病请描述：患者钱某，2022年12月份发现胸腺鳞癌。 2023年2月20日PET-CT示：右侧纵隔软组织占位，大小约9.9x6.6cm，形态不规则，代谢增高，SUVmax12.9，纵隔气管旁（4R）淋巴结肿大，大小约1.6x0.9cm，代谢增高，SUVmax6.5，双肺门及双侧腋窝淋巴结未见明显肿大及异常代谢增高。食管管壁未见明显增厚及异常代谢分布。 后行四次化疗及一次放疗，同时在付教授处进行中医药治疗。 2023年11月14日复查PET-CT示：前纵隔内见软组织密度团块影，形态不规则，边界欠清，大小约5.3X2.9cm，代谢不均匀增高，SUVmax约7.0；病灶与局部心包和血管分界不清，邻近前纵隔脂肪间隙模糊。右侧胸膜多发结节状增厚，代谢增高，SUVmax约7.1；心包局部增厚伴代谢增高，SUVmax约5.7。纵隔4R组及右肺门淋巴结可见，代谢增高，SUVmax约4.1;左肺门及双侧腋窝淋巴结未见明显肿大及异常代谢增高。右侧少量胸腔积液。食管管壁未见明显增厚及异常代谢分布。 报告及舌象如下： 案语： 胸腺癌通常是指胸腺上皮细胞发生的恶性肿瘤,最常见的组织类型是鳞状细胞癌和未分化癌。可能是由于电离辐射、吸烟、酗酒或者慢性炎症等因素导致胸腺上皮细胞异常增生而引起的疾病,患者可能会出现胸部肿块、胸部疼痛、呼吸困难等症状,还可能会出现全身乏力、贫血、发热等不良症状，须尽早治疗。我们在临床中的治疗通常是促进血液循环，消除血瘀，化痰软坚。 同时，付教授在治疗此病的过程中主张注重身体自身的正气，运用补虚扶正之药。《黄帝内经》上说〝正气存内，邪不可干〞，外邪正是通过内虚起作用的健康的精神状态和脏腑平衡的阴阳气血功能就是正气，自然界各种有形无形的有害物质都属于邪气，正气亏虚导致邪气入侵，这是发病的内因。现代医学观点中的免疫功能，组织修复和代偿能力，即属于中医的〝正气〞范畴。在病人放化疗过程中，结合中医药治疗，9个月后患者的病灶明显缩小，其症状与舌脉也得到较大改善。 付教授在治疗中更注重辨病因、病机，重点治疗肿瘤“虚”、“瘀”、“毒”三大本质，并且调整全身的免疫和阴阳平衡，所以治愈后不易复发，疗效持久稳定。
付晓伶 2023-12-19阅读量1528
病请描述： 呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素，尤其支气管扩张合并反复感染患者，特别要关注这个问题。 非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。 一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征 (一)非结核分枝杆菌的分类 NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidly growing nontuberculous mycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowly growing mycobacterial,SGM)。 1. RGM RGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus），最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌（Mycobacterium fortuitum），此外，龟分枝杆菌（Mycocobacterium chelonae）也较常见。 2．SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacterium kansasii）、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌（Mycobacterium szulgai）、猿分枝杆菌（Mycobac-terium simiae）、蟾分枝杆菌（Mycobacterium renopi）、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌（Mycobacterium mal-moense）等。 （二）不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征 NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。 1.肺病 尤其在年龄较大患者（不论是否伴基础肺病）和支气管扩张或囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者中，其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种（subspabscessus）和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部 NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。 2.播散性 NTM疾病 常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。 3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎) 常见于儿童,主要病原体是MAC 和瘰疬分枝杆菌(Mycohacterium scrofulaceum)。 4.皮肤及软组织感染 通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacterium marinum)、溃疡分枝杆菌、RGM 和包括 MAC在内的其他NTM 菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。 不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对 NTM感染所致疾病的治疗非常重要。 二、非结核分枝杆菌感染的危险因素 (一)宿主因素 1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。 2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。 3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。 (二)药物因素 1.使用免疫抑制剂。 2.使用吸入性糖皮质激素。 3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。 4.使用化学治疗药物。 5.使用质子泵抑制剂。 （三）环境因素 土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水（心外手术）等均可使易感人群感染NTM。 三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现 综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群（如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等）。 患者临床表现的症状和体征多变，无特异性，且常与基础疾病的临床表现相似，咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见，但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。 播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状（如乏力、不适和厌食）等，与结核病类似。如患者骨髓受累，可表现为贫血及中性粒细胞减少；如患者淋巴网状组织受累，可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大；如患者胃肠道受累，可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。 四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点 NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括： ①肺空洞，常与肺结核类似，表现为肺上叶空洞。90％的堪萨斯分枝杆菌或50％的MAC感染者均可出现肺空洞，肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比，NTM感染导致的肺空洞壁薄，且周围实质不透光性更低。 ②支气管扩张和结节。超过50％的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张，最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者（53％vs，4％）。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。 ③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。 ④致密实变。 ⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。 五、非结核分枝杆菌肺病的诊断 (一)临床表现 患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。 ①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞; ②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。 (二)病原学检测 1.病原学诊断依据具有以下结果之一: ①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种; ②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次; ③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性; ④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次； ⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。 2.病原学检测方法 患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。 此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。 NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外，NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。 由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。 六、非结核分枝杆菌肺病的治疗 (一)治疗原则 由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。 1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。 2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。 3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。 4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。 对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。 日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀）＋胃肠外氨基糖苷类药物，氯法齐明可能也有一定疗效，而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用，胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3～5次。 目前尚无最佳疗程推荐，但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来，初始治疗后，每1～2个月复查痰培养，直至转阴（至少连续2次，间隔4周以上）；之后每2～3个月复查痰培养，治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如，对于有基础免疫抑制的患者，疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者，疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者，可能需要终身维持治疗。 （二）治疗方法 1．对于偶然分枝杆菌感染患者 必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗，或可降低抗感染治疗的强度。 2．对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如，由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用，或需要长期治疗，以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时，可采用雾化吸入阿米卡星治疗。 3．对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者，可表现为多发性皮下结节（假性结节性红斑）或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查：γ干扰素受体缺陷，信号转导及转录激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂，尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。 4．对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物（如乳房植入物或经皮导管）是治愈的关键。 NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一，其病原多样，患者状态各异，需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型，结合患者治疗意愿，制定个体化的治疗方案。
王智刚 2023-11-06阅读量3063
病请描述：婴儿贫血是一种较为常见的婴幼儿血液性疾病，临床表现为面色苍白、唇色淡、心率快、烦躁，重者可出现气促、淡漠、喂养困难、淋巴结及肝脾稍增大等。症状一般较隐匿不易发现，需依赖采血检测（最重要的检查为血常规检测），根据血常规中血红蛋白（Hb）含量确诊贫血，具体如下： 1.婴儿贫血原因众多，分为生理性和病理性。 生理性贫血是指足月儿生后6～12周时Hb下降达95～110g/L；早产儿在生后5～10周Hb为80～100g/L。其原因是：①生后血氧饱和度上升，促红细胞生成素下降；②新生儿红细胞寿命短；③体重增加，血容量扩充使红细胞稀释。 病理性贫血可从血液丢失、红细胞破坏增加、红细胞生成减少三方面进行分析，需进行多项血检测甚至骨髓穿刺检测以明确病因。 2.贫血的严重程度分度如下： 3.贫血的治疗 原发病治疗。具体问题具体分析，听从专科医生的建议。治疗时间不是一朝一夕，需要宝爸宝妈们多点耐心。 输血治疗。 贫血以下情况需要紧急输血否则将危及宝宝生命，宝爸宝妈们请别过分焦虑犹豫：①出生24小时内静脉血Hb＜130g/L；②急性失血≥10%总血容量；③静脉采血所致失血≥5%～10%总血容量；④患肺部疾患时应维持Hb≥130g/L；⑤先心病左向右分流时应维持Hb≥130g/L，可增加肺血管阻力，减少左向右分流；⑥贫血同时有气促、淡漠、喂养困难等。 铁剂治疗：①大量失血患儿，无论急性还是慢性均要补充铁剂，以补充储存铁量。元素铁剂量为：2～3mg/kg/d，口服3个月至1年。②当早产儿体重增加1倍时其体内铁储存空虚，需补充铁剂。大多数学者认为早产儿开始补充铁剂时间最早为生后2周，不能迟于生后2个月，并需持续补充12～15个月。③血标本检测明确为缺铁性贫血时需补铁（元素铁2～6mg/kg/d，餐间服用，2～3次/d）。 4.铁性贫血为婴幼儿最常见的贫血原因，我们谈谈如何预防吧！ 早产儿和低出生体重儿：提倡母乳喂养。纯母乳喂养者应从2～4周龄开始补铁，剂量1～2mg/（kg·d）元素铁，直至1周岁。不能母乳喂养的婴儿人工喂养者应采用铁强化配方乳，一般无需额外补铁。 足月儿：尽量母乳喂养4～6个月；此后如继续纯母乳喂养，应及时添加富含铁的食物；必要时可按每日剂量1mg/（kg·d）元素铁补铁。未采用母乳喂养、母乳喂养后改为混合喂养或纯人工喂养婴儿，应采用铁强化配方乳，并及时添加富含铁的食物。1岁以内应尽量避免单纯牛乳喂养。 ——END—— 参考文献： 1.邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学第5版[M].北京.人民卫生出版社.2019:749-752 2.沈晓明,王卫平.儿科学第7版[M].北京.人民卫生出版社.2008:348-349 3.王卫平,孙锟,常立文.儿科学第9版[M].北京.人民卫生出版社.2018:323-324 4.江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学第8版[M].北京.人民卫生出版社.2015:1811-1814 5.桂永浩,薛辛东主编.儿科学3版[M].北京:人民卫生出版社.2015:322-324 6.(美)特里西娅·莱西·戈梅拉(TriciaLacyGomella)主编,曹云,周文浩,王来栓等主译.新生儿医师手册第7版[M].上海:上海科学技术出版社,2020:610 图片来源：来源于网络 本文作者： 周谭丽医师 新生儿科医师，医学硕士 擅长新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿败血症、早产儿的管理，儿童生长发育评估等。 审校： 胡勇医师 医学博士，主任医师 上海市东方医院儿科（南院）主任，兼新生儿科主任， 同济大学附属东方医院胶州医院儿科主任
胡勇 2023-10-24阅读量3370
病请描述：儿童泌尿道感染 病例介绍： 基本信息：女孩，3个月。 主诉：发热半天。 查体：神情，精神稍萎靡，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，无皮疹，咽稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹部平软，尿道口红肿，四肢肌力、肌张力正常，CRT2S。 什么是泌尿道感染？ 泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）：指病原体直接侵入尿路，病原微生物在尿路中生长、繁殖并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症性疾病。分类1：上尿路感染和下尿路感染：上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。分类2：复杂性和非复杂性（有无尿路结构和功能异常，eg.结石、慢性肾实质疾病基础发生）。 什么引起泌尿道感染？ 病因、病原：任何病菌均可引起泌尿道感染，多为革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌）。 发病机制：宿主内在因素与细菌致病性相互作用。 ①感染途径：上行性感染（主要途径）、血源性感染、淋巴感染及直接蔓延。 ②宿主内在因素：尿道周围菌种改变及尿液性状变化、分泌型IgA产生缺陷、先天性、获得性尿路急性、新生儿及小婴儿、免疫抑制等。 ③细菌毒力 泌尿道感染有什么表现？ 1、急性泌尿道感染：年龄不同存在临床表现差异 新生儿：临床症状不典型，全身症状为主（发热或体温不升、苍白、纳差、呕吐、腹泻、黄疸，常伴败血症）； 婴幼儿：临床症状不典型，常以发热突出，局部尿路刺激症状可不明显； 年长儿：发热、寒战、腹痛、尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊）。 2、慢性泌尿道感染：病程迁延反复发作，伴有贫血、消瘦、生长缓慢。 3、无症状性菌尿：常规体检发现，学龄女孩多见，常伴尿路畸形。迟缓、肾功能不全。 怎么诊断泌尿道感染？ 如何发现孩子得了“泌尿道感染”？首先要求家长在照顾孩子过程中做到细心观察，不同年龄阶段儿童患泌尿道感染时症状不典型，需要家长在照顾患儿时火眼金睛发现蛛丝马迹。小于三月龄的孩子发热需及时就医，完善尿常规检查；大年龄儿童，出现发热时注意观察有无尿频、尿急、尿痛、尿异味等表现，如有上述症状及时完善尿常规检查协助诊疗。 如何预防泌尿道感染？ 平时需鼓励孩子多喝水，多排尿，切忌憋尿，养成良好多排尿习惯，注意尿道口清洁，减少尿路细菌生长机会。婴幼儿应勤换纸尿裤，每次大便后及时更换纸尿裤，用温开水清晰会阴及臀部，减少尿道口污染。男孩子每次清洗尿道口时应上翻包皮，避免包皮内藏污纳垢。女孩子便后擦拭肛门时切记从前往后，避免大便内细菌污染尿道口。 单纯泌尿道感染多可治愈，需及时就医，遵医嘱治疗，加强尿道口护理多可痊愈和避免复发，希望每位天使宝宝在家长和医护的呵护下都能健康成长。
曾锦华 2023-02-11阅读量7049
病请描述：黑便是上消化道（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）出血的最常见的症状。上消化道出血时，血液通过肠道，经肠道细菌作用，血红蛋白中的铁转化为硫化铁，肠粘膜分泌粘液在大便表面，就会形成黑黑亮亮的大便，称为柏油样大便。血液如果在肠道停留时间短，则大便呈血便。 常见病因 （1）消化性溃疡 （2）急性糜烂出血性胃炎 （3）胃癌 （4）肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 （5）大肠癌 （6）大肠息肉 以上占到出血病因的80%。其他病因还有血液系统疾病、结缔组织病等。 就医 如果慢性肝病患者，出现大量呕血、柏油样大便或红色大便，以及头晕、心慌、出冷汗，甚至晕厥，需警惕食管胃底静脉曲张破裂出血。应立即至医院急诊处理。 如果持续、反复出血黑便，多提示胃肠出血。 伴有慢性、周期性、节律性的腹痛，与进食有关，多提示消化道溃疡。 如长期上腹不适、厌食、消瘦、贫血，需警惕消化道肿瘤的可能。
蒋式骊 2022-03-11阅读量9704
病请描述： 冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病。病因是血管粥样硬化，粥样硬化是血管壁被脂质“侵袭”后发生抗损伤的一种炎症反应，因病变血管形似“粥样”且硬度增加，故叫作粥样硬化。发病部位在冠状动脉，它给心脏供血，因走形似花冠所以称冠状动脉。冠状动脉粥样硬化引起不同程度的血管狭窄，心脏血液的供应与需求失衡，导致心脏急剧的或慢性的、持久的或短暂的、严重的或轻微的缺血而出现不同程度的心脏症候群。 冠心病分类有：隐匿型冠心病、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、缺血性心肌病、心源性猝死。 心绞痛有较独特的发作特点：部位在胸骨中后段、心前区，亦可见于左上臂内侧、上腹、下颌、牙等部位。疼痛性质为压榨性疼痛、紧缩感、憋闷，有部分表现为难以表述的胸部不适，不会是刺痛。持续时间多数分钟，绝非数秒或数小时。诱因有活动、情绪激动等，症状发生在诱因的当时。诱因消除后胸痛很快缓解，如停止活动。含服硝酸酯药物扩张冠状动脉有效。 治疗基本思路如下： “罪犯”是血管粥样硬化，那么要全方位防治动脉粥样硬化，包括健康的生活方式，根据具体情况使用调酯药物，控制高血压、糖尿病等合并症。 既然是心脏血液供应-需求失衡，那么就要从增加有“质量”的血液供应、减少心脏的血液需求两方面入手。比如纠正贫血，药物扩张冠状动脉，避免低血压。再比如降低心率，抑制心肌收缩力，控制高血压，治疗感染、甲亢等等。 急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂溃蚀引起急性白色血栓/红色血栓形成，阻塞/闭塞血管，造成心肌急剧的严重的缺血性坏死，是心内科急危重症疾病。除了上两段提到的治疗策略，更为重要的是开通梗死相关血管。药物治疗有抗血小板聚集、抗凝、溶栓、镇静止痛等。非药物治疗最紧要最常用的手段就是微创介入治疗，冠脉造影明确冠脉狭窄情况，之后可选择抽吸血栓、球囊扩张狭窄段、支架植入、药物球囊扩张等。 发生急性心肌梗死时，时间就是心肌，时间就是生命，缩短就诊时间就是主动改善预后。当遇到周围亲朋好友确诊该病时，要毫不犹豫地尽早积极治疗。 出现胸痛不适时，为了安全起见，不论程度如何，本人建议都到较大的医院做一下筛查。
蒋伟 2022-02-10阅读量1.0万
病请描述：作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 荨麻疹，俗称“风疹块”、“风包”，是一种主要表现为皮肤风团的过敏性疾病。在各种过敏因素触发下，组胺等化学介质释放引起局部炎症反应和毛细血管内液体渗漏，这种渗出液局部积聚可引起皮肤局部隆起，即出现风团。荨麻疹极为常见，大约有20%的人在其一生中患过荨麻疹。病因 荨麻疹的过敏原因很复杂，许多荨麻疹病例的确切原因不明。一般认为，荨麻疹的发生与免疫反应有关。 荨麻疹的诱因或触发因素很多，包括：药物，如各种抗生素（青霉素等）、非甾体类消炎药（阿司匹林、布洛芬等）和血管紧张素转换酶抑制剂（治疗高血压药卡托普利、西拉普利、依那普利等）。食物，如各种坚果、贝类海鲜、食物添加剂、禽蛋类、芒果、草莓、小麦制品等。病毒感染，如流感、普通感冒、EB病毒感染、乙肝等。细菌感染，如尿路感染、链球菌性咽喉炎等。肠道寄生虫感染，如蛔虫病。运动、热饮等导致的体表温度升高。动物皮屑，如猫狗、鸟类等宠物皮屑。环境中过敏原，如花粉、粉尘、蟑螂及其排泄物。日常生活用品，如乳胶、塑料制品、洗涤剂、消毒剂等化学制剂。植物，如荨麻、毒藤、漆树、毒葛、毒橡树等。昆虫叮咬，如尘螨叮咬、蜂类蜇伤。慢性疾病，如甲状腺炎、红斑狼疮等自身免疫性疾病。物理因素，如环境温度剧变（冷热刺激）、日晒和紫外线刺激、水过敏等。搔抓或摩擦刺激。 另外，有些因素可引起荨麻疹加重，包括：饮酒咖啡因精神因素，如情绪紧张和焦虑症状 荨麻疹好发于颜面和四肢，包括手臂、手部、指端、腿部、足部和趾部。主要表现为风团。风团大小变化大，可数毫米或数厘米，风团周围有红晕。可伴有剧烈瘙痒。皮肤风团多很浅表。但有时也可出现血管性水肿，累及皮肤深层。 荨麻疹的风团多在24小时内消失，但往往成批出现，此起彼伏。可局限在某一部位，也可同时累及多个部位。部分荨麻疹病例的风团可持续数天不退。慢性荨麻疹病人的症状常常反复发生，迁延数月或数年不愈。 少数严重的荨麻疹可伴有过敏性休克，主要表现为：恶心呕吐口腔粘膜、舌、唇、咽喉皮肤粘膜水肿，引起呼吸困难皮肤湿冷或大汗心跳快低血压头晕眼花或意识模糊失控的情绪烦躁 急性荨麻疹时，要考虑到过敏性休克的可能性。这种急性过敏反应属于急症，可致死，需要紧急抢救，如注射肾上腺素和糖皮质激素。诊断 荨麻疹的诊断，主要基于发病经过和症状表现。荨麻疹分为两大类：急性荨麻疹和慢性荨麻疹。急性荨麻疹最为常见，症状持续不超过6周。慢性荨麻疹则症状持续超过6周，人群患病率约为1/1000。急性荨麻疹 需要了解病史，也看看能否锁定过敏原因，可做过敏原检测。病史要点：发病多久和累及哪些部位是否有过昆虫叮咬生活或工作环境中是否有接触乳胶手套、消毒剂等化学制剂、接触宠物等是否服药或保健品既往主要病史家族中荨麻疹病史慢性荨麻疹 慢性荨麻疹的过敏可能源于身体内部，过敏原检测往往不能发现过敏原。往往需要做其它检测，包括:针对贫血的血液检查，包括血常规大便检查看是否有寄生虫血沉检查，血沉偏高往往提示免疫系统异常甲状腺功能检查，看看是否有甲亢或甲减肝功能检查和肝炎病毒相关检测治疗 急性荨麻疹和慢性荨麻疹的治疗有很大不同。 对于急性荨麻疹，常需口服无镇静作用的抗组胺药数周，以消除风团和缓解瘙痒。常用无镇静作用的抗组胺药包括氯雷他定、西替利嗪、非索非那定等。 对于慢性荨麻疹，需要综合处理。治疗选择包括：抗组胺药，联合使用有镇静作用的抗组胺药（羟嗪、酮替芬等）和无镇静作用的抗组胺药（西替利嗪、非索非那定等），用药时间常需数月。抗菌素，如多西环素、氨苯砜等，以减轻炎症和消肿。生物免疫制剂，如茁乐奥马珠单抗（Omalizumab, Xolair），特异性阻断免疫球蛋白E（IgE），可有效缓解慢性自发性荨麻疹。 家庭疗法 针对荨麻疹的诱因或加重因素而采取一定措施，包括：忌酒避免可疑过敏药物避免情绪紧张，包括药物控制和心理放松训练使用不含香料和染料的温和洗手液、润肤霜和洗衣液避免进食一些可诱发组胺释放的食物，如菠菜、鱼、酸奶、西红柿、腌制肉类、巧克力、草莓。 同时，也采取一些有助于缓解风团和瘙痒症状的一些措施，包括：穿宽松软质地衣服避免搔抓使用敏感皮肤用洗手液或沐浴露采用凉水淋浴、冷敷等方式缓解风团引起的不适温水泡澡避免已知诱发风团因素，居室温度变化大等结语 荨麻疹主要表现为风团伴有瘙痒不适，多不会引起严重后果，偶可发生过敏性休克而危及生命。荨麻疹病因复杂，包括外源性过敏因素和内源性过敏因素。许多病人往往难以锁定明确的过敏原因。 通过口服抗组胺药物和注意日常生活调理，急性荨麻疹多可以很快痊愈。慢性荨麻疹处理则比较棘手，常需要长时间治疗。有调查显示，35%的成人慢性荨麻疹可在一年内痊愈；而68%的儿童慢性荨麻疹，在5年内可以完全脱敏。必要时，可采用奥马珠单抗等生物免疫制剂治疗，疗效比较满意。
赖伟红 2021-12-01阅读量1.2万
病请描述： 不明原因发热太多了，该类问题很难回答，因为原因太多、复杂，所以，不明原因发热的咨询每天都有一大篮子没有医生回答，我总觉着咨询者很无助、很无奈、所以，今天我给大家从专业角度简单介绍以下，仅供参考了解。 一、概述 长期不明原因发热是指发热持续两周以上，体温在38℃以上的中、高热者，且于患者入院一周内经病情观察、多次检查未能明确诊断的发热（fever of known origin，FUO）。热型以弛张热及不规则热等为多见，其他包括稽留热、间歇热、波状热等，因疾病不同而异。 二、发生机制 正常人体温受大脑皮层及丘脑下部体温调节中枢的控制。通过神经、体液因素调节产热和散热过程，使体温保持相对恒定。当内源性致热原作用于体温调节中枢时，产热和散热点水平提高，但其外周温度调节机制，包括皮肤血管收缩或扩张、催汗、肌肉紧张度等，仍保持正常而出现的发热称为内源性发热。当外源性致热原，包括细菌及其内毒素、病毒、真菌等微生物，肿瘤，坏死物质，免疫反应等活化单核巨噬细胞系统，产生IL-1、TNF等致热原作用于丘脑下部体温调节中枢神经细胞，释放出花生四烯酸，促使前列腺素合成，导致外源性发热。 三、常见病因 不明原因长期发热性疾病的临床分类方法有多种，依病因类别大致分为感染性和非感染性两大类。 1. 感染性发热 各种病原微生物所引起的急、慢性全身和局灶性感染均可出现发热，而细菌、真菌感染是长期发热中最多见的原因之一，而结核菌感染肺内外脏器是感染性长期发热的常见病因。其他如螺旋体、蠕虫、原虫等感染，感染部位及程度不一，发热特点各异。 2. 非感染性发热 包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、无菌性组织坏死、内分泌系统疾病、中枢神经系统疾病、物理因素和植物神经功能紊乱等均可引起长期发热。 四、伴随症状 1. 长期发热伴寒战：见于败血症、感染性胆管炎、溶血性疾病、疟疾等。 2. 长期发热伴关节痛：多见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、血管炎等结缔组织疾病。 3. 长期发热伴皮疹：可见于伤寒、莱姆病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、成人Still病、血清病等。 4. 长期发热伴头痛、昏迷或惊厥：见于中枢神经系统感染，包括乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎以及狼疮脑、脑白塞病等。 5. 长期发热伴咳嗽、胸痛或气急：多见于支气管炎、肺炎、肺结核等肺部感染性疾病，但也要考虑狼疮肺，系统性血管炎等风湿性疾病。 6. 长期发热伴肝脾、淋巴结肿大：可见于血液病（白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等）、传染病（感染性单核细胞增多症、布氏杆菌病等）、恶性肿瘤及风湿性疾病（SLE、成人Still病等）。 7. 长期发热伴出血现象：见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病等。 8. 长期发热伴肌痛或肌无力：考虑多发性肌炎、混合性结缔组织病、风湿性多肌痛、甲亢性肌病等。 五、鉴别要点 （一）感染相关性发热 感染中主要为结核病、风湿热、败血症、感染性心内膜炎等，其特点为发热可伴有寒战、畏寒，白细胞计数及中性粒细胞增高，病原及血清学检查可获阳性结果，抗生素治疗有效。 1．伤寒 发病缓，发热呈梯形上升，4-6天后高热稽留，伴有表情淡漠、相对缓脉、腹胀、腹泻等症状。部分患者在第7-10天于胸腹部及背部皮肤可见玫瑰疹，肝脾可轻度肿大。血白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，血及骨髓等培养阳性，第三周可采集粪、尿培养。血清肥达氏反应“O”1：80以上、“H”1：160以上有诊断意义，病程中滴度递增者可确诊。 2．结核病 起病隐袭，缓慢进展，多有午后低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血、胸痛、体重下降及月经失调等，主要症状之一可为长期发热，热型为驰张热型或不规则型，体温可高达成39ºC以上，但也可为微热。而在血行播散型肺结核的患者多有高热、寒战等症状。X线对早期诊断，确定病灶部位、性质、范围和决定治疗方案等有重要意义。结核菌素试验阳性是结核感染的表现，但诊断意义是相对的。痰中查到结核菌是诊断肺结核最可靠的方法，常用直接涂片抗酸染色法，24小时浓缩痰集菌、荧光显微镜检查和纤维支气管镜刷检、灌洗可提高检出率，病变处活检对支气管内膜结核有确诊价值。PCR-TB-DNA检测是诊断新途径。 3．败血症 败血症是由致病菌或条件致病菌侵入血液并繁殖引起的全身症状，严重者发生感染性休克及迁徙性病灶，甚至多脏器功能受累或衰竭，病死率较高。临床表现可有寒战、高热，多呈驰张热，关节酸痛，皮疹，肝脾肿大等。外周血白细胞计数明显增多及核左移。血培养及骨髓培养为确诊依据。 （二）肿瘤相关性发热 肿瘤患者发热多见于实体瘤和血液系统肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等，其发热特点为通常不伴寒战，常伴进行性消瘦、贫血，抗菌治疗无效。 1．恶性淋巴瘤 以进行性无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾也常肿大，晚期有恶液质、发热及贫血。30%-50%以原因不明的持续发热或周期性发热为主要起病症状，发热后有体重减轻、盗汗、贫血及皮肤瘙痒等。随病情进展可有肝、脾、骨髓等淋巴结以外组织受累并产生相应症状。实验室检查可有中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸性粒细胞增多，血沉增快及粒细胞碱性磷酸酶增高。骨髓穿刺可发现典型Reed-Sternberg细胞或单个核的类似细胞。淋巴结活检可确诊本病。 2．急性白血病 发病急，疲倦、乏力、发热、贫血、出血及骨痛等。症状亦可能较轻，但进行性加重。常有胸骨压痛，淋巴结、肝、脾肿大。可有皮肤、睾丸或其它部位白血病细胞浸润体征。发热为最常见症状之一，可能为感染引起，初起可仅有低热，如感染不能控制，可出现高热，也可表现为长期发热。根据外周血片和骨髓检查可区分不同类型白血病。 3. 恶性组织细胞增生症 多数起病急骤，高热常为最早出现的症状。热型可为不规则热、弛张热、稽留热及间歇热等。临床表现主要有发热、衰竭、消瘦、贫血、肝脾肿大与出血倾向，少数出现黄疸、淋巴结肿大甚至意识障碍。实验室检查外周血大多呈全血细胞减少，偶可见到异常组织细胞。骨髓像检查是诊断本病的重要依据，可出现数量不等的异常组织细胞，由于骨髓受累非弥漫性，必要时可多部位穿刺检查。 （三）结缔组织病相关性发热 以系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、多发性肌炎、韦格纳肉芽肿、成人斯蒂尔病等多见，
管剑龙 2021-11-01阅读量2.2万
病请描述：溃疡性结肠炎（简称溃结）是一种慢性病因不明的直结肠粘膜及粘膜下炎症性疾病。可在任何年龄发病，最常发生于青壮年期，多见于为20岁~49岁人群，治疗后可以缓解，但治愈较难，往往反复发作，具有一定的癌变率。由于病因不明、终身病程、缺少特效治疗药物的特点，给病人及家庭带来了较大的痛苦。 出现下列症状应该怀疑溃疡性结肠炎可能 腹泻伴黏液脓血便是溃疡性结肠炎的主要症状，排便10次／日以上，但轻者排便2~3次/日，很少便血。若累及直肠且情况较重时，可有里急后重的表现。腹痛部位多为下腹或左下腹的阵痛，常表现为疼痛时有便意，便后疼痛缓解。其他消化道症状可有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等。病情较重者可伴有全身症状如发热、营养不良、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症等。肠外表现在我国相对较少，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜炎、骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。 如这些持续或反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重和不同程度的全身症状，都需要考虑溃疡性结肠炎的可能，进行进一步的检查。 应该做哪些检查加以确诊？ 尽管溃疡性结肠炎的诊断是排除性的，缺乏绝对的标准，但其也有自身的疾病特症，诊断相对不难。临床医生一般结合临床表现、内镜和实验室检查，排除感染性和其它非感染性的肠炎之后即可诊断。 实验室检查：其目的主要是排除其他疾病，评估炎症活动性及疾病的严重程度。这些项目包括粪常规、粪培养、粪便找寄生虫卵、血常规、电解质、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能等。有时还需检查排除肠结核，淋巴瘤，病毒性肠炎等。 结肠镜：既是溃疡性结肠炎的诊断手段，也是病情评估必不可少的检查。对没有禁忌症的病人应予以结肠镜检查并活检。典型的结肠镜下溃疡性结肠炎病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，病变明显处可见多发的糜烂或溃疡——黏液血便中的血，就是从病变的肠道出血而来。病变可局限于直肠（直肠型），局限于结肠脾曲以下（左半结肠型），也可扩展至结肠脾曲以上（广泛结肠型）及整个结肠。但病变严重并疑将穿孔、中毒性结肠扩张、腹膜炎或伴有其他急腹症时，应列为结肠镜检查的禁忌证，可用腹部平片及CT暂时代替，待病程稳定后再行肠镜检查。 黏膜活检组织学检查：又称病理检查，从病变肠道取活体组织切片染色到显微镜下观察。组织学检查不仅有助于确认疾病，还有助于区分活动期和缓解期。显微镜可以发现肉眼不可见的炎症浸润。溃疡性结肠炎的显微镜下改变局限在黏膜层和粘膜下层，有隐窝脓肿形成。由于溃疡性结肠炎存在一定的癌变的风险，组织学检查也有利于早期发现隐窝上皮异性增生和癌变。 表现典型的溃疡性结肠炎很容易诊断，对于临床和内镜表现不典型的患者应请临床经验丰富的医师加以诊断。
张顺财 2021-06-12阅读量1.4万
病请描述：一、中、西医分述慢性胆囊炎的病因病机慢性胆囊炎系胆囊的慢性炎症，是消化系统常见病、多发病，发病率在10％左右，大多为慢性结石性胆囊炎，少数为慢性非结石性胆囊炎，发病人群中女性居多，男女比率约为1：1.9，发病年龄集中于30-55岁之间。祖国医学无慢性胆囊炎病名，但在两千多年前《皇帝内径》中的别篇《灵柩·胀论》早有相关记载，不仅明确了病位在胆，还陈述了其症状为胀，即胆囊胀大之意。其发病率占总体2％-10％，下列为常见病因：①感染：由来自于肠道或胆道的细菌逆行上至胆囊，包括以大肠杆菌为主的、链球菌、产气杆菌、绿脓杆菌等等；②运动功能障碍：包括胆囊收缩功能障碍或oddi括约肌痉挛为主的功能性减退；③代谢因素：与人体脂质代谢障碍密切相关，且肝细胞产生的病理性胆汁是结石形成的重要因素；④过敏因素：可引起非结石性慢性胆囊炎，临床发现在注入血清等后患者会出现胆绞痛的症状，胆囊壁炎性浸润性改变；⑤血管因素：走行经过胆囊内的血管发生病变，引起胆囊内供血不足，长期导致胆囊粘膜缺血、缺氧引起慢性炎症性病变；⑥心理因素：慢性胆囊炎患者性格趋向热情外向，同时心理特定具有易怒、急躁、敏感、忍耐度降低、恐惧、抑郁等性格特点，会引起神经内分泌免疫系统紊乱，导致肝胆功能紊乱，诱发本病。中医认为，足少阳经属胆络肝，两者互为表里，生理上相互滋生，同司疏泄，病理上相互影响，瘀堵不通，病因病机不外乎：①饮食所伤：嗜食肥甘厚腻、酒肉之品，食积不化，损伤脾胃，使脾胃功能减退，长期饮食、消化功能下降，气血虚弱，致肝胆之功失衡，或气机壅滞，致脾胃升降失司，内生湿热，或暴饮暴食，或食不果腹，饮食失常，脾胃功能受损，土虚木乘，影响肝胆疏泄之功，而成胆胀；②七情内伤：《金匮要略》中有所阐述，怒为肝志，过怒则伤肝，使肝胆疏泄失常，故有口苦，善太息之症；思为脾志，忧思伤脾，气机壅滞，运化不及，气机升降失司，故有食少、纳呆，反酸、呃逆之表现，其次为喜、悲、恐、惊皆伤心耗气，使气机失调，肝气郁而不畅，诱发本病；③气郁曰久：气为血之帅，可行血，亦可生血，气郁则血流不畅，生血乏源，瘀血阻痹胁络，故胁下胀痛；④久病或劳欲过度：久病伤气，劳则耗气伤血，所谓“正气存内，邪不可干”，机体正气不足，易受邪而发病，再者肝藏血，体阴而用阳，血虚则肝经失养，故胁肋隐痛，胆腑功能下降，故诱发本病；⑤寒邪外感；外寒侵袭经脉，寒则收引，经脉因感受寒邪而收缩，收缩则经脉像缝一样屈曲着，所以身体远端的孙络、浮络，因体内经脉收缩牵引而骤然产生疼痛，寒甚则加重；《病源论》中亦曾有所阐述，肝、胆、肾此三经脉的正经循行经过胸胁，邪气沿经脉循行至胸胁，伤其经脉，邪气与正气相争，故引胸胁疼痛。刘荣民根据临床观察，将慢性胆囊炎根据疾病发展分为缓解期与发作期，缓解期的病因病机主要有三个方面：①情志不畅，气机失调，肝胆失疏；②饮食不节，胃土虚弱，胆木乘湿土；③肝胆气滞，疏泄失常，气滞血瘀；急性发作期病因病机主要有两个方面：①过食肥甘、厚腻，脾胃运化不及，内生湿热，湿热熏蒸肝胆，气机不畅；②病情进展，邪热伤津，大肠津亏，燥屎内结，腑气不通，见阳明腑实证。姜树民教授等认为可划分为两大方面，肝郁气滞与肝胆湿热。肝郁气滞每因情志抑郁，焦虑或暴怒，皆能使气机阻滞，肝脏功能异常，气血失和，气阻络痹而致胁痛。肝胆湿热常因饮食内伤，或湿热浸渍，脾失健运，内生湿热，阻遏中焦，肝胆失其疏泄，导致本病。本文选自安娜，慢性胆囊炎研究进展。
赵刚 2021-03-07阅读量9817