病请描述：小儿发热时C反应蛋白的增高常常提示细菌感染，其指标的高低和炎症的程度有一定的相关性，临床上常常作为医生判断感染轻重和选用抗生素的指标之一。当小儿发热时出现C反应蛋白增高，一是要积极寻找感染源，初步判定是来自于呼吸道还是消化道的感染。二是要结合小儿临床的其它症状，如精神状态等评估感染的轻重，必要时可能需要做进一步的检查来协助诊断。三是根据医生对小儿感染的初步判断选用抗生素，轻则口服用药，重则静脉抗感染治疗。四是在疾病的过程中，除了抗感染的对因治疗和退热等对症处理外，观察小儿体温变化，随访C反应蛋白指标也是非常重要的。
宋善路 2020-05-13阅读量7907
病请描述：宝宝发热抽搐肯定是不正常而且必须要引起临床高度重视的。宝宝发热抽搐首先要除外中枢神经系统感染的疾病，例如脑膜炎、脑炎等，在夏天我们要想到乙型脑炎的可能，在冬天则需要警惕流行性脑炎的发生。目前临床上6个月至3岁的小孩常常在高热后出现抽搐，但多数患儿经过临床治疗和观察，宝宝体温下降后神志清楚，没有出现新的神经症状和体征，脑电图也没有异常改变，我们称之为高热惊厥，临床这种现象是宝宝在这一特殊的年龄段因为神经系统尚未发育成熟，高热时诱发惊厥所致。虽然随着宝宝年龄的增长，神经系统发育的成熟，小孩高热惊厥多半都会缓解或消失，但部分小孩依然有存在癫痫的可能，医生建议高热惊厥的宝宝在临床上还是需要密切观察，尤其是需要在神经专科门诊定期随访。
宋善路 2020-05-13阅读量8024
病请描述：小儿高热不退，通常和炎症没有得到有效控制有关，而炎症的控制需要多方面的配合，包括小儿本身抵抗力的恢复，有效的抗感染治疗以及还和小儿感染的部位、程度等因素有关，因此，临床小儿感染性发热的控制通常需要一个过程。但如果你的小孩经过几天抗感染治疗后，临床高热持依然持续不退，这种情况就有必要去医院做进一步的诊治，医生通常会根据小孩现有的症状和体征做一下初步的评估，并根据病情需要做一些相关的检查来协助诊断，例如可能会摄片来了解有无肺炎的存在，或许会考虑肺炎支原体感染而更换抗生素。总之，小儿高热不退总是事出有因，需要来医院做进一步检查的。
宋善路 2020-05-13阅读量8406
病请描述：小儿发热临床没有咳嗽和流涕，首先应该去医院看看，请医生寻找一下发热的原因，有时候炎症或许就在咽部和口腔，如扁桃体炎、疱疹性咽峡炎等，有时候查小便发现了尿路感染。一旦明确诊断后主要是对因治疗，例如疱疹性咽峡炎可以给予抗病毒药物，而尿路感染则应该选用抗生素。其次对于小儿发热就是对症处理，如果发热超过38.5度的可以选用美林或泰诺林降温缓解症状，体温不高时则可以采取物理降温，如多喝水、衣服适当少穿，家里保持空气流通等，小儿发热通常有一个过程，而小孩抵抗力薄弱，病情可能还会有新的变化，我们提醒家长应注意观察，有新的情况还应及时和医院保持联系。
宋善路 2020-05-13阅读量8470
病请描述： 淋巴结分布全身，是人体重要的免疫器官，按其位置可分为浅表淋巴结和深部淋巴结。正常淋巴结形似蚕豆，质地柔软，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，多位于人体浅表部位，颈部、腋窝、腹股沟等处最多，并集结成群，超声检查时也容易探及。淋巴结个头小、作用大： 淋巴结和淋巴组织隶属于人体的免疫系统。主要有三大功能：生成淋巴细胞、过滤淋巴液、发挥免疫应答。当细菌、异物或肿瘤细胞通过淋巴结时，淋巴细胞就会增殖活化，同疾病战斗。因此，我们可以把淋巴结形象地比喻为人体的站岗放哨以及英勇作战的卫兵。它们可以是发挥免疫监视作用“哨兵”，奋不顾身地去铲除胆敢入侵的外来之敌和发生恶变的内在隐患；可以是发挥免疫防御作用的“工程兵”，构建起坚固的屏障，防御外来的细菌、病毒等；还可以发挥免疫稳定作用，作为“巡逻兵”及时识别和清除体内衰老死亡的细胞。一旦启动了战斗，淋巴结就会发生形态结构及血流灌注等方面的变化，从而出现相应临床表现，比如发热、浅表肿块、局部疼痛等。 超声检查到淋巴结请不必惊慌，正常淋巴结在超声报告上可以根据临床需要做出提示，或者也可以写未见异常淋巴结，无需纠结超声医生的表述方法，对正常提示的淋巴结也不要焦虑，保持正常规律饮食作息即可。 而对于异常淋巴结，需要重点关注以下三点：（1）看大小：正常淋巴结呈细长或椭圆形，超声测量长短径纵横比越大，恶性可能性相对较小。（2）看结构：炎症、反应性增生等病变可能引起淋巴结增大变圆，超声测量长短径纵横比变小，但其内部淋巴结结构一般是正常的，髓质、皮质、淋巴结门分界都比较清楚，而肿瘤性、结核性等病变，往往内部淋巴门结构破坏，分界不清，甚至出现液化坏死表现。（3）看血流：炎症等良性病变导致的淋巴结增大，血流往往是中心型、树枝状，分布较规则；而肿瘤性病变则往往是混合血流或者周围型血流，网状分布较杂乱。 注意⚠️超声发现异常淋巴结后，还需要结合病史、临床表现、完善其他相关检查后明确病因，再进行临床干预。治疗期间，需要进行超声检查动态随访淋巴结有无变化。
童仙君 2020-05-09阅读量1.1万
病请描述：符合什么特点的【手麻】，需要首先考虑颈椎病 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 手麻是颈椎病（无论是脊髓型颈椎病，还是神经根型颈椎病）最常见的临床症状之一；笔者对接受手术治疗的300余例颈椎病患者进行分析发现，77.6%的患者存在不同程度的手麻症状。但手麻并不等于一定是颈椎病，据不完全统计引起手麻症状的疾病多达数十种。所以，需要适当了解颈椎病引起手麻症状的临床特点，以便准确地选择就医科室。 一、神经根型颈椎病的手麻症状特点 神经根型颈椎病的手麻症状：①多为单侧，典型表现为自颈部或上臂，自上而下的条带性区域麻木；②手部麻木范围多局限于1-2指（不同的颈椎受累节段决定了具体麻木的手指）；③麻木症状一般以白天为重，夜间睡眠时无明显加重表现；④且常伴有手臂放射样疼痛不适（患侧上肢上举、抱头或颈部特定姿势，有时可使症状明显缓解）；⑤部分患者颈部后仰或特定动作时会导致手麻或上肢疼痛症状明显加重，这些特点提示神经根型颈椎病的可能性较大，建议首先至脊柱外科专科或骨科就诊行颈椎磁共振检查评估，必要时进一步行肌电图检查，以进行定位诊断或鉴别诊断。 二、脊髓型颈椎病的手麻症状特点 脊髓型颈椎病的手麻症状：①常累及双手，可呈双侧对称，或一侧症状较严重；②累及手指数量较多（典型患者双手十指均存在明显麻木表现）；③麻木症状多持续性存在，一般白天较重，夜间睡眠时无明显加重表现；④可伴有下肢麻木/乏力、行走不稳、脚踩棉花感、胸腹带紧绷感或束带感。建议首先至脊柱外科专科或骨科就诊行颈椎磁共振检查评估，进一步结合针对性体格检查一般可做出临床诊断。 三、其他常见引起手麻的疾病及症状特点 1. 上肢周围神经卡压性疾病（肘管综合征、腕管综合征等） 一侧或双侧特定几个手指或区域（如桡侧3-4个手指，或外侧环小指为主）的麻木不适，而且夜间或晨起时比较严重（可能存在夜间麻醒），提示周围神经卡压性疾病（腕管综合征、肘管综合征等）可能性较大；或者存在明确的手臂外伤，一般建议首先至手外科就诊，或至骨科就诊行肌电图检查。 2. 糖尿病周围神经病变 对于糖尿病病史时间较长或平素血糖控制不良的糖尿病患者，常发生糖尿病周围神经病变从而导致四肢远端麻木，其主要症状特点为：多为双侧对称性出现，典型的累及范围呈手套、袜子样分布，有时会伴有蚁走、虫爬、发热、触电样等感觉异常。一般建议首先至神经内科或内分泌科进行就诊评估。 3. 其他可导致手麻症状的神经自身病变性疾病或全身性疾病/因素，具体包括：周围神经炎、脊髓空洞症、中风后遗症、多发性硬化、感觉神经元病、格林巴利综合征等神经自身病变性疾病。酗酒、B12缺乏、糖尿病、甲状腺功能低下、梅毒、HIV/AIDS、淀粉样变、莱姆病、副肿瘤综合征、化疗药物、干燥综合征等，该类疾病一般为病程迁延，或严重到一定程度，导致支配上肢的神经结构发生病变，从而出现手麻症状。如果怀疑上述疾患，一般建议首先神经内科进行就诊评估。
王洪立 2020-05-07阅读量9576
病请描述： 中青年急性腰痛的自我评估与应对措施 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 中青年个体（20-55岁）非明显外伤后出现的急性腰痛，大多数为肌肉韧带等软组织问题，这种情况一般不需要进行影像学检查；且经适当休息等自我对症处理后，大多数可得到有效缓解/痊愈。故中青年急性腰痛早期（3周以内）完成下述自我评估后，大多数不用急于到医院就诊，可尝试进行以下自我对症处理。 一、急性腰痛早期（3周以内）自我评估“三部曲” 1. 自我评估（1）：是否存在腰痛“红色警戒指标”（Red flags） 是否存在以下特殊病史或表现（如存在任何一条，需尽早至医院就诊）：年龄小于20岁或大于55岁、恶性肿瘤病史、 长时间服用激素、骨质疏松、服用免疫抑制等特殊药物、慢性贫血、伴有神经损伤表现（下肢疼痛、麻木、行走无力、大小便障碍等表现、伴有难以解释的发热/体重下降/躯干倾斜等姿势异常等。 2. 自我评估（2）：是否存在明显外伤史？及严重程度 有没有明确的外伤史？如果有，是严重外伤（交通事故、高处坠落等）与轻度外伤（运动中轻度碰撞、姿势不当的扭伤、弯腰状态搬抬重物等） 3. 自我评估（3）：腰痛症状的性质及严重程度 （1）轻度疼痛：如仅在站立、弯腰等特定姿势或动作时出现腰部酸痛不适 （2）中度疼痛：持续性腰部酸痛、但卧床休息后可明显缓解、不服用止痛药物的情况下不影响睡眠 （3）重度疼痛：如疼痛剧烈、严重影响日常活动，或夜间疼痛加重、影响正常睡眠 二、急性腰痛早期（3周以内）自我对症处理 通过以上评估，如明确排除腰痛“红色警戒指标”（Red flags）、严重外伤后腰痛、重度疼痛/夜间显著疼痛等情况，可尝试以下自行对症处理。 1. 急性腰痛症状出现早期（1-3天），如疼痛明显建议卧床制动休息，此阶段不要进行热敷、理疗、推拿，并慎重使用外用膏药（有些膏药贴敷后也会明显增加局部皮肤温度导致疼痛症状加重）。 2. 对于肌肉扭伤等导致的急性腰痛，不建议长时间进行卧床制动，鼓励2~3天后腰围保护下逐渐进行下地活动，此阶段可适当进行热敷等物理治疗。 3. 如感疼痛明显，可自行服用双氯芬酸钠、依托考昔等非甾体类消炎止痛药和肌松药（乙哌立松）等药物进行对症处理，一般3-5天后疼痛可以获得有效缓解。 4. 经以上自我处理，大多数中青年个体的急性腰痛可得到良好转归；如2~3周后腰痛症状仍未获得明显缓解，建议至医院寻求专业诊治，建议就诊科室：脊柱外科或骨科门诊。
王洪立 2020-05-07阅读量8572
病请描述：阴囊软组织松弛，睾丸活动度较大，但阴囊内容物组织脆嫩，抗损伤能力较差。因此，阴囊及其内容物的损伤临床上并不少见，一般多发生于青壮年，病人往往同时出现睾丸、鞘膜、精索及阴囊壁的损伤，常见的致伤原因多为直接暴力。 1.病因 （1）创伤：枪弹造成的损伤常有多处合并伤，在受到弹片伤时，睾丸会有部分、大部分或全部缺损。因为睾丸活动度大，直接穿刺伤伤及睾丸可能性小。 （2）挫伤：由于踢打、坠落或骑跨引起。 2.临床表现 （1）局部剧痛，痛感可放射至下腹部、腰部或上腹部，甚至可发生痛性休克。疼痛时还可伴有恶心、呕吐症状。 （2）检查可见阴囊肿胀、皮肤青紫淤血，患侧睾丸肿大质硬，有明显触痛。常伴有阴囊血肿、鞘膜积液或鞘膜积血等。后期睾丸缺血萎缩时，睾丸小而软。 （3）睾丸破裂时，睾丸界限触不清；睾丸脱位时，阴囊空虚，常在下腹部、会阴部扪及睾丸状肿物；睾丸扭转时，睾丸升高呈横位或附睾位于睾丸前方，精索变粗，上抬阴囊和睾丸时，疼痛不减轻或反而加重。 3.检查 B超及多普勒检查对判断睾丸破裂及睾丸血供减少有一定价值。睾丸破裂时，可出现睾丸低回声区；睾丸扭转时，可出现伤侧睾丸血流灌注减少。若不能明确诊断，可进行手术探查。 4.诊断 阴囊致伤后，由于阴囊肿胀、疼痛及淤斑等临床表现，诊断并不困难，重要的是确定睾丸有无损伤。如被贻误，常常招致血肿形成，继而发生感染或压迫睾丸、缺血，最终致睾丸萎缩，影响患者的性功能和生育能力。 5.鉴别诊断 （1）急性附睾炎、睾丸炎 亦有睾丸疼痛及阴囊肿胀等症状，检查睾丸及附睾，肿大、质硬、触痛明显。但本病多见于成年，发病较缓，阴囊虽有肿胀，却无皮肤青紫淤血等改变。常有尿道内使用器械和留置导尿的既往史，且伴有发冷、发热等全身症状。血常规检查示中性粒细胞数明显增高。 （2）嵌顿性斜疝 腹股沟斜疝嵌顿时，可有阴囊部剧烈疼痛症状，且触痛明显。但本病一般有可复性阴囊或腹股沟部肿物的病史，且有腹部胀痛、恶心、呕吐、无肛门排气排便等症状。检查腹部，肠鸣音亢进，有气过水声，可扪及阴囊内椭圆形肿物，睾丸正常、无触痛，移动时疼痛症状无改变。 （3）睾丸肿瘤 睾丸进行性肿大、质硬，但无外伤史。肿块有沉重感且无弹性，无明显触痛。AFP甲胎蛋白、HCG人绒毛膜促性腺激素等肿瘤标记物检查，有时可呈现阳性。腹膜后淋巴结CT检查或淋巴造影检查，有时可发现癌肿浸润的肿大淋巴结。必要时行手术探查和活体组织学检查，可发现肿瘤细胞。 6.治疗 （1）清创缝合术 对开放性睾丸损伤应彻底清创，清除异物，剪除失活的睾丸组织，止血后缝合睾丸白膜。合并精索动脉损伤者，若睾丸损伤不重可保留，可用显微外科技术修复。对睾丸肿胀严重者，应切开白膜减张后缝合，以免压力过高压迫睾丸组织致睾丸萎缩。还应于阴囊内置橡皮引流，防止发生阴囊血肿和感染。 （2）睾丸切除术 睾丸切除的惟一适应证是睾丸血供完全停止。对睾丸损伤严重、睾丸组织完全损坏、必须行睾丸切除的病例，应争取保留一部分睾丸白膜，因为紧贴白膜的内面，有许多分泌雄激素的细胞。对睾丸扭转，如睾丸已经坏死，则行睾丸切除术。 （3）非手术治疗 睾丸损伤合并休克者，应积极抗休克治疗，同时镇痛、止血及抗感染治疗。对病情平稳者应卧床休息，抬高阴囊，局部冷敷，以减轻疼痛，促进损伤愈合。对早期睾丸脱位可以试行手法复位，若水肿明显，手法复位难以成功，应尽早施行开放手术复位并固定。对于睾丸扭转，应在数小时内行手术复位，并将睾丸固定于阴囊底部，可以避免睾丸萎缩或坏死，防止再次发生扭转。
吴玉伟 2020-04-25阅读量1.0万
病请描述：输尿管为一细长而有肌肉黏膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，周围的保护良好并有相当的活动范围。因此，由外界暴力（除贯通伤外）所致成的输尿管损伤殊为少见；但在输尿管内进行检查操作和广泛性盆腔手术时常引起输尿管损伤。输尿管受外界暴力损伤时，其症状几乎全被伴发的其他内脏损伤所隐蔽，故多在手术探查时才被发现。 1.病因 （1）手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或黏连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤，术后发生漏尿或无尿才察觉。 （2）腔内器械损伤：经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活捡，输尿管肾镜检查，取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、黏连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。 （3）放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿漏或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。 （4）外伤外界暴力引起输尿管损伤，多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。 2.临床表现 （1）血尿：常见于器械损伤输尿管黏膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有溢尿出现。故损伤后至尿有无或轻重，并不与输尿管损伤程度一致。 （2）尿外渗：可以发生于损伤一开始，也可于4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒战、高热。 （3）尿漏：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿漏，经久不愈。 （4）梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。 （5）其他：结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛，体检时可扪及肿大肾脏。如无继发感染，结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽视，但患者常因之损失了一个肾脏。孤立肾或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆腔或腹部手术后12小时仍无尿者，均应警惕输尿管损伤之可能。 3.检查 外部暴力引起的输尿管损伤90%表现为镜下血尿，其他原因引起的输尿管损伤行尿液检查及其他检查对诊断的帮助很小，除非双侧输尿管梗阻，否则，血肌酐水平是正常的。 （1）静脉尿路造影：95%以上的输尿管损伤都能通过静脉尿路造影确诊，50%可定位输尿管损伤部位的水平，可表现为输尿管完全梗阻；输尿管扭曲或成角；输尿管断裂、穿孔，而表现为造影剂外渗，病变上方肾盂输尿管扩张。 （2）逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影：当静脉肾盂造影不能明确诊断或有疑问时，应配合逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影以明确诊断。 （3）超声检查：可发现积水和尿外渗，是术后早期排除输尿管损伤的较好检查手段。 （4）CT检查：由于损伤部位和性质的不同，CT表现不同，盆腔手术造成的输尿管破裂往往有造影剂外漏，CT扫描到高密度的腹水。 （5）靛胭脂静脉注射试验 手术中怀疑输尿管有损伤时，由静脉注射靛胭脂，蓝色尿液就会从输尿管裂口流出。术中或术后作膀胱镜检查，并做靛胭脂静脉注射时，如伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输尿管插管至损伤部位受阻，多表示输尿管梗阻。 （6）美蓝试验：通过导尿管注入美蓝溶液，可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，若膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘。 （7）排泄性尿路造影和电脑断层扫描均可显示输尿管损伤处的尿外渗，尿漏或梗阻，逆行肾盂造影可显示梗阻或造影剂外渗。 （8）放射性核素肾显像 可显示结扎侧上尿路梗阻。 4.诊断 腹部手术尤其是后腹膜和盆腔手术时，应时时警惕有输尿管损伤之可能。手术时缝扎、切断管状组织时当应考虑有输尿管可能。手术时发现创口内不断有血水样液体积聚时由静脉注射靛胭脂，观察创口内有无蓝色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。外伤或术后常因尿外渗、无尿等情况时才考虑到此诊断。但需与肾、膀胱损伤相鉴别。肾图常可显示结扎侧上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行输尿管造影常可以明确诊断。 5.治疗 输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管黏膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。上段输尿管损伤可经腰切口探查，中下段输尿管损伤可经伤侧下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查时应注意中、下段输尿管常与腹膜一起被推向前方，使寻找发生困难。 （1）输尿管外伤：如伴有其他脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救患者生命。外渗尿液可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。 （2）逆行插管引起的输尿管损伤：一般不太严重，可以保守治疗。但如发生尿外渗、感染或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力，如套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发生困难。 （3）手术时发生输尿管损伤 应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功，无生机的损伤输尿管应彻底切除。但吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可吸收缝线间断缝合。下段输尿管近膀胱处损伤可用黏膜下隧道法或乳头法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术后患者常无再次手术的条件而漏尿又常发生在术后10天左右，此时创面水肿，充血脆弱，修复的失败机会较大。故无手术修复条件者可先作肾造瘘，以后再二期修复。为预防手术中误伤输尿管，可于术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。以肠道替代输尿管的手术方法并发症较多，应慎用。
吴玉伟 2020-04-23阅读量1.1万
病请描述：膀胱输尿管反流（VUR）是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。反流性肾病（RN）是由于VUR和肾内反流（IRR）伴反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕、萎缩、肾功能异常的综合征，如不及时治疗和纠正可发展到慢性肾衰竭。VUR不仅发生在小儿，而且在反复UTI（尿路感染）基础上持续到成年，导致肾功能损害。大量资料表明RN是终末期肾衰竭的重要原因之一。 1.病因 导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分以下两类： （1）原发性反流 最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力、Waldeyer鞘先天异常等。半数患者为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。 （2）继发性反流 导致瓦耶（Waldeyer）鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%～50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形，而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合，而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失。尿路畸形合并反流者约占40%～70%。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜膨出等，约有19%病例发生VUR。 2.临床表现 因反流程度轻可无任何症状，当反流严重或有感染时可出现以下症状。 （1）尿路感染：尿频、尿急、尿痛和发热，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎。 （2）高血压：是后期常见的并发症，也是儿童恶性高血压的最常见病因。 （3）蛋白尿：提示已发展到肾内反流。 （4）发育障碍：本病常伴有发育障碍，如有慢性尿感史伴发育障碍者，应想到本病。 （5）肾功能不全：由于肾内反流导致肾瘢痕形成，最后发展为肾功能不全。伴有膀胱输尿管反流的慢性尿路感染患者，15%～30%可发展为肾功能不全。 3.辅助检查 （1）实验室检查 UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。 （2）超声检查 通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张，蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管，注入气体（如CO2），若气体进入输尿管则VUR可诊断。彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置，但B超对上极瘢痕探测具有局限性，对VUR不能做分级。 （3）X线检查 1）排尿性膀胱尿路造影（MCU） 此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。国际反流委员会提出的五级分类法： Ⅰ级：尿反流只限于输尿管。 Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常。 Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无（或）轻度变钝。 Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹。 Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。 2）静脉肾盂造影（IVP） 可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片更能显示瘢痕。 3）放射性核素检查 放射性核素膀胱显像 分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。 二巯基丁二醇闪烁（DMSA）扫描技术 对诊断儿童RN是惟一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级： Ⅰ级：一处或两处瘢痕。 Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常。 Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类似阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕。 Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的10%）。 4.诊断 由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查。下列情况应考虑反流存在可能性： （1）反复复发和迁延的UTI。 （2）长期尿频、尿淋漓或遗尿。 （3）年龄较小＜2岁。 （4）中段尿培养持续阳性。 （5）UTI伴尿路畸形。 （6）家族一级亲属有VUR、RN患者。 （7）胎儿或婴儿期肾盂积水。 5.治疗 主要是制止尿液反流和控制感染，防止肾功能进一步损害。 （1）内科治疗 按VUR的不同分级采用治疗措施。 1）Ⅰ、Ⅱ度 治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo（复方磺胺甲噁唑分散片），睡前顿服，连服一年以上。预防感染有效，每3月须做尿培养一次，每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度，每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3～6个月做尿培养一次，因为反流有时可为间歇。此外，应鼓励饮水、睡前排尿两次减轻膀胱内压，保持大便通常和按时大便。 2）Ⅲ度 处理同Ⅰ、Ⅱ度，但须每隔6个月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。 3）Ⅳ、Ⅴ度 应在预防性服药后手术矫整。 （2）外科治疗 VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为： 1）Ⅳ度以上反流。 2）Ⅲ度以下先予内科观察治疗，有持续反流和新瘢痕形成则应手术。 3）反复泌尿道感染经积极治疗6个月反流无改善者。 4）有尿路梗阻者。 目前国外盛行注射疗法，此方法仅短时间麻醉，需短期住院或不须住院，易被患者接受。
吴玉伟 2020-04-20阅读量1.2万