器官疾病、无出凝血疾病、无糖尿病及免疫性疾病及神经运动功能障碍; 5.注射部位无感染病灶、无炎症(例如痤疮、皮疹等); 6.一定到正规医疗机构进行该项治疗，切记不要去生活美容院进行该项治疗。
谢峰 2022-11-26阅读量1576