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脑卒中的中医辨证治疗

脑卒中属于本虚标实之证。在本为肝肾不足，气血衰少；在标为风火相煽，痰湿壅盛，气血郁阻。但因病位有浅深，病情有轻重。标本虚实也有先后缓急之差异，所以临床常将脑卒中分为中经络与中脏腑两大类。中经络者，病位较浅，病情较轻，一般无神志改变，仅表现为口眼㖞斜、语言不利、半身不遂；中脏腑者，病位较深，病情较重，主要表现为神志不清、㖞僻不遂，并且常有先兆及后遗症状出现。需要进行康复治疗的脑卒中患者，应包括中经络和中脏腑后遗症，下面介绍其辨证分型。一、中经络（一）络脉空虚，风邪入中（1）主证：手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼㖞斜、语言不利、口角流涎，甚则半身不遂。或兼见恶寒发热、肢体拘急、关节酸痛等症，舌苔薄白，脉象浮弦或弦细。（2）治法：祛风通络，养血和营。（3）方药：大秦艽汤加减。方中秦艽、羌活、防风、白芷等药解表祛风，地黄、当归、川芎、赤芍养血和营。并可加入白附子、全蝎祛风痰、通经络。如无内热者，可去黄芩、生石膏等清热药物。如有风热表证者，可去羌活、防风、当归等药，加桑叶、薄荷、菊花以疏风清热。如颈项亦感拘紧麻木者，可加葛根、桂枝以疏风解肌。如呕逆痰盛，苔白而腻者，可去地黄，加半夏、南星、橘红、茯苓以祛痰燥湿。如仅见口眼埚斜而无半身不遂等症者，可用牵正散加荆芥、防风、白芷以散风祛邪；加红花以活血化瘀。（二）肝肾阴虚，风阳上扰（1）主证：平素头晕头痛，耳鸣目眩，腰酸腿软，突然发生口眼㖞斜，舌强言謇，半身不遂，舌质红或苔黄，脉弦细而数或弦滑。（2）治法：育阴潜阳，镇肝熄风。（3）方药：镇肝熄风汤加减。方中白芍、玄参、天冬滋养阴液，柔肝熄风；龙骨、牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜阳，降逆平冲；重用牛膝引血下行。并可加入天麻、钩藤、菊花以增强平肝熄风之力。痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。心中烦热者，加栀子、黄芩以清热除烦。头痛较重者，加石决明、夏枯草以清熄风阳。失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神以镇静安神。（三）气虚血瘀，脉络瘀阻（1）主证：半身不遂，肢软无力，面色萎黄，或见肢体麻木，舌体胖大边有齿痕，舌色淡紫、有瘀斑疲点，苔白，脉象细数或虚弱。（2）治法：益气活血，化瘀通络。（3）方药：补阳还五汤加减。方中重用黄芪补气，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙活血通络，诸药合用可使气复而帅血，化滞而通络。兼语言不利者，加菖蒲、远志化痰开窍。兼口眼㖞斜者，加白附子、全蝎、胆南星、僵蚕祛风化痰。兼大便秘结者，加火麻仁、杏仁、郁李仁润肠通便。上肢偏废者，加桑枝、桂枝通络。下肢瘫软无力者，加牛膝、续断、桑寄生、杜仲壮筋骨，强腰膝。（四）肝阳上亢，脉络瘀阻（1）主证：半身不遂，患侧僵硬拘挛，兼见头痛头晕，面赤耳鸣，舌红苔黄，脉象弦硬有力。（2）治法：平肝潜阳，熄风通络。（3）方药：天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风，梔子、黄芩清热泻火，牛膝、杜仲、桑寄生益肾潜阳，夜交藤、茯神安神定志。便秘者加玄参、生地、火麻仁滋阴润肠。肩关节僵痛者加羌活、全蝎、木瓜祛风解痉。（五）痰瘀交阻，经络失和（1）主证：半身不遂，吞咽困难，饮水呛咳，痰多头眩，舌体胖大，边有齿痕、瘀斑瘀点，舌苔滑腻，脉象弦滑。（2）治法：豁痰祛瘀，疏通经络。（3）方药：涤痰汤合血府逐瘀汤加减。方中半夏、陈皮、茯苓健脾化湿、理气化痰，竹茹、胆南星、石菖蒲豁痰开窍，当归、桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，牛膝引血下行，甘草调和诸药。眩晕重者加天麻平肝。二、中脏腑中脏腑的主要表现是突然昏倒，不省人事。根据正邪情况有闭证和脱证的区别。闭证以邪实内闭为主，属实证，急宜怯邪。脱证以阳气欲脱为主，属虚证，急宜扶正。闭证和脱证均为危重重症，治法不同，所以必须分辨清楚，以便正确进行临床救治。（一）闭证闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。1.阳闭（1）主证：除上述闭证的症状外，还有面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁、苔黄腻，脉弦滑而数。（2）治法：清肝熄风，辛凉开窍。（3）方药：先灌服或鼻饲法局方至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉透窍，并用羚羊角汤加减以清肝熄风、育阴潜阳。（羚羊角汤：羚羊角龟板生地牡丹皮白芍柴胡薄荷蝉衣菊花夏枯草石决明）2.阴闭（1）主证：除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。（2）治法：豁痰熄风，辛温开窍。（3）方药：急用苏合香丸温开水化开灌服或鼻饲法，以温开透窍，并用涤痰汤煎服。（涤痰汤：橘红、半夏、茯苓、竹茹、枳实、菖蒲、胆南星、人参、生姜、甘草）治疗闭证，可同时配合针灸疗法，收效更快。（二）脱证（1）主证：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。（2）治法：益气回阳，救阴固脱。（3）方药：立即用大剂参附汤合生脉散煎服。（参附汤：人参、附子；生脉散：人参、麦冬、五味子）中风昏倒，不省人事，首先辨清是脱证还是闭证。临床以闭证较多见，脱证较少见。但是，闭证与脱证可互相转换，又可同时并见。闭证治疗不及时或误治，或正不胜邪，可转变为脱证。脱证经过治疗，正气渐复，症状逐渐消失，亦可有好转之机。所以，在闭脱转化过程中，往往出现闭脱二证互见的症候。因而在治疗时要随时掌握标本缓急和扶正祛邪的原则。一般情况下，闭证以开闭祛邪，治标为主；脱证以固脱扶正，治本为主。闭脱互见者，要衡权主次，标本兼顾。闭证如出现脱证症状，是病情转重的趋势，在祛邪的同时，应注意扶正。（三）后遗症中风经过救治，神志清醒后，多留有后遗症，如半身不遂、语言不利、口眼歪斜等。要抓住时机，积极治疗。同时配合针灸、推拿按摩等综合疗法，并适当活动锻炼，以提高疗效。1.半身不遂（1）气虚血滞，脉络瘀阻1）主证：在症状上除半身不遂，肢软无力，并伴有患侧手足浮肿，语言蹇涩，口眼㖞斜，面色萎黄，或暗淡无华，苔薄白。舌淡紫，或舌体不正，脉细涩无力等。2）治法：补气活血，通经活络。3）方药补阳还五汤（黄芪、地龙、当归、川弯、桃仁、红花、赤芍）。（2）肝阳上亢，脉络瘀阻1）主证：患侧僵硬拘挛，兼见头痛头昏，面赤耳鸣，舌红绛，苔薄黄，脉弦硬有力。2）治法：平肝潜阳，熄风通络。（3）方药：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮（镇肝熄风汤：淮牛膝、生龙骨、生白芍、天冬、生麦芽、代赭石、生牡蛎、玄参、川棟子、茵陈蒿、甘草、龟板；天麻钩藤饮：天麻、钩藤、石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、黄芩、益母草、茯神、夜交藤）。2.语言不利（1）风痰阻络1）主证：风痰上阻，经络失和，故舌强语蹇，肢体麻木，脉弦滑。2）治法：祛风除痰，宣窍通络。3）方药：解语丹（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草）。（2）肾虚精亏1）主证：音喑失语，心悸气短及腰膝酸软。2）治法：滋阴补肾利窍。3）方药：地黄饮子加减（生地、山萸肉、茯苓、肉桂、炮附子、巴戟天、肉苁蓉、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷、麦冬、五味子、石斛）。（3）肝阳上亢，痰邪阻窍1）治法：平肝潜阳，化痰开窍。2）方药：天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减（石菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、全蝎）。3.口眼㖞斜（1）治法：祛风除痰通络。（2）方药：牵正散（白附子、僵蚕、全蝎）。在临床实践中，同一偏瘫患者，在疾病发展的不同阶段其所见证候也可以不同，治疗以辨证论治为原则，宜随证变方。

唐梅

肛门坠胀中医辩证治疗八法

肛门坠胀一症，病位虽然局限于肛门直肠部，但也与脏腑功能密切相关，其病因不外乎外感六淫、内伤七情、饮食不节、失眠房劳，致使阴阳失调，脏腑亏损，气血不和，经络阻滞，瘀血浊气下注而出现本症。1调和脾胃，升清降浊此法用于脾胃失调证。脾胃主中州，为气机升降之枢纽，脾主运化水谷，脾气以升为健，胃主受纳水谷，胃气以降为和，如脾失健运，胃失和降，水谷精微不布，清浊不分，下注于肠，致使水湿痰饮内滞肠道，损伤肠络而发肛门坠胀。《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生腹胀”。张景岳云：“泄泻之本，无不由脾胃。”所以脾胃失调，是其主要病机。伴见：腹痛、腹泻，泻而不爽，矢气便溏或便意频数，泻下物酸腐臭秽，质多糊状，混有黏液脓血，小便混浊如米泔，纳呆胸闷，嗳气酸腐，食入益甚，面色萎黄，头目眩晕，神疲乏力。舌质淡，苔腻或白，脉弱或滑。治宜调和脾胃，升清降浊。方选香砂六君子汤合参苓白术散加减。药物组成：黄芪50g，党参、茯苓、白术、鸡血藤、神曲、山楂、扁豆各15g，半夏12g，砂仁、木香、陈皮、甘草各6g，大枣10g，仙鹤草30g。2疏肝理气，解郁益肠此法用于肝郁脾虚证。由于肝之疏泄，参与运化、吸收食物。若肝气郁结，疏泄失常，可致气血淤滞，或横克脾土，脾失健运，水湿痰饮阻滞肠道，气血郁滞发病。伴见：腹痛、泻而不畅，泻后痛减，便出稀粪或黏液，肠鸣矢气多，胸胁胀窜痛，喜太息，病情常因精神因素而变化。舌苔薄白，脉象弦或弦细。治宜疏肝理气，解郁益肠。方选四逆散合痛泻要方加减。药物组成：黄芪50g，白芍30g，白术、党参各15g，木香、元胡各12g，柴胡、枳壳各10g，陈皮、防风、黄连、甘草各6g。若肝火偏旺者加乌梅10g，秦皮12g。便中红色黏液多者加槐花炭、白头翁；若便中以白色为主者加芡实、石榴皮；便中有泡沫者加荆芥、防风。3补肾益脾，固本除胀此法用于脾肾两虚证。肾为先天之本，脾为后天之本，脾主健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦，故有“脾阳根于肾”之说，它们在生理上是先天促后天，后天养先天，病理亦常相互影响，互为因果。命门火衰，则脾土失于温煦；脾虚日久可致肾虚；脾肾阳气虚衰，寒从内生，水湿痰饮不化，下注凝结肠道，阴寒内盛，气血凝滞，肠络损伤而发肛门坠胀。伴见：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，便中夹有黏液，或完谷不化，泻后则安，形寒肢冷，面色白，腹痛绵绵，喜温喜按，腰膝酸软，不思饮食，口淡不渴。舌淡苔白或腻，脉沉细无力。方选四神丸合真人养脏汤加减。药物组成：山药、黄芪各30g，党参、莲子、白术、芡实、白芍、补骨脂各15g，炙甘草、木香各6g，吴茱萸3g，此证当四诊合参，审视其有无阳衰证候及程度，勿单以五更泻必属肾阳虚而妄予温补。阳虚甚者加附子、炮姜；久泻不止者，加赤石脂；食少者加砂仁、炒谷麦芽。4清热利湿，疏导胃肠此法用于肠胃湿热症。由于水湿痰饮积滞胃肠，郁而化热，形成湿热毒邪，下注肠道而致肛门坠胀。伴见：腹泻，粪中夹黏液脓血，里急后重，下腹痛胀，或胃脘灼痛。或肛门灼痛，或消瘦倦怠，口臭，口渴，口苦咽燥。舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。治宜清热利湿之法。用清肠导滞方、白头翁汤合芍药汤加减：蒲公英30g，白芍30g，白头翁、紫花地丁、败酱草、黄芩各15g，桂枝9g，当归12g，甘草12g。5清心泻火，凉血除胀此法用于心火下移肠道证。由于心的经脉属心而络小肠。二者通过经脉的相互络属构成了表里关系。在病理方面，若心火旺盛，可移热于小肠，小肠与大肠相连，大肠接受小肠泌别清浊后的食物，小肠有热必泻于大肠，损伤肠络而发肛门坠胀。症见：心胸烦热，夜不成眠，面赤口渴，口舌生疮，腹痛泄泻，粪臭色黄褐或便中夹鲜血，黏液赤白色。或便干结，夹羊粪状结块，尿赤，尿道痛。舌红苔黄，脉数。治宜清心泻火，凉血除胀。方选泻心汤合导赤散加减。药物组成：黄连、大黄炭、木通、甘草各6g，生地20g，玄参、赤芍、丹参、丹皮、穿心莲、凤尾草各15g，竹叶、车前子各10g。失眠者加酸枣仁、合欢、远志；惊悸者加磁石、小麦、大枣。6益气养肺，化滞除胀此法用于肺失宣降，功能失调之证。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉而主治节，以辅佐心脏调节气血的运行。《医学实在易》说：“气通于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”。肺与大肠通过经脉互为络属而成表里关系，生理上相互协调，病理上相互影响，肺失宣发肃降，则每殃及肠腑使大肠传导功能失常，而出现泄泻或便秘。肺气虚则宣发肃降功能失调，以致肠道气滞血瘀，水湿痰饮停滞，大肠失养而发肛门坠胀。症见：腹痛、腹胀，胸腹闷胀，大便稀溏，夹白色粘团状如鱼脑，觉便物有冰凉感，腹中有气攻撑，欲得矢气而不能，努责亦不得出。自汗，畏风，咳嗽咯痰，易于感冒，面色淡白，神疲乏力，少气懒言。舌淡苔白，脉虚。阴虚者症见：便溏，便结交替，便中夹鲜血黏液，干咳无痰，少痰而粘，甚则痰中带血，声音嘶哑，鼻咽干燥，形体消瘦，午后潮热，五心烦热，盗汗，颧红。舌红少津，脉细数。治宜益气养肺，化痰除湿，活血通络法。方选补中益气汤合苓桂术甘汤加减，药物组成：黄芪30g，党参、白术、茯苓各15g，当归、白芍、赤芍、桂枝各12g，三七粉12g(吞服)，柴胡、陈皮、甘草、诃子各6g，升麻、乌梅、五倍子各3g。寒盛者加炮姜、灶心土、艾叶。若阴虚者，清燥救肺汤加减。便中出血多者，加侧柏叶。7补益肝肾，润肠通便此法用于肝肾阴虚证。由于肝藏血，主疏泄；肾藏精，主二便，精血同属，肝肾同源，肾精有滋养大肠的作用。若便血，泄泻耗伤精血，或久病及肾，损耗肾中精血，致使肝肾阴虚，精血不足，大肠失于滋润，而肛门坠胀。症见：大便硬结如羊粪，时时欲便，但通而不畅，便间夹有少量黏液赤红，腹痛隐隐，反复发作数年未愈。腰痛绵绵，形体消瘦。低热乏力，头昏耳鸣，五心烦热，口干舌燥。妇女可伴月经量少。闭经，阴道干燥。舌红少苔或淡嫩少苔，脉弦细数。治宜滋补肝肾，润肠通便。方选左归丸加减：熟地、制首乌各30g，枸杞、山药、鹿胶、龟胶、菟丝子各15g，女贞子、旱莲草各20g，续断15g，牛膝10g，黄柏各10g。阳虚者去黄柏，可加附子、肉桂。8活血化瘀，温阳通便此法用于肠道瘀阻证。由于水湿痰饮热邪积滞肠道，气机不畅，日久气滞血瘀，损伤肠络必成瘀血证。症见：腹痛多在左下腹，固定不移，有压痛，可触及条索状物或包块，腹满，或有粪便，或夹便血，色紫暗。舌质紫暗或瘀斑，脉沉涩。镜检：肠黏膜粗糙呈颗粒状或黏膜萎缩，或有炎**肉形成，严重者晚期可出现肠管缩短、僵硬，结肠袋消失，肠血络黯滞，少泽。本型常见于后期，可并发癌变等病。治宜活血化瘀，温阳通便。方选少腹逐瘀汤加减。药物组成：当归、赤芍、蒲黄、五灵脂各15g，黄芪50g，三七粉12g(吞服)，川芎、没药、肉桂、干姜、延胡、茴香各6g。若便血多者加地榆、侧柏叶。

陆杰

吴雄志之伤寒论概述

1、如何学习中医？从我的体会来讲，学中医需要两个比较重要的东西。第一是根基，就象人要有骨头。它的根基在哪里？我个人认为是四部经典，或者说五部经典，《内经》、《伤寒》、《金匮》和《温病》，还可以算上《神农本草经》，甚至包括《难经》。这六部书里头，我认为最重要的就是《伤寒杂病论》，它是非常值得我们去深入研究的。当然除了骨头、根基之外，还要有肉，还要有丰富的东西。这个肉是什么呢？我们要去浏览各家，我的体会是各家的书当小说看吧！放在枕头上有兴趣就翻翻。一共是八千种（有的一种是几册），我看了不到一千种的样子。在此基础上还要什么？要有血，就是我们讲要有灵性。学中医主要是靠的悟性，学3年和学30年我个人认为区别不是非常的大。你看大医家李东垣学医三年，终成大家。所以我觉得学中医要有骨有肉有血，就是有根基、有知识面，还要有悟性，其中最重要的就是根基加悟性。所以我建议大家专门去研究伤寒杂病论，结合自己的悟性，在短期之内，就能够去理解中医最精髓的东西。学习伤寒杂病论之前，我们首先要讲怎么去看待伤寒杂病论。我个人认为看待伤寒杂病论，需要正确的认识中医，了解中医在过去两千年究竟发生了什么样的演变，中医的研究方法究竟是什么，在这个基础上去看待伤寒杂病论。2、中医的历史与演变中医主要经过了三个时期的演变过程。第一个时期就是先秦和汉唐，这是中医的第一个阶段。先秦和汉唐最代表性的成绩就是，《黄帝内经》、《神农本草经》和《伤寒杂病论》，尤其是《伤寒杂病论》，将中医的理法方药有机结合，奠定了中医成为一门完整学科的基础。随着宋明理学的兴起，中医就走入了第二个阶段，一直到元明清各家学说的形成。各家学说实际上大家会有很多的看法，回来我们讲医门一统去探讨它。第三个阶段就是中医面临重大挑战的阶段。从民国到现在，中医科学不科学，中医能不能生存下去，都受到很多质疑。在这个大背景下，我们去看待《伤寒杂病论》，去思考它更根本的一些问题。《伤寒杂病论》的传承呢，大家如果感兴趣可以解一下，基本上可以写一个剧本。我们都知道《伤寒杂病论》是东汉长沙太守张仲景写的书，但是这本书写出来以后很快就遗失了。当时是写在竹简上，用绳子穿起来，传承中容易出现顺序的问题。直到晋代王叔和进行了整理，编撰出了前半部分，叫《伤寒论》，十卷。后面还有六卷。在王叔和整理了以后呢，又是在江湖上若隐若现。孙思邈则根据他的记忆在他的书里写下了很多东西。然后这本书传到宋代，北宋年间在皇宫大内发现了它，后由林亿把它进行校正，并把它后面的内容整理出来，这是今天我们看到的《金匮要略》。3、伤寒论的辨证论治体系伤寒论总是辨六经为病脉症并治，比如太阳病，辨太阳病脉证并治，这句话值得大家深入探讨。它至少反映了三个问题。第一，伤寒论是一本辨病的书，他最基本的出发点是辨病，辨太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病。他辨的是什么病？是病位。如果我们去理解六经，你就会发现，病位本身反映的是什么？是病机。所以，辨六经为病，它的病和后世的病是不一样的。伤寒论辨的病，辨的是病位，例如太阳病、少阳病、厥阴病，而这个病位和它的病性有密切关系，病性与病位共同决定了它在在哪一经。而我们后世辨的病，其实是什么？是症状。你看我们《中医内科学》里讲的哮证、喘证、咳嗽、心悸、胸痹，这些严格来讲是症状。中医对这些症状的研究比较深入，所以把它作为一个病来拿出来专门去研究。第二个，我们说伤寒论奠定了中医辨证论治体系，那么你说它辨病，它怎么是辨证论治的基本体系呢。其实你看标题：辨六经为病脉证并治，这说明了什么？它不光辨病，它还辨证。我们补充一点它辨的证是什么？我们讲六经聚类法说了，比如说三阳辨的是在经在腑，太阳病，在经有伤寒证与中风证；在腑有蓄水证与蓄血证，你看这就是证。还有阳明在经有白虎汤证，在腑有乘气汤证。三阴是寒化热化，少阴寒化附子汤证，少阴热化黄连阿胶汤证。可见首先是辨病，然后再辨证。4、证的本质那很多人就要问证的本质是什么。我们先看看中医讲的证有些什么东西。中医讲的证是一些症候群再加上体征，就是几个症状关联出现，同时伴有一些体征。哪些体征？主要是舌苔和脉象的改变。比如说肾阳虚证，它有一些症状经常出现，如腰疼，手脚发凉。体征上有脉迟或脉沉，舌淡等。可见证是经常出现的一些症状群和体征，这些症状群是关联出现的，几个症状经常组合在一起。证的本质是什么？证的本质主要是人体对疾病的病理生理应答。我们讲肾阳虚本质上主要是下丘脑-垂体-靶腺轴的功能低下。所以中医辨证论治主要不是针对病因的，是针对机体应答的。举个例子，西医治疗细菌感染，抗生素直接杀灭细菌，这是西医的特点。中医也有直接抗病原微生物的药物，比如说我们清热解毒的药物。可是我们清热解毒的药物它最强大的功能并不体现在它杀灭细菌上而是体现在它对机体对疾病应答的调整上。这个调整据包括什么，抗毒（拮抗细菌的内毒素），抗休克（防治感染性休克），抗凝（防治感染引起的高凝状态），提高机体的免疫应答等等。比如白花蛇舌草，它实际上是一个免疫增强的药物。所以这些都是作用在人体上，而不是主要作用在细菌，这是中医治疗疾病和西医一个很重要的区别，这是中医优于西医的一个特点。当然它有时也是缺点，当器官功能严重衰竭的时候，药物可能很难有效。因为它是作用在人体的，作用在机体对疾病的反应，而不是直接针对病因的。5、六经辨证法第一是六经标本中气法（标本法），用的是气化辨证，它是根据六经的气化特点来辨证，它已经从症状上脱离出来了。这个方法偏于理论也比较复杂，但是大家如果要非常深入的研究伤寒论，它很重要，因为它从理论上去找伤寒论的根源。我对它的形容是什么呢？不厌其繁。第二，六经聚类分析法（聚类法）。这是一个伤寒论具体应用的问题。属于法的范畴。我对它的形容是大道至简。把它给简化，让大家更好去操作它。第三，六经平脉辨证法（平脉法）。有个学说是方证学说，以方测证，以证测方，也就是抓主证，出现什么样的症状我们就可以用什么样的处方。这主要是从汉方医学流传下来的。但是我们提出来了脉证学说，由脉定药，由药定方，所以说是脉证学说。由脉定药，由药定方，由方定证，就构成了方药脉证体系，也就是我们讲的六经平脉辨证法。这个方法和方证学说是有区别的，方证学说是用患者的症状来对应患者的处方，见什么症状可以用什么方子，平脉法是用脉来对应处药、方、证。第四，抓独法。我们说独处捉奸，根据患者的特殊临床表现，抓独法可以让我们从纷繁复杂的临床症状与体征中迅速发现病因病机。抓独法就让我们跳出辨证去辨证，伤寒论里面写的有啊，但见一证便是就是抓独，抓它最特征的点就可以辨它的这个病。第五，截断法，怎么样去截断疾病的传播，比如说外感病，不管是伤寒还是温病都可以用截断法。那糖尿病也有一个传变的过程，我们糖尿病有胃火到阴虚到气阴两虚到阴阳两虚，它有一个传变的过程。我们肿瘤也有一个传变的过程，肿瘤到处转移，怎么去截断法。这就构成了我们自己的理法方药体系。这个理法方药体系我们形象的说是说不厌其繁，大道至简，独处捉奸。还有就是我们讲的肿瘤六经辨证法。伤寒论的处方大部分是讲气化的，改变人体功能的。所以它对一些功能性的疾病很有效，一付药甚至是一次药就可以起效。比如说发汗，有的用麻黄汤一次就可以。但是肿瘤是一种形质性疾病，它是一个新生物，是一个有生命的物体，所以它的治疗更复杂一些。单纯用伤寒论的有些方子改善患者症状是有效的，但是控制肿瘤还是有问题，这是肿瘤科的特殊性。要学张仲景的法，用肿瘤科特殊的方，这就是我们讲的肿瘤六经辨证法。6、六经辨证的特点接下来我们要讨论一个问题是六经辨证的特点。为什么要采用六经辨证或者六经辨病？那么我们来看看从中医上讲人体是怎么构成的。人体首先要有物质基础，我们人体或者生命物质基础就是中医讲的气血精津液，它是生命的原材料。它拿来做什么呢，我们生命就是要对它进行气化活动。所谓气化，就是物质与能量的转化，中医叫做气化。对什么物质经行气化？就是气血精津液。可是这个物质与能量的转化通过什么来实现呢？通过我们的脏腑。我们的五脏六腑就是实现我们物质与能量转化的器官，相当于我们工厂里的车床，然后我们的气血精津液怎么通过脏腑实现物质与能量的转化呢？它需要通过特定的通道。这个通道叫做六经。太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。有的学生讲是十二经啊？是的，有手六经，足六经就是十二经。我们六经就是通道。我们以六经为通道把气血精津液运行到脏腑里面，在脏腑里面发生物质与能量的转换就是我们的气化，这是我们生命的基本过程，这是它的特点。当然六经也与奇经八脉有关系，因为是十二经脉溢出来的东西跑到奇经八脉中去，所以奇经八脉和六经是密切联系的。使用六经辨证还有一个特别大的好处，它可以使你思维变得非常简洁。比如六经分了阳经和阴经，阳经有三条，阴经有三条，它有开、枢、合的关系，它就像一个门，打开、合上。如果我们搞不清楚门是打开的还是合上的，我们去看看枢的状态是什么样的。枢，在阳经里面是少阳经，在阴经是少阴经。少阳经前面太阳，后面阳明；少阴经前面太阴，后面厥阴，它使我们的思维非常的清晰，这是六经辨证的一个特点。六经辨证的特点是二分法，因为首辨阴阳，三阴三阳。为什么说六经辨证是二分法？它明明是三分嘛！《黄帝内经·素问》第二卷专门讲阴阳，第一阴阳应象大论，第二阴阳离合论，第三阴阳别论。“今三阴三阳，不应阴阳，其故何也”。就是说为什么是三阴三阳而不是二阴二阳？它提出了一个开阖理论，有开、有阖、有枢。阳经不光有太阳和阳明，有少阳，介于太阳、阳明之间。所以，你看少阳的剂，柴胡是个解表剂，黄芩是个清热剂。他用的药很特殊，经腑同病。三阴是什么？太阴、厥阴、少阴，除了太阴、厥阴，中间还有个少阴。他提出了阴阳离合，就是说太阳和阳明的离合，中间有少阳；太阴和厥阴的离合，中间有少阴。所以说，看似三阴三阳，实际上还是两阴两阳，只是由于它的离合关系产生了三阴三阳。中医讲三才理论，讲天讲地中间有个人，上面是阳，下面是阴，交在一起就成了人。实际上还是两分法，只是有个离合理论在里头。六经辨证讲的是气化，接下来标本法就要讲气化。肿瘤是个形质病，比如说一个肿瘤病人发热，你把发热治了，并不表示肿瘤就缓解了。我们上次查房一个病人非常典型的厥阴病，消渴，后半夜不睡觉等等，非常典型的厥阴病。吃药两个星期，这些症状缓解的非常好，觉得从来没有这么舒服过，可是肿瘤照样进展。所以，气化和形质有关联，但不完全等同。那么如何去改变它？记住一句话：阴阳化生五行，五行内藏阴阳，如果你把这句话搞明白了，就把形质和气化的关系，真正搞明白了。如果把这搞明白了，那么，你治疗肿瘤就会有显著的进步。要把这句话想明白，否则，你就会把气化和形质对立起来。为什么说阴阳化生五行、五行内藏阴阳？你去读阴阳应象大论，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”等等，然后说完阴阳说什么？“天有四时五行，以应生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐”，然后就开始说五行。最后他又说一段“余闻上古圣人，论理人形，列别藏府，端络经脉，会通六合”，这就是指六经。你看阴阳应象大论先说阴阳，应象应什么象？就说阴阳化生五行，变生六经。通过六经辨证，我们还可以把气化辨证、脏腑辨证、八纲辨证、卫气营血与三焦辨证都融入其中。所以学习伤寒，我认为有三条：第一、寒温一统：伤寒和温病是可以统一起来的；第二、内外一统：六经辨证不仅用来治疗外感，同时也可以用来治疗内伤；第三、古今一统：经方时方都可以观察使用，你只要学习了张仲景的思想，不见得要完全用经方，把这个东西学到手，你自己就可以组方。当然了，经方的配伍极其精妙，你要达到张仲景的水平也不容易，我们讲他是医圣啊。当然，如果你对西医认识比较深刻，也可以考虑汇通中西，做到中西一统。伤寒论研究代表学说之“方证学说”与“三部六病学说”7、《伤寒论》研究的代表学说大家知道我们伤寒论有很多流派，这些流派最具代表性的，一个是方证派，一个是三部六病说，一个是六经气化说，就是六经气化派，也就是所谓的气化派。（1）方证学说方证派在伤寒学派里面传的最广，走方证派的人最多。方证派起源于日本，特点以方测证，以证定方。通过一个处方药物的组成，来推测证，然后又用证来确定方。方证派上手很快，因为它比较简单。所以日本人其实一定程度上是抛弃掉了《伤寒论》的理论，就告诉你具备哪些症状你就可以用哪个处方。第二是典型病例用那些处方确实是可以见到疗效，这是方证派的一个特点。（2）三部六病学说三部六病派它以各种形式存在，它总的来说把病分成表、半表半里和里证。你看我们也用三部法来辨治外感疾病，但是我们的治疗方法有所不同。我们治疗方法是太阳在表，少阳在半表半里，少阳以后的，都属于里证，阳明是里实证，太阴少阴厥阴是里虚证。三部六病派有许多不同于传统学说的观点，比如说：有的流派认为，太阳少阴都在表，太阳有麻黄汤、桂枝汤，少阴有麻黄附子甘草汤，都在表。少阳和厥阴都是半表半里，而太阴和阳明是里证。太阳是表的实证，少阴是表的虚证，少阳是半表半里的实证，厥阴是半表半里的虚证，阳明是里的实证，太阴是里的虚证。它就把表、半表半里、里，和虚、实结合起来。如皮肤，他们认为是表证，包含了虚实就是太阳和少阴病，里面的那个消化器官啊，包括食管、胃、肠子，他们认为是里证，包含了阳明和太阴，剩下的就是半表半里。他们把六经为病，表述成六个病，就是表、半表半里、里的虚实六个病。但是实际上伤寒论在讲六经为病的时候，讲的很清楚，不是指的六个病，大家只需去领会它的条文，等我们讲完伤寒论就明白了。而且，如果这表证包含了太阳和少阴的话，那么请问：少阴寒化的真武汤，热化的黄连阿胶汤是表证吗？黄连阿胶汤治哪个表证，真武汤又治哪个表证？如果说厥阴是半表半里厥阴寒化的吴茱萸汤就有典型的消化的症状，你不是说那个肠子都是里，它怎么又归到半表半里了呢？如果你说阳明、、太阴是里，那阳明的白虎汤证不在肠道，白虎汤证哪有肠子的症状呢？它不是腑实证，那它又怎么会在里呢？为什么三部六病会把少阴归在表证呢？因为从标本法来说讲太阳为寒水之经，太阳经的特点就是多寒多饮，它的功能就是主膀胱气化、蒸腾水液所以它病了就会多寒或者多饮。多寒，你比如说伤寒麻黄汤证；多饮，你比如说五苓散证。那么太阳为寒水之经，它是怎么维持正常的功能呢？因为它中间少阴火化。少阴的火化就是说少阴的阳气来蒸腾膀胱的水液；少阴的阳气来打通膀胱经的阳气。所以膀胱经的阳气和蒸腾气化的作用是来自少阴心、肾的阳气。肾与膀胱相表里，如果少阴经的火气太重，那么这个人容易热化而转为温病；如果少阴经的火气不足，那么他得了病也发不起烧，他老是不好，这就是太少两感证。为什么太阳病恶寒发热？因为它本就恶寒。它标是怎么回事？它是少阴的火化一出来它就发热。所以少阴经见到的表证是我们讲的太少两感证。大家说只有太少两感，那阳明和太阴呢？阳明和太阴也有两感啊！白虎汤证必恶寒的要用人参，那是太阴的药，那也是两感。那太阴也有吗？就是桂枝汤加大黄，刚才说了“大实痛者加大黄”，桂枝加芍药汤再加大黄，那桂枝汤为什么属太阴呢？我们结合虚劳病篇讲，虚劳病篇就讲了两个病：一个是脾虚；一个是肾虚。脾虚用的就是桂枝汤变化乃至小建中汤。建中，建脾胃的中气；理中大家知道吧？建中、理中都是对举的。理中汤：人参、白术、干姜、甘草它不是温脾的温什么？它都是在中焦，都是在脾胃。小建中汤是在脾胃，那大建中呢？三阴是递进关系，大建中就见到厥阴了，它先有中焦脾胃的症状见了厥阴就叫大建中证。小柴胡汤见了阳明就是大柴胡汤证了，所以大家要知道这里头的区别。而少阳和厥阴是一个什么关系？是一个转出和陷入的关系。转出少阳、内陷厥阴，这三条经都是对举的。所以少阴病的表证那是太少两感证，是因为它阳气不足，然后导致了太少两感证。阳明经的加人参，太阴经的桂枝汤加大黄。少阳、厥阴是转入、转出的关系，这是对举的。以此来辨三阴三阳，它的思路是非常清晰的。如果你说少阴经是在表，你无法理解黄连阿胶汤，你也无法理解附子汤、真武汤等等，少阴经的很多症状你都无法理解。大家知道这个三部六病法理论从哪里来的吗？这个理论来源于西医的三胚层。我跟大家讲了三胚层后，就明白它的问题在哪里。三胚层它是与两胚层相对应的，在生物学里头，扁体动物以上的全部动物都属三胚层动物，就是由内胚层、外胚层、中胚层构成，也就是讲体腔动物嘛，中间有根管子，就是从口到肛的这个管子，动物的进化是什么，它最初是原生生物，它没有体腔的，不分胚层的，然后到了两胚层的时候就腔肠动物，然后是要到三胚层动物，三胚层有什么特点呢？我们的皮肤是属于外胚层，我们的眼睛、我们的神经、垂体和肾上腺是属于外胚层，中胚层就包含的多了，心血管、肌肉、结缔组织、生殖系统都是中胚层，内胚层包括什么，内胚层包括呼吸道、消化道和我们的尿道。这个三部，表、半表半里、里，它根据三胚层来的，但是三胚层的理论大家看到有什么问题没有？它认为表是属于外胚层的太阳和少阴，神经呢？神经在这里归到哪里？表还好，这个中胚层半表半里，它说少阳、厥阴都是半表半里，那又有问题，心血管归哪里？肌肉是中胚层，肌肉归哪里？肌肉应该由脾来主，对吧？肾、生殖系统和肾上腺都是中胚层，那还是属于少阳厥阴吗？肾不属于少阴，肾属于什么？生殖系统不属于少阴完全属于厥阴？肾上腺皮质那典型的肾的本质，说得很清楚，是少阳厥阴吗？心血管是少阳厥阴吗?肌肉是少阳厥阴吗？它都是中胚层。这个有问题，肌肉是脾主肌肉，它是内胚层，它是中间那根管子都是内胚层，阳明和太阴，问题就来了，膀胱属于内胚层，它是阳明还是太阴，尿道是阳明还是太阴，阴道是是阳明还是太阴？这就有一定问题，能不能三胚层简单来概括我们的六经，三部它是有问题的，那就还有一个更重要的问题，你知道从我们生物的进化来讲，三胚层仅是我们动物进化的第一步，我们进化的第一步是由什么？由原生生物到两胚层，由两胚层到三胚层，分出三个外胚层、中胚层、内胚层来。就是我们什么，这个扁形动物。可是大家知道吗？我们器官系统的形成，那是到了我们更高级的动物。我们更高级的动物，是在三胚层的基础上形成的器官与系统，来构成了我们讲的高级的耗散结构。大家看生物进化树就可以看到。所以用这个非常低等的动物的三胚层来囊括高等动物的这个生理特点，他有问题。因为一个高等动物的生理特点，他是由耗散结构来构成的。简单的三胚层是不足以完成他的这个高级耗散结构功能的。我们讲五个因素嘛，所以他必须进一步的进化。他已经进化了，形成了由五个因素构成的一个高级耗散结构，八大系统组建的五个因素构建的耗散系统。为什么我们要返回去用很低等的状态来描述我们这样很高等的生物呢，这可能是一个问题。还一个问题大家想过没有，人跟哺乳动物还不一样。因为人是什么，人是直立行走，彻底改变了我们一个重要的经脉—冲脉。为什么呢？因为人直立行走首先就要克服重力的作用。我们过去是平行生长变为向上生长的，往天上生长了。其次我们下肢血液回心变得很困难了，因为它离心脏很远了。第三，我们的上部的血液供应也困难了，以前是平行的血液供应，他现在要往头上供应血液。第四，我们的器官不好固定了。那个爬行动物的器官都固定在脊柱上，我们的器官立起来，他要往下掉的，脏器容易下垂的。第五就是什么，我们消化系统退化了。为什么？因为在爬行动物来讲，重力的作用是不足以促进消化系统功能的。而我们现在就很简单了，从口到肛，他是立起来的一根管子，所以重力的作用就可以在一定程度上促进食物往下运行。这导致我们消化系统的很多功能逐步退化了。所以人直立行走以后，生理结构发生了很大的变化，我们要深刻的认识人的生理系统的变化。你要研究人，你就要研究这个生命是怎么构成的，是怎么进化的，怎么样由这个单细胞生物，到我们的两胚层的生物，再到我们三胚层生物，完成一个基本的进化，然后再到我们哺乳动物。我们人跟哺乳动物又发生了一个什么样的一个区别。先把人搞清楚，然后你再去研究他。为何我们要使用六经辨证？因为六经辨证是辨六经为病，不是六病。六经为病和六病是有区别的，六病构建这个理论体系，把很多《伤寒论》的条文和内容做简化，来保持理论体系的完整和合理。但是六经为病是六经所发生的病，和六病是有很大区别的。我们中医的基础理论体系由两大块构成，一块是它的哲学思想，就是阴阳五行为代表的哲学思想；一块是人体生理基础，人体的生理基础是什么？它是以脏腑为器，容器。这个容器里头脏和腑它还有不一样的地方。脏藏精气而不泻，腑传化物而不藏，以通为用。总之是以脏腑为器，以气血精津液为料，以经络为道，为传送带。这脏腑就好比是那口锅，气血精津液就是那个料，就是以脏腑为器以气血精津液为原料，通过经络的传送，来实现物质和能量的转换。这个物质和能量的转换就是气化。所以我们讲六经气化意义就在这。通过六经，通过我们的经络，可以很好地把脏腑和气血精津液完美的联合起来，来解释人体的生理。把十二经络归到六经三阴三阳之中，归到六经三阴三阳之中之后呢，以三阴为脏，多虚证，以三阳为腑，多实证。然后联络我们的气血精津液，实现我们的气化。所以六经的理论可以很好的解释我们中医人体的生理基础。它把我们中医最重要的以阴阳五行为代表的哲学思想与藏象津液经络为代表的生理基础很好的联系起来了。大家学中医基础理论的时候，开篇讲阴阳五行，然后就是藏象，然后是气血精津液，然后是经络。只有六经，它能很好地把脏腑、气血精津液和经络联系在一起。所以它是非常高明，非常优秀的一个体系。通过把脏腑、气血精津液，把器和料通过六经这个通路联系在一起，来阐释物质与能量的转化的过程—就是气化的过程，这就是六经气化。这就是我们的标本法的精神实质。所以说，六经不是六病，是六经病，是六经为病。是太阳之为病，也就是太阳病。而不是以太阳这个空壳为名字的一种病。这里我需要说一点的是伤寒的流派这么多，没有谁高，没有谁低。今天我列举我们的跟其他门派流派的不同。我们的特色跟其他流派相比较，我们不去评价别的流派。他们都是很优秀的，他们都是在伤寒论的发展史上做出了贡献的。但我们前辈的大家，都是我们的老师，都是我们的珍宝，我们都是跟他们学习的，所以我们很敬仰他，我们也很钦佩他们。我们从他们的手上学到了很多的东西。如方证派，它很简单，上手快，比我们入门快。我们要了解伤寒，如果我们不懂，从方证派可以很容易地学到东西。三部六病说，有助于我们理解伤寒论，也是认识伤寒论的重要的办法。当然我们有我们自己的特色，我们跟他们学习，跟前人学习，我们都是站在前人的肩膀上。所以我很钦佩方证派的各位大家和传人，很钦佩三部六病学说的各位专家、各位前辈。那些都是我们的老师，我们的前辈，我们跟他们学习，只是我们有我们自己的一些特色。我觉得这些问题必须要跟大家说清楚，不然大家会迷惑。8、伤寒论研究代表学说之“死在太阴”与“伤寒内经无关”（3）死在太阴？由于“太阴和阳明是里，太阳少阴是表，少阳厥阴是半表半里”，于是有了“死在太阴”，因为里虚证就是太阴，所以说“死在太阴”。可是大家要知道，我们查《伤寒论》的太阴病篇，没有一个字说到死字，相反，《伤寒论》在讲死字的时候，主要集中在少阴篇和厥阴篇，太阴篇没有一个字说到死字。我给把太阴篇第一条到最后一条说给大家听，没有一条涉及到死字。第一条：“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛，若下之必胸下结硬。”，这是太阴之为病脉证提纲。脉证提纲有一个补充在后面：“伤寒脉浮而缓者，手足自温者，系在太阴。”第二条讲太阴中风：“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。”这个六经他都讲中风。第三条是太阴病欲解时。第四条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”讲了太阴病的桂枝汤。第五条“自利不渴者，属太阴”跟“脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”这两句都是补充太阴病脉证提纲的。另外一条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”就是说太阴病兼有腹满而痛，要通大便用芍药汤，加芍药或者大黄。最后他说如果“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。”也就是说他这个人如果胃气弱的话，你要用大黄、芍药通便，量要少。太阴病第一条“太阴之为病.....”太阴病脉证提纲。这是太阴病的第一条，那么下面有两条补充，好多病下面都有补充：“自利不渴者，属太阴”，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”补充脉证提纲，总共就三条，这三条是对太阴病发病基本的概括。下面一条讲太阴中风，讲太阴病欲解时，六经病都是这么讲的。然后讲了一条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”因为太阴病脉浮无力、气虚的人脉浮，后面我们讲太阴病的时候会详细讲。就是太阴病脉浮的，你可以发汗用桂枝汤。然后又说了一条什么呢？如果说是他腹满时痛，里头有大便的，你可以用桂枝加芍药汤通便。如果说“大实痛者”，再加大黄。如果这个病人胃气弱的话，大黄和芍药量要少。太阴篇就是讲这些东西，讲了一个太阴病脉证提纲，两条补充，再就是太阴中风，太阴欲解时，这都是六经病的传统套路。最后说太阴病用什么处方？用桂枝汤。然后给你说了如果肚子疼有大便的，要通便用芍药；如果大便硬一些，加大黄；如果这个人胃气弱的时候，用芍药、大黄的量要少。太阴病篇总共就讲了这点东西。哪条跟死亡有关系？死亡，从西医来来两个原因：心衰和休克。心跳没了血压没了大家知道这个人就会死了。你知道心跳没了，心衰那是少阴的多。休克是厥阴的多。休克的典型症状就是厥阴病的症状。你见过哪个病人是吃不下去饭饿死的？腹泻给拉死的？太阴病的腹泻还是拉的不是那么厉害。你看那个三阴，太阴病篇几次大便他就给拉死了？人家吃三两饭他吃一两饭，他就饿死了？而且还有“手足自温”、“脉浮缓”，“手足自温”他怎么会死呢？脉浮缓，休克的时候、心衰的时候，脉怎么会是浮缓的脉呢？他至少是一个脉细欲绝、脉微欲绝啊，厥阴病里面讲了。人家说了伤寒讲过“除中”啊！可是你别忘啦，除中在是厥阴病篇。除中的机理就是厥阴证的病人到了最后，人死之前大量的肾上腺皮质激素和儿茶酚氨的分泌，做最后的抗争，这时候病情突然之间的缓解，然后想进食，老百姓叫回光反照。如果进一步他的病情缓解，他就活过来了。因为他这个皮质激素短暂分泌，疾病不能恢复他就死掉了。这就是中医讲的除中。是病情到了极度情况的时候。没有一个人一天你吃三两饭，我吃一两饭，有一天突然“除中”就死掉了。一个人一天拉三次大便突然“除中”就死掉了，这个是不可能的。我们见到的“除中”，那都是非常危重的病人，最后皮质激素分泌增多。这个西医可以说的很清楚。这个怎么会是太阴病呢？（4）伤寒内经无关？一个重要的学术问题就是伤寒论与内经的关系。有的学者认为伤寒论并非来自内经。由于伤寒不来自内经，进一步提出伤寒论的六经是“假”的，是张仲景假六经，实六病。还有说六经为五经，无厥阴；或说以方测证，死在太阴；或说无六经，乃六病，五花八门。我们认为伤寒论是源自内经的。理由如下：①原序说了伤寒论参考内经：“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏。经络府属，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。乃求古训，博采众方，撰用素问……”。有人考证素问后数句为后加，姑且不说其考证结果，但是“勤求古训，博采众方”为原文。②原序涉及到运气，经用内经标本运气学说解伤寒，可以完美说明其病机病症及理法方药。③举一例。内经讲咳嗽，说膀胱咳，症状咳而遗尿，此西医膀胱不稳定，因咳嗽腹压高了尿出，用伤寒太阳腑证膀胱蓄水五苓散疗效很好。如此可见，无关系乎？④割裂内经伤寒，实质上严重破坏中医理论的完整性与连续性，导致中医有内经伤寒两个独立源头，提出内经是针灸的理论基础，伤寒是内科基础。⑤伤寒论讲到膀胱蓄血证有“太阳随经，瘀热在里”，若六经为六病，此文何解？⑥再举一例:大家注意听我们以后六经化生的课，可以看到运用六经化生可以完美的解读内经上古天真论9、吴门伤寒的特点：标本聚类、抓独截断、平脉辨证，五法合一吴门伤寒的特点我们的特点是标本法、聚类法、抓独法、平脉法、截断法五法合一。标本法是讲理的；聚类法是讲法的：平脉法、抓独法、截断法是讲方和药的。我们这五法是理、法、方、药一气贯通，不厌其繁、大道至简、直取其病、独处藏奸。我们讲标本法不厌其繁；聚类法、平脉法、截断法，大道至简；抓独法独处藏奸，六经辨病，先病后证，法当直取其病，随证化裁。同时我们强调病证症有机结合，形气神一体同调。以六经气化为基础，融通各家学说，实现寒温一统、内外一统、古今一统与中西一统。标本聚类、抓独截断、平脉辨证，五法合一所谓标本法，标明六经为病的原因、机理，为什么六经为病会出现这些表现，它是讲理的，你搞清楚它的机理就知道怎么去治。这就是标本法的精神实质。聚类法是干什么呢？聚类法就告诉你呢，首辨阴阳，病是发于阴还是发于阳，把它定在三阳和三阴。“恶寒发热”，“寒热往来”，“但热不寒”，那就是太阳、少阳、阳明。脉是什么呢？一个是脉浮，一个脉大，一个脉弦。你就可以定在三阳了。三阳为腑实，三阴为脏虚。太阴是手足自温，少阴是手足不温，到厥阴就四肢逆冷。所以辨他在三阳还是三阴，先辨阴阳。辨完阴阳，再辨经，辨病发何经？你可以很简单辨出病在何经，然后再辨病属何证。病属何证就更简单了，三阳就是个在经在腑，三阴就是个寒化热化，不外乎三阳多了个经腑同病，三阴多了个寒热错杂。你比如说，太阳在经，那就是伤寒、中风，太阳在腑，就是蓄水、蓄血，这有什么复杂呢？如果还不清楚，结合抓独法，三阳独取少阳，三阴独取少阴。所以聚类法就是先辨阴阳，再辨病发何经，最后再辨病属何证。很简单的方法，病属何证很好辨的，在经在腑，寒化热化。大不了这个人有体质的异常，存在兼夹证而已。我们平脉法讲的是什么？是以脉定药，以药定方。他是寸关尺的脉象，把两只手的脉立起来，立到人体上，就定在九个穴位上。然后把十八个部位的药定下来，你见到哪个部位的脉你就知道该是哪个药，把他抓出来，药一出来，方就出来。你比如说左寸细数，你就定在黄连上。如果说左寸细数，这个人是个热化证，那就是黄连阿胶汤证，里面还用黄芩，因为我们讲了水生木木生火的关系，一旦定在了黄连上，这个人又是少阴热化证，那就是黄连阿胶汤证。这就是我们的脉证学说，由脉定药，由药定方，所以说是脉证学说。由脉定药，由药定方，由方定证，就构成了方药脉证体系。然后抓独法。我们在告诉大家一些这个特殊的技巧，独处藏奸，通过抓独法来直取其病，你通过抓独法，抓住他，方就出来了。比如说：咳而遗尿，他就是膀胱咳，因为膀胱不稳定，咳而遗尿者，膀胱咳也，那就是五苓散，就这一条就把他定在五苓散证，气虚加党参，或者人参，即春泽汤。这就是抓独法。第五个是截断法，截断法就是什么呢？病不传经，经尽而愈。只要让这个病不往下传，他这个病经尽，自然就好了。三阴和三阳的截断不同的技巧不同。我们前面讲过截断法这个问题，黄土汤中为什么要加生地？加了大量的生地来维持他的血容量，他就不会出现休克，出现厥热胜复，出血止，在少阴他就好了，就不会传厥阴了。白虎汤为什么要用知母啊？白虎汤用知母，我们后来对举白虎汤和四逆汤。你知道为什么用知母了？他阻止阳明传少阴，所以截断法就是病不传经，使其经尽而愈。尤其是肿瘤，肿瘤到处转移，是有规律的，你把它截断了，病人转移复发就少了。我们用聚类法这个是大道至简，但是我们并没有简化伤寒论，也不存在把理法抛弃，保留方药的问题。我们最后的结果就是什么呢？就是要让大家忘记条文，怎么忘记条文？我们通过标本法由六经气化改变把处方推导出来。通过聚类的办法层层递进，把方给锁定。平脉法以脉定药，以药定方，把方给确定。抓独法我们可以通过独处藏奸把处方抓出来。我们的用药法，是要告诉大家，知道它用药的特点，就知道它方剂的演变，这是第一。第二，你知道它方剂的演变，你就知道它条文的意义。第三，你知道条文的意义，就可以忘记条文，这是我们的用药法。例如麻杏石甘汤，汗出而喘，无大热，有石膏为何说无大热呢？麻黄是发汗，怎么会汗出，汗出为什么用麻黄呢？我跟大家讲，这个无大热是一个什么原因。麻杏石甘汤可以治疗发热的，你看小儿发热是可以退烧的，因为有大热的话，用知母去配石膏，增强石膏的解热作用，而麻黄汤的解热作用依赖桂枝，麻杏石甘汤没有桂枝的解热镇痛作用，因为桂枝和麻黄相配有强烈的解热作用，它就是要出汗热退。退烧出汗，出汗退烧，解热和镇痛是连在一起的。麻黄是增强桂枝的解热镇痛药的，它不增强石膏的解热镇痛作用，知母是增强石膏的解热镇痛作用的。所以麻杏石甘汤治疗的发热是不严重的，如果严重就加知母，这个处方就是要加减化裁，一下子你就明白了！你明白了麻杏石甘汤，你就明白了麻杏石甘汤和越婢汤是一样的，条文是一样的。然后你就明白了麻杏石甘汤和大青龙汤的区别，大青龙汤是麻黄汤加石膏，所以是无汗发热的，麻杏石甘汤它去了桂枝没有知母，所以它是汗出无大热的，和越婢汤是一个意思。越婢汤的组成，把杏仁变成了姜枣，因为无喘了，是治风水水肿的，不需要杏仁，它用姜枣，然后还是汗出无大热。你知道了大青龙汤是麻黄汤加石膏之后，它就知道是怎么治疗恶寒发热的，然后你知道麻黄汤，你就知道了小青龙汤，不外乎多了个水气，实际上小青龙汤出现烦躁的症状，就是小青龙加石膏汤，它和大青龙汤是一样的。你看我们一张图，把整个麻黄法，和其它处方的演变，整个伤寒论的处方全部连起来。两小时你就把它所有条文都搞清楚了，还背它干什么呢？还需要以方测证，以证定方吗？我们的特点是忘记条文。为什么要忘记条文？你搞懂了它的用药特点，你就知道了它的方剂演变的，你知道方剂的演变就知道条文的意义，你知道它的条文的意义就可以忘记条文，这就是我们讲的用药法。抓独法和截断法是聚类法、标本法、平脉法的补充。抓独法就跟方证的这个的区别是在这里。抓独法和方证有什么区别？方证它是一系列症状和舌脉的组合。而抓独法抓的是特异的症状，甚至可以抛开舌脉，比如说五苓散的咳而遗尿，可以抛开舌脉，你可以直接去用它的症状，把它认出来。10、病、证、症，有机结合；形、气、神，一体同调。一般的治疗是辨证论治，随症加减。我们的治疗，是直取其病，随证化裁。比如，口腔溃疡，你就用导赤散。阴虚加地黄、丹皮之类，阳虚合桂枝、附子之属，腑实凉膈、硝黄辈等。口腔即是上焦，牛膝、车前之属引之下行，不论寒热皆可。实际上导赤散中甘草、叶竹、通草，为口腔溃疡专药，随证化裁即可，这就是跳出辨证，不离辨证。病、证、症有机结合，就是把辨证论治和辨病和对症有机结合。我特别强调：有机结合。因为我们现在的辨病和辩证相结合是扭曲的，那是不科学的，要做到化境。一个处方出来，我从辨证论治上一点问题没有，我从辨病问题上一点问题都没有，我从对症上也一点都问题都没有。举个例子，瓜蒌瞿麦丸治疗肾癌。你要说辨证，肾阳虚我用附片，没有问题，复其气化。你要说治肾癌，我用天花粉治肾癌没有问题，天花粉和瞿麦这是治肾癌很典型的药物。附子、茯苓，辨证调气化，也是很典型的药物。我再对症，你小便不好，所以要用利小便的药。你看瓜蒌瞿麦丸治阳虚肾癌，它就把辨证、辨病、辨症有机结合。你要说治肾癌，它里头有治肾癌的药，瞿麦和天花粉具有强力的抑制肿瘤作用；要说辨证调气化，它里头有附子和茯苓，它能够调气化，少阴寒化夹饮证嘛；要说对症，小便不利，那个瞿麦就可以利尿的，天花粉也是利尿的，大家知道吗？一般人认为天花粉止渴，伤寒论张仲景用天花粉来利尿，天花粉除了止渴就是利尿。你要说对症状它有，你要说辨证它有，你要说辨病它有。但是无形的，你看不到他辨病、辨证、辨症的痕迹，融为一体。这才叫做病、证、症有机结合。它高明在哪里？第二点叫做形气神同治。就是瓜蒌瞿麦丸，既有调气化的药物，什么调气化的药物？附子、茯苓，温煦肾阳，蒸腾水液。也有治形质的药物。哪些是治形质的药物？瞿麦和天花粉就是治形质的，是治它肿瘤的。气形同治，所以它疗效很好。我们讲了第一条病症证相结合，第二条形气神同调。病症证有机结合，形气神一体同调，我们就可以跳出辨证，不离辨证。11、寒温一统、内外一统、古今一统、中西一统以六经气化为基础，融通各家学说，这是我们的特点。寒温一统，就是要统一伤寒与温病；内外一统，即统一外感与内伤；古今一统，需要把经方与时方有机统一；中西一统就是汇通中医与西医。综合起来，就是我们说的“大一统”。我们国家是中医、西医、中西医结合三种医学并存。那么什么是中西医结合呢？这是很大的一个问题。自从我们国家提出中西医结合以来，到今天都没有搞得很明白。国外说的整合医学是基于循证医学的原理，把传统医学的一些知识结合到现代医学里面去。那么中西医结合应该包含两方面的内容：我们可以用中医的理论来诠释一些西医的理论，也可以用西医的理论来诠释一些中医的理论。这本质上是做一个翻译，就像把英文和汉文之间相互进行翻译的工作。当然,受文化背景的影响，要诠释的很好也是不容易的，这是中西医结合的第一块内容。其实中西医结合更重要的内容是什么呢？我们认为不光是诠释，其更重要的内容应该是融通，也就是如何把中医和西医的东西融为一炉，发挥各自的优点，弥补各自的缺点。从理论到临床上融为一炉，就是我们讲的中西医互补。第三个是中西合璧，就是做大一统，把中医和西医最终统一起来，形成一门新医学。几十年前就提到新医学的问题，当然过去的实践其实是失败的。因为要让中西医合璧，当时各方面条件都不具备，而且真正要做到中西医合璧的人，对中医和西医都要做到极深的了解，其实很难找。所以我们说中西医结合包含了三个的内容，第一个内容是中西互参，相互诠释，用中医诠释西医，西医诠释中医；第二个就是中西互补，发挥各自的优点，弥补缺点；第三个就是中西合璧，把中医西医融合以建立一个新医学。既然要做中西医合璧，那就要做中西医大一统，要把中医和西医统一起来，我们叫中西医一统。要做到中医和西医一统，还有一个很重要的前提：你中医要统一起来，就先要把中医的知识统一起来。要做中医的一统，我们说第一个，《伤寒》、《金匮》一统，这个大家比较好理解。因为不管是《伤寒论》，还是《金匮要略》，都是张仲景写的，本身也是一本书，《伤寒杂病论》分成了两本书，一个偏外感，一个偏内伤。但是外感内伤相互影响，内伤会影响外感疾病的转归，外感最终传入三阴，也会影响机体脏腑功能导致内伤。首先是如何把《伤寒》和《金匮》统一起来。大家看我们的讲课，很多内容都是《伤寒》和《金匮》没有分开的，把它们统一起来再讲的。这是第一个内外一统。第二个是寒温一统，就是把《伤寒》和《温病学》的理论如何有机地统一。如果能够做到寒温一统，那么如何把六经辨证卫气营血、三焦辨证这些辩证方法有机统一起来。实际上要做到寒温一统也是比较容易的，当你对伤寒和温病都有研究的时候你会发现他们在本质上就是相互融通的，温病学其实是基于《伤寒杂病论》的原理有所发挥。我们会专门讲寒温一统，就会涉及到如何把《伤寒》与《温病》统一起来的问题。第四个就是经方与时方一统，怎么样用《伤寒论》的原理来看待时方？怎么样把时方的知识有机的融入我们《伤寒论》的模型之中？如果我们做到了寒温一统、内外一统和古今一统（古，指经方；今，指时方），那么就能做到中医的大一统。在中医做到大一统的基础上，才有可能做到中西一统，才谈得上我们一个真正的中西医结合或新医学的问题。那么为什么要在《伤寒论》的基础上做中医的大一统？因为《伤寒杂病论》的六经辨证是我们最早确立的中医临床模型。中医作为一个完整的学科，是从《伤寒杂病论》开始的。因为《内经》、《难经》还仅仅是理法的层面，而《伤寒》是方药的层面，不光有理法。它对理法，在序言讲了，因为具体的原因，传承的不易，所以它讲得少，所以方药为主。从《伤寒论》开始，中医才形成完整的理法方药，就是理论和实践，所以我们以《伤寒论》为基础，这是第一个原因。第二个原因，后世的各种治法，各种方法都是从《伤寒论》蜕化而来，不管脏腑也好，卫气营血也好，三焦也好，都是从《伤寒论》脱化而出，本源都在那，都是对《伤寒论》的发挥和发扬，所以它都可以融入到《伤寒论》中去，这是第二个原因。第三个原因是六经的模型，我们讲了标本法就知道，六经的模型它能够很好地解释中医的生理病理现象和背后的病机，所以我们应用这个模型就可以做到寒温一统、内外一统和古今一统。所以你们记住我们的特点就是寒温一统、内外一统、古今一统、中西一统。大家会看到我们讲《伤寒杂病论》的时候，把《金匮》的方子融入进来，把后世李东垣的东西融入进来，把张元素的东西融入进来，以后刘完素的东西融入进来，把金元四家都融入进来，古方时方都在一起。然后还有温病的东西也在这里头。我们讲截断法的时候又讲很多温病的东西，实际上没有分内外、古今和寒温的，同时也还有很多西医的知识内容进来。所以我们希望在大一统上做一点工作，哪怕做的很不完善，我们做一个开拓者。

王海峰

中医调治的根本在于燮理阴阳

随着中医药热、冬令进补热的兴起，国人对于通过中医调理达到身心健康的期望日益高涨，有越来越多的人选择中医调治，并简单地认为中医调治就是进补，而并未真正认识到中医调治的实质应为动态地调整人体的阴阳平衡，以求“阴平阳秘，精神乃治”。1.养生治病之道在于燮理阴阳中医的养生治病强调机体的阴阳变化应顺应自然界四时阴阳的变化，保持正气的充沛健旺、促进气机的调畅和顺，从而达到未病先防、已病防变及延年益寿的目的。而早在《黄帝内经》中即指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”强调了“防重于治”的养生保健思想。而对于已经发生疾病者，中医则强调早期治疗，防止疾病由表入里，从上至下地传变恶化。而中医防治的手段主要是通过燮理阴阳，调整人体的阴阳偏胜而内养正气，同时外避邪气，包括预防六淫外邪及疫疠邪气侵袭、避免情志过激和劳逸过度、调适饮食起居、预防意外伤害等，适当借助药力祛邪扶正，最终达到祛病延年的保健养生目的。2.中医美容之道在于燮理阴阳现代许多年轻人容颜早衰或生斑疮痘疹而辗转求治，殊不知，从中医的整体观来看，外貌变化也是体内阴阳失调的反映。有经验的中医师可以通过面部的色诊、脏腑分区辨证来发现人体内阴阳过亢或不足的地方，进行辨证后的针对性调治，达到内部阴阳协调之后，容颜也会很快为之焕然一新。笔者曾诊治许多中年妇女的黄褐斑，发现大多与体内阳明脉早衰，肝肾不足有关，部分则是由于体内气血阻滞外现于面部所致，予以补益肝肾、调畅气血后面貌会重新焕发出青春的光彩。所以中医的美容之道在于通过调整体内阴阳的不平衡，以内养外，从根本上达到持久美丽的目的。3.切脉辨证有助于揭示人体的阴阳偏胜中医的脉学有着悠久的历史，其中蕴含着历代中医的经验积累，有时人体体质的阴阳偏胜及疾病的先兆往往可以通过切脉反映出来。如脉弦劲有力，结合其人面红体壮、气粗声高，即可提示其体质为阳亢，调治的着眼点应在于养阴潜阳；如脉来细数无力，结合其人面淡无华，形怯声低，即可提示其体质为阴血不足，调治应着眼于补养阴血。有时病人初受风寒，尚未有感冒迹象，但表证之浮脉已提示外邪犯表，要及早用祛邪护表之药以防止外邪入里。当然脉象中也有许多假象孱杂，须结合整体情况仔细辨证方能正确辨治。至于目前许多人将中医进补等同于中医调治，无论老幼壮衰一概补之又补，笔者不敢苟同。因为补法的作用主要在于补充人体的气血阴阳之不足，而现代人往往是阴阳失调占大多数，在物质条件明显改善的今天，纯粹的虚证已不多见，而阴阳偏亢或阴阳失调的人却越来越多，故我认为，中医调治的着眼点应针对每个人的阴阳偏胜或不足进行调整，过亢者予以遏制，不足者适当补充，并根据体质之阴阳偏胜进行未病先防和疾病的早期治疗，以截断其可能的发展趋势，这才能发挥中医调治的优势，并造福于更多的患者。

顾军花

脾虚的尽头是肿瘤

中医药保健养生观念逐步深入人心，很多人知道“春养肝、夏护心、秋润肺、冬补肾”。但还有一个很关键的脏器——脾，它需要四季小心对待，脾容易发“脾气”、“出情况”，变虚、生湿、痰瘀、成瘤，中医认为：脾虚生百病，虚到最后就是瘤。现代医学的脾，是淋巴器官，可制造免疫物质，贮存和调节血液，吞掉和处理血液中的杂物。中医讲的脾，是“消化系统总成”，通常称为后天之本、仓廪之官、生化气血之源。由于脾位居身体中焦，和胃腑互为表里，只要说到脾，就要联系胃，脾胃密不可分，好像“同穿一条裤子”。中医里“脾”的作用，通常概括为“三大功能、三大联系”：功能之一：主运化，包括运化水液和水分，运化水谷精微，没有脾的吸收、消化和运输，进食的物质无法生成气、血、津液；没有水液运化，则生痰湿、出现水肿、疾病。功能之二：主统血，固摄血液，循血脉运行，否则就会有气虚问题，如纳少、便溏、腹胀等，以及便血、月经异常、崩漏等出血证。功能之三：主升清，是运化功能的延伸，不仅将生化的气血水液布输全身，还保持五脏六腑不乱动、不下坠，否则会出现头晕、腹泻、内脏下垂等问题。联系之一：脾与心理活动和情志相关，在志为“思”，不正常会让脾胃受损、气结、消瘦。联系之二：脾与生长情况相关，在体合“肉”，不正常会肌肉干枯、四肢无力，减肥过度或营养不良的人一定会脾虚。联系之三：脾与脸色相关，其华在“唇”，开窍于“口”，不正常会口感甜腻或淡薄，嘴唇发白，脱皮。有意思的是，脾与胃是同进退的密切关系，它们的生性刚好相反：脾是“喜燥恶湿”，一旦脾虚，很快就会有湿气，慢慢有痰浊，形成内湿，出现“湿困脾”，或者体外环境潮湿，外湿入体，也会出现“湿困脾”。胃是“喜润恶燥”，没有水液帮助磨碎食物，很容易引起胃部不适。中医诊断很多患者都有脾虚问题，基本的常见病，不是脾虚引起，就是脾虚打底，或脾虚参与，或诱发脾虚，或脾虚为助推，所以有“脾虚百病生”的说法。有的中医更是认为“脾虚的尽头是肿瘤”。肿瘤是人体的“累赘”，有良性和恶性两种，良性肿瘤会引起不适，要重视和处理，恶性肿瘤会威胁生命，早检查早排除。身体不同部位的肿瘤、病机不同：如皮肤囊肿描述水湿受阻诱发；颈部、咽部肿瘤，是气郁痰阻引起；乳腺、卵巢等肿瘤，与肝郁湿阻有关；肝脏、肺部肿瘤，与湿热火郁有关；肠胃、肾脏、膀胱肿瘤，与湿热痰阻有关。这些病症里，都有“脾虚”的影子。任何疾病的发生，都是从轻到重的，脾虚也是一样，它有6个发展阶段，最后到肿瘤。1、脾虚第一步是伤气，原因是思虑太多，劳累太过，饮食不节，症见精神不振、四肢懒动、面色不好，舌象可见舌淡苔白，脉象缓而无力。这是脾气虚，可用四物汤、六君子丸等调理。2、缺气久了，就会伤阳，导致脾阳虚，症见腹痛腹胀，四肢发冷，大便清稀，小便频繁，而且有浮肿现象。舌象可见苔白滑腻，脉象沉迟乏力。脾阳虚，用小建中汤、理中丸等调理。3、脾阳虚会引起阴阳失衡，接着脾阴虚来了，症见咽干咽痛、虚火旺盛，胸胁胀满等问题，舌象可见舌质红、苔黄腻，脉细。脾阴虚，可用健脾丸、二陈汤等调理。4、阴阳失调，气血不断蒸耗，会出现眩晕、气短、盗汗等问题，症见小便浑浊、便溏、腹部坠胀等，舌象可见舌红、舌中间干，少苔，脉象细数。这是中气下陷，可用补中益气丸。5、病情进一步发展，脾不统血，干扰运化，出现湿滞。其实湿气从脾气虚就开始了，不过在本阶段突飞猛进，症见头重身困，厌食，大便沾马桶，舌象可见舌苔厚腻、有齿痕，脉沉。此时体内湿阻成瘀，比较重了。这是脾虚湿蕴，可用参苓白术散。6、脾虚生湿、生滞，再下去就是瘀堵，痰瘀互结，堵塞脉络，这个过程时间比较长，但逐步会出现胸痹心痛、内出血、肿块，从舌象看，舌暗，有瘀斑，脉象弱。脾虚或瘀滞早期，可用血府逐瘀丸调理，已经确诊肿瘤的，要判定肿瘤的性质，综合施策。通常发展到第四阶段“中气下陷”，就要重视了，及时介入和阻断脾虚紧张，要遵医嘱用药和调理，防止小问题变成大问题。

李仁廷

中医治疗手抖头抖—壹方祛颤汤

伴随着社会的飞速发展，许多人的生活节奏也在不断的加快，此外工作压力也在不断的增加，渐渐地的就会形成不良情绪，不良情绪的连续不断累积无法得到缓解，就很容易出现各种各样病症，手抖震颤就是在其中的一类病症，由于笔者在诊所见过许多手抖震颤患者，在其中有许多服用中药后效果作用特别显著，在这儿笔者以中医观点讲叙一下手抖这个病症，及一篇方剂做为参照。手抖颤证是指头部或四肢摇动、抖动为首要临床症状的病症，在中医经典参考文献中对应的病名大致有颤振、颤震、颤掉、颤症、抖动、振摇、震掉、震抖、震栗、脑风、肝风、内风、风病、拘挛、拘病、掉眩、虚损、摇动、摇头风、头摇、筋痹、振颤等几十种，首要依据症状命名，凡是以头部或四肢摇动、抖动为首要临床症状的病症都可以将其称为颤证。中医的“颤证”常见于西医学中的各种锥体外系疾病引发的不随意运动病症，除帕金森病外，还可见于帕金森综合征、病毒性脑炎、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、手足徐动症、痉挛性斜颈和舞蹈症以及甲状腺机能亢进等多种病症。手抖的诊治方法(髓海不足)处方：龟版、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、五味子、阿胶、白芍、麦冬、火麻仁、茯苓、鹿角胶，枸杞子、熟地、生地、党参、山药、甘草。用法：水煎分2次服，每日1剂。加减：若肝风甚，四肢抖动、眩晕较著，加天麻、全蝎、石决明；阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠多梦，便秘小便赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急。作用主治：填精补髓，育阴熄风。用来诊治手抖特发性震颤，中医辨证属髓海不足型。临床症状为头摇肢颤，持物不稳定，腰酸腿软，失眠多梦心神不安，头昏痴傻，舌质红，舌苔薄白或红绛无苔，脉象细数。方解：方用龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方重在益气，填补精髓，适用于肾精亏损，神机失用，四肢震颤者；后方增液滋阴熄风，用来热盛耗伤阴精，或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动证。采用龟版、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育朋潜阳，平肝熄风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、火麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥；党参、山药、茯苓健脾益气，化生气血；五味子、甘草酸甘化阴以安神。本期文章就到这里，温馨提示：本文由壹方祛颤汤医师客服整理发布，禁止抄袭搬运文章，如有问题请联系微信（tyy1597），您的健康是我们努力的目标。

沈绍功临床惯用方

沈绍功，男，主任医师，博士生导师，40余年来一直在中国中医研究院从事医疗、科研、教学及管理工作，曾任急诊科主任，基础研究所副所长等职。现为中国中医研究院基础所胸痹急症研究室主任、国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组组长，并享受国务院政府特殊津贴。沈绍功先生提倡中医治疗应序列化(气、血、痰、瘀证治)、多元化(药疗、食疗、体疗……)、客观化(主症、舌象、脉象)，重视疗效。在医疗、科研、教学实践中积累了丰富的经验。擅长治疗冠心病、高血压、肿瘤、糖尿病、脑血管疾病、不孕不育以及妇科经、孕、产、乳等疾病。1.不孕症惯用方沈绍功认为:女子的经带胎产无不以血为主，而肝藏血，故女子以肝为本。月经不调是不孕症的重要原因，故调经也是治疗不孕症的重要途径之一。(1)加味逍遥散:气滞者，乳胀胁满，少腹引痛，烦怒不安，舌苔薄黄，脉弦细，宜疏肝行气。因妇人多郁善怒，情志变化最显，气结则血亦结，经前气滞最多见，故有调经不理气，非其治也。拟用加味逍遥散。处方:柴胡、白术、赤芍、白芍、当归、鸡血藤、石菖蒲、郁金、益母草、蒲公英、川楝子、丹皮、栀子、泽兰、茜草、龟板、鳖甲、川断、女贞子。(2)补中益气汤:气虚者，纳差便溏，面浮肢肿，气短乏力，舌淡，苔白，脉细无力，宜补中益气。拟用补中益气汤。处方:生黄芪、党参、白术、黄精、仙鹤草、太子参、怀山药、扁豆衣、大枣、升麻、柴胡、丹参、川断、郁金、石菖蒲。此法着重调理脾胃，据“脾胃为生化之源”，脾气一旺，胃气自兴，精微敷布，新血化生，月经自调。(3)温经汤:宫寒，腹凉下坠，隐痛筋掣，形寒乏力，苔薄白，舌质淡，脉沉细迟，宜暖宫。拟投温经汤。处方:党参、阿胶、当归、白芍、桂枝、炮姜、炒橘核、乌药、枸杞子、蛇床子、菟丝子、淫羊藿、紫河车粉、鹿角霜、补骨脂。(4)胶艾四物汤:月经量多腹凉者，方用胶艾四物汤。熟地15克，当归、白芍各10克，阿胶15克(烊化)，艾炭、肉桂炭各10克，生黄芪15克，党参10克，炒橘核、赤石脂各15克，生牡蛎30克，荆芥炭10克。(5)栀芩四物汤:月经量多腹热，拟用栀芩四物汤。生地、当归、生栀子、黄芩炭各10克，薄荷炭、茜草、地榆各10克，乌贼骨15克，藕节炭、乌梅炭、香附、丹皮各10克。(6)八珍汤:月经量少腹凉者，拟用八珍汤。生黄芪15克，当归、党参、桂枝、川芎各10克，牛膝15克，柴胡、炮姜各10克，鸡血藤15克，云南白药1克冲。(7)桃红四物汤:月经量少腹不凉者，拟用桃红四物汤。生地黄、归尾、赤芍、川芎各10克，丹参30克，桃仁、红花、泽兰、香附、茺蔚子各10克，三七粉3克冲。(8)调肾汤:适用于形寒肢冷，性欲冷淡，苔薄白，舌质淡，脉沉细。处方:蛇床子、金樱子、菟丝子、女贞子、枸杞子、川楝子、伸筋草子各10克，五味子5克，车前子30克。(9)和营汤:用于月经不调，闭经痛经，苔薄黄，舌质紫暗，脉细涩。处方:生地、当归、白芍、泽兰、桂枝、川断、女贞子、鸡血藤、伸筋草各10克，龟板、香附各15克，三七粉3克冲。(10)止带汤:用于带下有味，外阴瘙痒，小便不畅，苔薄黄腻，脉象细滑。处方:药用炒苍术、生薏苡仁、萆薢、野菊花各10克，黄柏、川牛膝、土茯苓各15克，蝉蜕5克，车前草30克，肉桂3克。(11)开郁汤:用于恼怒忧郁，乳房有块作痛或子宫肌瘤，经前反应重，经后情绪差，苔薄白，脉弦细。处方:柴胡梢、橘叶、蒲公英、红花、石菖蒲、郁金、桂枝、路路通、山慈姑各10克，夏枯草、茯苓各15克，三七粉3克(冲)。(12)化痰汤:用于经量渐少，形体发胖，面有黑斑，纳谷不香，苔薄腻，脉细滑。处方:竹茹、枳壳、云苓、炒苍术、法半夏、蛇床子、泽兰、莱菔子各10克，陈皮、川断各15克，丹参、全瓜蒌各30克。(13)外治坐浴汤:内服方加花椒20粒再煎坐浴;或选用蛇床子、菟丝子、补骨脂、川楝子各10克，女贞子、香附各15克，煎水以熏洗、内灌、浸泡。2.冠心病惯用方冠心病的发生主要与痰浊的关系十分密切。痰之所生，首先是饮食因素，其饮食失常，常常损伤脾胃而生痰，古人认为胸痹(冠心病)多因“聚津生痰”、“痰浊阻其间”而致。其次是体质因素，长期劳逸失度，血液往往处于“黏、浓、凝、聚”状态而形成痰浊体质。有资料表明，劳动锻炼程度同冠心病的发病呈反比关系。痰浊体质一般均为体重超标，而肥胖正是冠心病的危险因子。第三是心理因素，七情过极可致痰浊内生，此类患者常常急躁好动、喜怒无常(A型性格)，其罹患冠心病的几率较之常人可增加2倍以上。第四是季节因素，多湿、多雨、多寒季节和地理环境均可致痰湿内生，冠心病的发病高峰出现在8、5、4月份和阴雨天气。冠心病是由于血清甘油三酯、低密度脂蛋白和胆固醇增高，高密度脂蛋白降低，脂质沉积于血管壁内膜下，使内皮细胞损伤，内膜增厚、硬化，血管口径变窄而致，其中医辨证属痰浊内蕴之冠心病患者正具有这种病理改变。(1)桃红温胆汤:半夏、竹茹、枳实各6克，橘皮9克，炙甘草3克，白茯苓4.5克，桃仁10克，藏红花3克。本证当为实证，常见痰瘀互结证，症见胸闷胀满，或胸部闷痛，头重肢困，口黏纳呆，形胖痰多，唇甲青紫，苔腻脉滑，或单见舌苔腻，脉弦滑。治宜祛痰化瘀、行气止痛，方药为温胆汤合桃红。(2)四物汤加减:全瓜蒌30克，薤白、竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金、川芎各10克，丹参、车前草、草决明各30克，赤芍、红花各10克。(3)常选药组:宽胸理气用全瓜蒌、薤白;豁痰用石菖蒲、郁金;消导用鸡内金、生山楂;透窍用桔梗、蝉蜕;热淋用车前草、石韦、白花蛇舌草、草决明、桃仁、野菊花、全当归;热痰苔黄用黄连、天竺黄、浙贝母;寒痰苔白用杏仁、法半夏、生姜;消有形痰用苏子、莱菔子、葶苈子;祛无形痰用茯苓、陈皮、炒苍术、生薏苡仁;心血瘀阻用泽兰、苏木、丹参、水蛭;寒凝气滞用蛇床子、炮姜、桂枝尖、乌药。(4)香砂六君子汤合瓜蒌薤白白酒汤:虚证，临床常见气虚痰浊证，症见胸憋气短，胸痛隐隐，心悸乏力，眩晕肢软，纳谷不馨，舌质淡暗苔薄腻，脉沉细，治宜补气祛痰。拟用香砂六君子汤合瓜蒌薤白白酒汤。处方:生黄芪15克，炒白术、茯苓、陈皮、木香、石菖蒲、郁金各10克，丹参、焦三仙各30克，莱菔子10克，全瓜蒌30克，薤白10克。(5)加减杞菊地黄汤:中老年冠心病以肾亏痰阻为主，症见胸闷隐痛，腰膝酸软，心悸神疲，眩晕形寒，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细，治宜补肾祛痰，拟用杞菊地黄汤加减。处方:枸杞子、野菊、生地、黄精、灵芝、蛇床子、生杜仲、槲寄生、石菖蒲、郁金、全瓜蒌、薤白、桂枝各10克，丹参30克。稳定期予西洋参、三七、生黄芪、茯苓、水蛭、瓜蒌、石菖蒲、郁金、浙贝母、黄连、肉桂、川芎、石韦、草决明、葛根为丸以巩固疗效。学习和运用体会对冠心病患者除施以药疗外，还应重视调宜，并将其综合归纳为36字诀:稳定情绪，节制饮食，注意忌口，佐以食疗，戒烟减酒，提倡饮茶，适量运动，气功辅助，起居有常。3.痰浊证惯用方(1)温胆汤:竹茹6~9克，枳壳6克，法半夏9克，茯苓15克，陈皮9克，甘草3克，生姜3片，大枣5枚。理气化痰、清胆和胃。热痰加炒葶苈子、黄芩、胆南星各10克。寒痰加白芥子、桂枝各10克。顽痰加生龙骨、生牡蛎、海蛤壳各30克。癫痫加钩藤15克，石菖蒲、郁金各10克，海参肠30克。精神分裂症加大黄10克，青礞石30克。神经官能症加石菖蒲、郁金各10克。更年期综合征加生薏苡仁15克，泽兰、蛇床子各10克，生龙骨、生牡蛎各30克。甲亢加海藻15克，山慈姑10克，夏枯草、海蛤壳各30克。低热加银柴胡、青蒿(后下)各10克，车前草30克。眩晕加菊花、川芎各10克，蝉蜕5克，胃肠症加木香各10克，鸡内金、焦三仙各30克，莱菔子10克。尿毒症加白花蛇舌草30克，泽兰、泽泻、益母草各10克，丹参30克。高血压加钩藤(后下)15克，川芎、海藻、莱菔子、菊花各10克，珍珠母30克。冠心病加野菊花、葛根、苏木、赤芍各10克，丹参30克。学习和运用体会曾用上法诊治多例，效果良好。如刘某，男，52岁，主诉:心前区时有闷痛一年余，经北京阜外医院诊断为“冠心病心绞痛”。曾服用硝酸甘油、复方丹参滴丸等疼痛缓解。近来因搬家劳累，心绞痛发作频繁，服上药不能缓解，伴胸闷气短，心前区疼痛放射至后背部，头重眩晕，口黏痰多，纳差，眠可，二便尚调，舌质红有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦滑。查体:形体肥胖，血压140/90毫米汞柱，心电图示:V4~V6ST-T改变。诊断:胸痹(冠心病心绞痛)。辨证:痰瘀互结，痹阻心脉证。治则:祛痰活血，行气止痛。拟用温胆汤合栝楼薤白白酒汤。处方:竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金各10克，瓜蒌30克，薤白、川芎各10克，丹参30克，生薏苡仁10克，车前草30克。上方连服14剂，诸症俱平。治疗冠心病、心绞痛一般多用活血化瘀止痛之法，然本例患者素体肥胖，痰多口黏，纳呆苔腻，一派痰湿之象，故用温胆汤寒热并用，辛苦兼施，共祛痰浊。而不用甘草、生姜、大枣恐滋腻碍胃，以防恋湿。痰瘀往往互结，本例心悸、气短、舌质红有瘀斑，故少佐川芎、丹参以活血化瘀。全瓜蒌、薤白清热化痰，宽胸理气，为治疗冠心病心绞痛痰浊闭阻证之要药。石菖蒲、郁金理气豁痰开胃，生薏苡仁健脾渗湿以杜生痰之源。车前草分利小便，给痰邪以出路。全方共奏祛痰活血、行气止痛之功。该组方严谨，味少力专，故收到了很好的效果。4.痛证惯用方沈绍功认为痛证首见于《黄帝内经》，《素问·举痛论》提出“五脏卒痛”，并指出其病机是“寒气入经”，气不通，所谓“不通则痛”。止痛分辨寒热虚实，其治常用“活血通络”、“芳香温通”，以求“通则不痛”。(1)补中兼运汤:虚证疼痛，虚证以隐痛多见，分气虚和阴虚两类。气虚隐痛伴气短乏力，苔白质淡，脉象细弱。由于气帅虚衰，鼓动不足，血运缓慢而不通则痛，治当补益中焦脾气，兼顾血运。处方:生黄芪、炒白术、茯苓、陈皮、赤芍、白芍、炙甘草。(2)益肾滋营汤:阴虚隐痛伴五心烦热，苔净质红，脉象细数。由于营阴亏损，血行贫乏而不通则痛，治当补益下焦肾水，兼滋营阴。处方:生地黄、黄精、山药、泽兰、川楝子、延胡索。(3)疏肝开郁汤:实证疼痛，实证以胀痛多见，分肝郁、痰浊、食阻三类。肝郁胀痛兼见胁满太息，苔黄质红，脉象弦紧。由于肝气郁结，气滞血瘀而不通则痛，治宜疏肝开郁为先。处方:肝郁用柴胡、香附、丹皮、川芎。(4)祛痰降浊汤:痰浊胀痛兼见口黏憋闷，苔腻脉滑。由于痰浊内阻，气机不畅而不通则痛。治宜祛痰降浊为先。处方:竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金。如食阻胀痛兼见纳呆嗳腐，苔厚脉滑。由于食阻中焦，运化不畅而不通则痛，治宜消导畅中为先。处方:焦山楂、焦神曲、鸡内金、木香、陈皮、连翘。5.头痛论治(1)祛风散寒汤:风邪头痛以全头胀痛为主，伴发热，咳痰，咽痛骨楚。分为风寒(苔薄白，脉浮紧)，宜祛风散寒。处方:荆芥穗、防风、川芎、白芷、桂枝、白芍、细辛。风热(苔薄黄，脉浮数)，宜祛风清热。处方:连翘、菊花、薄荷、蝉蜕、桑白皮、葛根。(2)平肝潜阳汤:肝阳头痛以两颞跳痛为主，伴胁满易怒，口苦尿黄，苔薄黄舌质红，脉弦细数，治重平肝潜阳。处方:天麻、菊花、草决明、珍珠母、生石决明、栀子、川楝子。如兼痰蒙头痛以头顶重痛为主，伴胸憋形胖，口黏纳呆，苔黄腻，脉弦滑，治重豁痰开窍。处方:胆南星、天竺黄、川芎、莱菔子、石菖蒲、郁金、枳壳、生薏苡仁、车前草。如兼气虚头痛以全头空痛为主，伴气短乏力，苔薄白舌质淡，脉细弱，治重升清降浊。处方:党参、黄精、升麻、当归、延胡索、葛根。(3)清肝泻火汤:风热目痛，以肝火多见，兼有口苦目赤，尿色深，便秘，易怒心烦，苔黄质红，脉象弦数，治当清肝泻火。处方:夏枯草、生栀子、草决明、野菊花、制大黄、车前草。(4)清胃泻火汤:虚实齿痛，分胃火和肾虚两类。胃火齿痛，痛剧龈肿，伴消谷善饥，口干引饮，苔薄黄，舌质红，脉弦滑，治当清胃泻火。处方:生石膏、知母、生薏苡仁、升麻、川牛膝。如兼肾虚齿痛，隐隐作痛，伴耳鸣腰酸，苔薄黄，质淡红，脉沉细。治应滋肾降火。处方:生地黄、黄柏、玄参、怀牛膝、丹皮、徐长卿。6.男子不育惯用方沈绍功根据《素问·上固天真论篇》:“丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八筋骨隆盛，肌肉满壮。五八肾气衰，发坠齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去。”“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。即男子生理规律--生、长、壮、老、衰均与肾藏精密切有关，故男子以肾为本。肾亏是男子不育的重要病因。治疗男子不育不能单辨病，要精确辨证，简分为性功能正常和障碍两大类进行辨治。(1)性功能障碍方:湿热下注，阴囊潮湿，纳差腹胀，苔腻，脉软(濡)有力。治法:清理湿热，方用四妙散、滋肾通关丸为主;若气虚下陷，阴囊坠胀，气短乏力，苔白，舌质淡，脉沉细。治法:补气升陷，方用补中益气汤加枸杞子、菟丝子;若痰瘀互结，睾丸疼痛，体胖，纳呆，苔腻，舌紫，脉滑。治法:祛痰化瘀，方用温胆汤加桃仁、红花、川楝子、泽兰;若营卫不和，背寒阴囊凉，半侧出汗，苔薄白，脉象弦细。治法:调和营卫，方用桂枝龙牡汤加川断、小茴香;若阴虚阳亢，五心烦热，早泄阳痿，腰疼腿软，苔净，舌质红，脉细数。治法:滋水涵木，方用杞菊地黄汤加味;若阳虚火衰，阳痿，性冷淡，形寒腰疼，囊冷且坠，苔白质淡胖，脉沉细，尺脉弱。治法:温润壮火，方用金匮肾气丸，附子则用菟丝子、蛇床子代替。(2)性功能正常而精液异常方:精子数少，活力差，活率低者，舌质淡，苔滑，脉沉细者，选用出自《证治准绳》的五子衍宗丸化裁为“新衍宗丸”以调肾补肾，处方:枸杞子、菟丝子、覆盆子、蛇床子、补骨脂、女贞子、川楝子、王不留行各10克。若精液量少，数少，活率低，舌质红，苔少，脉细数者选用杞菊地黄丸加减，处方:生地、黄精、枸杞子、怀山药、泽泻、茯苓、丹皮、菊花、蛇床子、淫羊藿。以上根据情况稍作加减，如阳痿选加蛇床子、女贞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂中2~3味;早泄加金樱子、芡实、五倍子、五味子、乌梅、白芍中2~3味;遗精加黄柏、知母、炒酸枣仁、夜交藤、茯苓、莲心、炙远志中2~3味;血精加生栀子、仙鹤草、生牡蛎、炒桔梗、王不留行、茜草中2~3味;尿痛加土茯苓、萆薢、生薏苡仁、泽兰、白花蛇舌草、甘草梢2~3味;精少选加紫河车粉、三七粉、丹参、川楝子、菟丝子、补骨脂、枸杞子、蛇床子、黄柏、龟板;精液不液化选加川萆薢、柴胡、金银花、车前草、白花蛇舌草、淫羊藿、浙贝等2~3味;不射精加炒苍术、黄柏、生薏苡仁、川牛膝、红花、连翘、车前草。沈绍功根据脏腑相互关系，为了提高补肾的疗效，提出了补肾的增效措施六法:柔肝、健脾、清心、润肺、清胆、利湿。具体如下:①柔肝，即滋水涵木法，用杞菊地黄汤加当归、白芍、女贞子。②健脾，即培土益肾法，用杞菊地黄汤加四君子汤加仙鹤草、生黄芪。③清心，即交通心肾法，杞菊地黄汤加交泰丸加安神药炒枣仁、柏子仁、夜交藤、远志。④润肺，即清金滋水法，杞菊地黄汤合百合固金汤。⑤清胆，即降火滋阴法，杞菊地黄汤合知柏地黄汤加生栀子、龟板。⑥利湿，即清利湿热法，杞菊地黄汤合八正散加川萆薢、土茯苓、车前草、生薏苡仁。7.月经病惯用方沈绍功认为调治月经病，首先应了解月经的生理，发病因素。引起月经病的主要病因是寒热湿邪侵袭，伤七情，房劳多产，饮食不节，劳倦过度和体质因素。其发病的本质是由于肝、脾、肾三脏功能紊乱，气血、冲任二脉失调。除分辨月经病发生的主要病因外，还要重视月经的周期、经量、经色、经质的异常及伴随月经周期或经断前后出现的症状，同时结合全身证候，运用四诊八纲进行综合分析，辨清虚实，利于治疗。妇人以肝为本，治重疏肝理气，调气主要是调肝。其法有六:疏肝用于肝郁，以柴胡、香附、枳壳、木香、郁金;平肝用于肝阳，以川芎、天麻、钩藤、草决明、珍珠母;柔肝用于肝虚，以当归、白芍、首乌、黄精;清肝用于肝热，以牡丹皮、栀子、黄芩、夏枯草、川楝子;泻肝用于肝火，以龙胆草、大黄、黄柏、青黛;温肝用于肝寒，以乌药、小茴香、沉香、吴茱萸、肉桂。再加调整内分泌的泽兰、茜草、龟板、鳖甲、川断、女贞子、枸杞子、蛇床子、淫羊霍、河车粉、鹿角、补骨脂。8.带下病惯用方沈绍功认为带下病，若实者多见湿热下注，湿热之生，一则在脾，失健而困;二则膀胱，不渗而留。其治清热利湿有两法:燥湿选用苍术、黄柏、薏苡仁、椿根皮、苦参、茯苓;渗湿选用车前草、萆薢、桑白皮、白鲜皮、猪苓、泽泻、石韦、白花蛇舌草、荆芥炭。虚者脾虚下陷，冲任不固而绵绵如带，所谓“十女九带，十带九虚”。其治健脾举陷有两法:健脾选用党参、白术、山药、扁豆、茯苓、薏苡仁;举陷选用升麻炭、荆芥炭、蝉衣、生芪、柴胡。带下常因六淫所传，风为其首，下部多湿，带色白多，寒证明显。故风寒湿为带下主因，散风者用炒苍耳子，祛寒者用蛇床子，化湿者用地肤子。止带必投三子。带下日久，必伤脾胃，气陷滑脱，故久带宜涩，选用乌贼骨、煅龙牡、补骨脂、芡实、金樱子、莲子肉、银杏。白带属脾虚偏湿，治重化湿，以山药、薏苡仁、扁豆为主;黄带属湿热偏火，治重泻火，以黄柏、栀子、制大黄为主;赤带热甚入血，治重凉血，以丹皮、茜草、水牛角粉为主;黑带阴虚内热，治重滋肾，以生地、女贞、知母为主。辨苔分虚实，苔薄者地黄汤化裁，处方:生地、黄精、泽泻、茯苓、蛇床子、仙鹤草、生杜仲、扁豆衣、鹿角霜;苔腻者温胆汤加减，处方:竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、生薏苡仁、生牡蛎、生龙骨、海蛤壳、莱菔子、海藻、泽兰。

龚贵川

生殖器疱疹知识介绍

生殖器疱疹是主要由单纯疱疹病毒II（HSVII）引起的性传播病。在西方国家其发病率仅次于淋病和非淋菌性尿道炎。该病发病率高，可通过胎盘及产道感染新生儿，导致流产及新生儿死亡，与宫颈癌的发生也有关，危害较大，已受到人们的重视。HSV-2则是生殖器疱疹的主要病原体（90%），存在于皮肤和粘膜损害的渗出液、前列腺分泌液、宫颈、阴道分泌液中，主要通过性交传染，引起原发性生殖器疱疹。原发性生殖器疱疹消退后，残存的病毒经周围神经沿神经轴长期潜存于骶神经节，当机体抵抗力降低或某些激发因素如发热、受凉、感染、月经、胃肠功能紊乱、创伤等作用下，可使体内潜伏的病毒激活而复发。人类是疱疹病毒的唯一宿主，离开人体则病毒不能生存，紫外线、乙醚及一般消毒剂均可使之灭活。治疗原则及时足量使用抗病毒药物，减轻症状、缩短病程和控制疱疹的传染和复发。建议判愈与预后患处疱疹损害完全消退，疼痛、感觉异常以及淋巴结肿痛消失。虽易复发，但愈后好，管理与预防首次诊断的生殖器疱疹病例应报告。其余可参考尖锐湿疣的管理与预防。生殖器疱疹防护:（一）避免不洁性交及不正当的性关系活动性生殖器疮疹患者绝对禁止与任何人发生性关系；　　（二）治疗期间禁行房事必要时配偶亦要进行检查；　　（三）对局部损害的护理应注意保持清洁和干燥，防止继发感染；　　（四）康复后或有复发者要注意预防感冒，受凉，劳累等诱发因素以减少复发。诊断与鉴别诊断原发性生殖器疱疹感染潜伏期约为3～5天，患部先有烧灼感，出现红斑，很快在红斑的表面发生3～10个成簇分布的小水疱，数日后成为小脓疱，破溃后形成糜烂面和浅溃疡，局部红肿，有烧灼样疼痛。女性病人多发生于阴唇、肛门周围、阴道，但约90%的病人可同时侵犯子宫颈引起子颈炎或子宫炎；男性病人多发生于龟头、冠状沟、尿道口或阴茎体，有时可并发尿道炎。大多数患者有双侧腹股沟淋巴结肿大。　　生殖器疱疹多发生在皮肤和粘膜的交界处，先是局部皮肤轻度发红，继而发出成群的像针尖大小的小水疱，有轻度发痒和烧灼的感觉，几天后就变干而结成棕色的痂，痂脱落后有轻微的色素沉着，但也很快就消失，全部病程平均一星期，但常见复发。传播途径　　人生殖器疱疹的传染源是患者及亚临床无症状的带病毒者，尤其是在患者的生殖器皮肤或粘膜的疱疹内含有单纯疱疹病毒，可通过性接触而传染给配偶或其他性侣，也可在同性恋者中互相传染。有时在口腔或口腔周围患有疱疹的人，可通过口腔－生殖器性交，使对方传染生殖器疱疹。因此，不同方式的异性性行为，也可传播生殖器疱疹病。　　由于有感染性的病毒能在潮湿的环境中存活数小时，因而单纯疱疹也可通过污染物而间接传播。生殖器疱疹是一种普遍的性疾病，因为生殖器疱疹在潜伏其中也有传染性，所以会让人在不知不觉得情形下成为疱疹的的传播者和受害者。单纯疱疹病毒的防治　　单纯疱疹病毒人类是单纯疱疹病毒的唯一天然宿主，患病的病人即是该病的传染源。由于病毒可以感染人们的皮肤、口腔、鼻、眼、生殖器，因此病人的唾液、皮肤损害处的分泌物、鼻腔分泌物，以及阴道分泌物、粪便中都可能有病毒存在。　　据统计，人群中有60%以上的正常人携带疱疹病毒，主要为Ⅰ型单纯疱疹病毒，这种感染有可能从婴幼儿时期就已经发生。Ⅱ型疱疹病毒是引起生殖器疱疹的主要病毒，一般存在于女性的宫颈、尿道、阴道以及男性的尿道中。经性生活传播是这类病毒的主要传播方式，与患有生殖道活动性疱疹病毒感染的男性发生性关系后，女性的被感染率可达75%。　　另外，日常生活中的密切接触如共用浴盆、毛巾、马桶坐便器等，也能造成间接感染。　　常见症状该病依据发疹部位，疱疹特征即可确诊，要点如下：1．急性发热之后，自觉患部灼痒，紧张不适，并迅即出现红斑。2．红斑迅速变为粟粒至绿豆大小的簇集水疱，疱液透明或混浊。3．水疱破裂后展出糜烂面。如无继发感染，数日后干燥结痂，痂皮脱落后可遗留暂时性色素沉着。4．附近淋巴结可肿大。常用中成药:1．风热上扰型急性发热之后，疱疹现于口唇鼻周，自觉灼痒不适，伴见心烦口干，舌红苔黄，脉象浮数等。治宜：疏解风热。可选用：银翘解毒丸、羚翘解毒丸、黄连上清九、防风通圣丸等。2．湿热下注型疤疹发于下阴部，灼热痒痛明显，兼见心烦易怒，夜寐不安，便干溲赤，舌红苔黄厚腻，脉弦数或潘数。治宜：清利肝胆湿热。可服：龙胆泻肝汤，对于疱疹特效疱无忧组合效果极佳。　　该病为病毒所致的一种常见的急性疱疹性皮肤病。多见于中老年人，中医称“缠腰火丹”，俗称“蛇丹”。有下列征象者应引起注意：　　①发病突然，发疹前可有低热、乏力、全身不适等轻微全身症状及患处皮肤针刺样或烧灼样疼痛，疼痛剧烈时可被误诊为急腹症等疾病。　　②好发部位为胸部（肋间神经分布区）、额部（三叉神经分布区），其次为颈、腹、四肢等处。　　③皮疹特点为成群的绿豆至米粒大小发亮水疱，基底发红，沿周围神经单侧分布，排列呈带状，各群水疱之间皮肤正常，水疱约1—2周破溃，结痂或吸收干燥，脱痂后遗留色素沉着。个别严重者可泛发全身，称泛发性带状疱疹。　　④神经痛为该病的特征之一，呈阵发性、针刺样；烧灼样或感觉过敏，疼痛的程度随年龄增长而加剧，老年患者疼痛剧烈，甚至难以忍受。　　⑤病程3～4周，罕见复发。老年患者约有半数于皮肤消退后遗留神经痛，常持续2～6月或更久。症状及发病过程主要症状　　生殖器疱疹HSV感染后平均约4～5日，外阴患部先有灼热感，旋即发生成群丘疹，可为一簇或多簇，继之形成水疱。数日后演变为脓疱，破溃后形成糜烂或浅溃疡，自觉疼痛，最后结痂自愈，病程约2～3周。皮损多发于男性的包皮、龟头、冠状沟和阴茎等处，偶见于尿道口；女性则多见于大小阴唇、阴蒂、阴阜、子宫颈等处，亦见于尿道口。原发性生殖器疱疹，往往伴有全身不适，低热、头痛等全身症状，局部淋巴结肿大。该病常复发，复发性生殖器疱疹较原发者轻，损害小，往往无全身症状。男性同性恋可出现肛门直肠HSV-2感染，其发病率仅次于淋球菌所致的肛门直肠炎，临床表现为肛门直肠疼痛、便秘、分泌物增加和里急后重，肛周可有疱疹性溃疡，乙状结肠镜检常见直肠下段粘膜充血、出血和溃疡。原发性生殖器疱疹临床表现　　潜伏期2～10日，平均为6日。发病部位男性为包皮、龟头、冠状沟、阴茎。偶可见于尿道、前列腺和精囊，同性恋者可发生于肛门、直肠；女性则为外阴、大小阴唇、阴蒂、阴道、宫颈，也可发生于肛门、直肠及尿道。原发性感染的症状往往比较严重，水疱出现前接种部位常先有灼热、瘙痒或感觉异常，女性白带增多，随之局部出现淡红色斑或丘疹，在此基础上迅速出现芝麻至绿豆大群集性紧张水疱，疱液开始较清，逐渐可变成混浊甚至程脓性。疱壁较薄，易破溃形成溃疡面较大，自觉疼痛，触动后更明显。复发性生殖器疱疹的临床表现　　常发生于原发性生殖器疱疹后1～3个月内。由HSV-2感染引起者复发率较高，发作的频率也较高。第1次感染后1年内约60%的患者复发，第1年的发作次数为4～6次，有些多达10次以上。复发性生殖器疱疹的症状，比原发性生殖器疱疹轻。复发性生殖器疱疹可合并骶骨神经根病：表现为臀部或股部疼痛或感觉异常、尿潴留、阴茎不能勃起等。其它合并症还有直肠炎、前列腺炎、尿道炎综合征等。妇女发生宫颈癌的危险性比一般妇女大5～10倍。生殖器疱疹传染源　　人是单纯疱疹病毒的唯一自然宿主。发作期、恢复期患者，以及不显症状的所谓健康带菌者为该病的传染源。主要通过病损处的水疱疱液、唾液及粪便中存在的病毒进行传播。该病主要通过性行为传染，通过被污染物品的间接传染较少。此外，患生殖器疱疹的母亲，在分娩过程中，经过产道可将病毒直接传染给新生儿，或怀孕过程中患病，当机体抵抗力低时，病毒可通过胎盘传给胎儿。某些因素如情绪激动、发热、月经来潮、性行为等，使潜伏于神经节内的病毒活化后沿周围神经下行至表皮细胞引起局部病损。　　生殖器疱疹的传染源是患者及带病毒者，尤其是在患者的生殖器皮肤或粘膜的疱疹内含有单纯疱疹病毒，可通过性接触而传染给配偶或其他性侣，也可在同性恋者中互相传染。有时在口腔或口腔周围患有疱疹的人，可通过口腔——生殖器性交，使对方传染生殖器疱疹。因此，不同方式的异性性行为，也可传播生殖器疱疹病。由于有传染性的病毒能在潮湿的环境中存活数小时，因而单纯疱疹也可通过污染物而间接传播。因为生殖器疱疹在潜伏中也有传染性，所以会让人在不知不觉成为疱疹的的传播者和受害者。　　医生建议，不管你的性伴侣安不安全，健不健康，最好都要使用保险套，而且是全程使用;此外最好避免性伴侣复杂等情形，才可以避免的生殖器疱疹感染，而若是患了性疾病，也必须和性伴侣一起治疗，才不会一再互相传染，怎么治疗也治不好。男性生殖器疱疹症状　　在龟头、冠状沟、尿道口、阴茎、阴囊、大腿和臂部等处。大多数男病人双侧腹股沟淋巴结肿大。生殖器疱疹临床表现中可分为原发和复发两种，原发指首次感染病毒，一般从接触到发病约2～10天，也就是潜伏期，患病部位现有烧灼感，很快在红斑基础上发生3～10个成群的红色丘疹，伴有瘙痒，丘疹很快变成小水疱，3～5天后变为脓包，破溃后形成大片的糜烂和溃疡，自觉疼痛，最后结痂愈合。整个病程可持续20天左右。在男性好发于龟头，冠状沟，尿道口，阴茎，阴囊，大腿和臂部等处。后期炎症波及尿道、膀胱时，可出现排尿困难、尿痛、尿频、严重者可发生尿潴留等现象。此外，还可能有其他症状同时出现，如发热、全身不适、头痛、颈项强直、脑膜炎和骶部神经系统功能不全。女性生殖器疱疹症状　　女性生殖器疱疹症状是会伴有低热、寒颤、腹痛、恶心，腹股沟淋巴节肿大，并且会并发宫颈炎与子宫炎。后期病毒播散性感染累及尿道、膀胱粘膜时，会出现排尿困难尿频、尿痛、严重者会发生尿潴留等症状，此外，女性生殖器疱疹症状还可能有其它症状同时出现，如发热、全身不适、头痛、颈项强直、膜炎和骶部神经系统功能不全。生殖器疱疹要是累及口唇时，会引起唇部单纯疱疹。要是孕妇感染疱疹病毒,会由胎盘传染给胎儿，导致后代发生小头畸型，先天性心脏病，肢体缺损，小眼畸型等疾病。要是分娩期感染给新生儿，胎儿多并发脑炎，因此性传播疾病给妇女带来的危害，是要比给男子带来的危害严重得多。HSV感染的潜伏期为2-10天，平均为6天。　　HSV-1感染与HSV-2感染：原发性生殖器疱疹感染者为HSV-1型，经过一定的静止时期，继而复发病变为HSV-2型，形成周期性复发。每次发作的病程也较短，不用药通常7天左右也可消退，继而再犯，发热、月经、精神创伤、酗酒、食物及药物都有可能导致加快复发的时间。HSV-1主要引起口唇疱疹，咽炎，角膜结膜炎和散发性脑炎，而HSV-2感染主要引起生殖器疱疹，但在临床上也有相反情况。　　HSV-1感染主要发生于口角、唇缘、鼻孔等皮肤粘膜交界处，亦可见颜面或口唇，开始局部先有灼痒及轻度紧张感，偶有伴发神经痛。随即出现红斑，在红斑基础上发生簇集性小丘疹，迅速变为粟粒至绿豆大小的水疱，内容澄清，水疱破裂后出现糜烂面，数日后干燥结痂。自觉灼痒，偶有倦怠，不适和轻微发热等全身症状，愈合可遗留暂时性色素沉着。全病程1-2周左右。　　　HSV-2感染主要发生于生殖器部位，患部先有烧灼感，很快在红斑的基础上发生成群的小水疱，多见男性包皮、龟头、冠状沟、阴茎等处，偶见于尿道；女性常见于阴唇、阴蒂、阴道、宫颈等处。水疱可逐渐变成脓疱，约6天左右破溃而形成糜烂或浅的溃疡，自觉疼痛。病人可发生尿道炎，出现排尿困难。多数人有腹股沟淋巴结肿大疼痛，有的病人可出现发热、肌肉痛及脑膜炎症状。如发于女性宫颈者可形成溃疡坏死，阴道分泌物增多，可有下腹痛。应注意有无宫颈癌发生。孕期患生殖器疱疹时易致流产、早产或死胎，并易使新生儿感染，发生新生儿单纯疱疹。该病一般经过3周左右可以痊愈，但常有反复发作，一般原发疹后2～5个月内复发，症状较原发者轻，范围亦小，局限于生殖器部位，有时仅有1～2个疱疹，病程亦短，自发病至愈合6～10天。该病也可伴有生殖器以外部位的感染，如口唇、臂部及中枢神经系统等。生殖器疱疹种类　　初次感染生殖器疱疹的患者中，80%～90%为隐性感染，即没有临床症状，显性感染只是少数，无论初次经显性感染或隐性感染恢复后多数转为潜伏感染。潜伏期为1周至2个月。　　1、原发性生殖器疱疹潜伏期2～7天，原发损害是1个或多个小而瘙痒的红丘疹，迅速变成小水疱，3～5天后可形成脓疱，破溃后形成糜烂、溃疡、结痂，伴有疼痛。皮损单发或融合，男性好发于龟头、冠状沟、阴茎体或尿道口，女性多在阴唇、肛周或阴道发疹，约90%同时侵犯子宫颈，也可累及直肠粘膜。常伴有发热、头痛、乏力、肌痛、腹股沟淋巴结肿大和压痛。症状持续1～2周，一般3～4周皮损结痂、愈合。　　2、复发性生殖器疱疹多在原发感染后1～4个月内复发。复发性生殖器疱疹的临床表现与原发性的相似，但症状轻，皮疹范围小，病程也短，一般在数日内可自愈。复发前1～2天，局部常有刺痒或烧灼感等前驱症状。临床上所见到的复发性生殖器疱疹患者绝大部分为男性，女性患者由于症状不明显常不来就诊。复发与发热、月经、日晒、寒冷、某些病毒感染有关。　　3、直肠肛门疱疹病毒感染发生在男性同性恋者。患者肛门直肠疼痛，肛门有分泌物，大便时有里急后重感。　　4、孕妇、新生儿HSV感染孕妇发生原发性生殖器疱疹常可导致流产、早产、胎儿异常甚或死胎。50%新生儿感染是发生在经原发感染孕妇产道分娩时，可出现高热、疱疹、肝脾淋巴结肿大、脑炎，甚或败血症，可致死亡。而孕妇复发感染时，新生儿感染的机会只有5%。怎样诊断生殖器疱疹复发　　生殖器疱疹可谓是一种非常常见的病毒性的皮肤病了，而且它的复发也是相当的强的，但是有很多人会把它和其它的疾病混合在一起，所以针对怎样诊断生殖器疱疹复发，专家分析：其实复发性的生殖器疱疹它大多是发生在阴道、宫颈、龟头以及外阴等一些部位，而且尿道的发病会比较的少见。而且在每次的复发通常都是会在原处。而且会有全身的症状比较轻，而且其水疱的数目以及持续时间和自觉的症状都是会比原发者要轻的。生殖器疱疹诊疗规范　　(genitalherpes)　　1诊断标准　　1.1接触史有非婚性接触史或配偶感染史。　　1.2临床表现　　该病由单纯疱疹病毒引起，可分为原发性和复发性两种临床表现。　　1.2.1原发性生殖器疱疹　　1.2.1.1潜伏期3～14天　　1.2.1.2外生殖器或肛门周围有群簇或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛。　　1.2.1.3腹股沟淋巴结常肿大，有压痛。　　1.2.1.4患者学啃发热、头痛、乏力等全身症状。　　1.2.1.5病程约2～3周。　　1.2.2复发性生殖器疱疹　　原发皮损消退后皮疹反复发作，复发性生殖器疱疹较原发性全身症状及皮损轻，病程较短。　　1.2.2.1起疹前局部有烧灼感，针刺感或感觉异常。　　1.2.2.2外生殖器或肛门周围群簇小水疱，很快破溃形成糜烂或浅溃疡，自觉症状较轻。　　1.2.2.3病程7～10天。　　1.3实验室检查　　有条件和必要时作下列检查。　　1.3.1细胞学检查（Tzanck涂片）　　以玻片在疱底作印片，Wright染色或Giemsa染色，显微镜下可见到具特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体。　　1.3.2检测病毒抗原从皮损处取标本，以单克隆抗体直接荧光法或酶联免疫吸附法（ELISA）检测单纯疱疹病毒抗原。　　1.3.3病毒培养从皮损处取标本作病毒培养，发现有单纯疱疹病毒和细胞病变。　　1.4病例分类　　1.4.1报告病例具备1.1，1.2指标　　1.4.2确诊病例具备1.1，1.2指标及1.3任何一项指标。　　2处理原则　　2.1治疗原则及时足量使用抗病毒药物，减轻症状、缩短病程和控制疱疹的传染和复发。　　2.2判愈与预后患处疱疹损害完全消退，疼痛、感觉异常以及淋巴结肿痛消失。虽易复发，但愈后好。　　2.3管理与预防首次诊断的生殖器疱疹病例应报告。其余可参考尖锐湿疣的管理与预防。复发性生殖器疱疹的常识　　由于目前尚无预防复发有效方法，复发性生殖器疱疹反复发作又难以控制，并可能有诱发生殖器恶性肿瘤的危险性，有时疼痛较严重等原因，故给患者带来心理影响，思想负担过重，产生抑郁、恐惧等心理障碍。害怕致癌、害怕传给性伴侣、回避与性伴侣的性生活、不愿与异性交往、导致性功能障碍，影响家庭和睦。复发性生殖器疱疹的常识：　　l、复发的时间和频率:HSV原发感染后l周左右，血中出现中和抗体，3周-4周达到高峰，可持续多年。这些抗体能清除病毒和使机体康复。但是大多数个体不能彻底消灭病毒，也不能阻止复发，病毒以潜伏状态长期存在宿主体内。不同亚型HSV感染者急性首发GH的临床过程相似，但复发率不同。第一次Ⅱ型疱疹病毒感染后一年内将近60%患者复发，第一年可复发4～6次。以后次数减少。复发患者全身症状较原发轻，每次发作的病程也较短，通常皮损约10天消退。有学者发现Ⅰ型疱疹病毒感染后只有14%复发，大大低于Ⅱ型疱疹病毒感染的复发率。HSV4感染约90%在12个月内会出现l次复发（平均复发4次），而HSVH感染的首发性GH仅5%出现类似复发（平均复发次数小于l次）。不同个体及同一病人一生中生殖器HSV-2感染的复发率变化很大，大多数年复发5次～8次。一般在原发疱疹消退后1个月-4个月内发生。　　2、复发的诱因:发热、过劳、月经、雨林、日晒、寒冷、某些病善感染（如上感）等。　　3、复发的特点:复发性生殖器疱疹多发生在外阴、阴道、宫颈及龟头等部位，尿道发病较少见。每次复发一般均在原处。全身症状轻，水疱数目、持续时间和自觉症状均比原发者轻、淋巴结不肿大、很少有全身症状。病程较短，皮损约10天左右消退。复发前可有局部瘙痒，发疹前数小时感染部位有烧灼、麻利感。　　中医认为，其病性早期属热证、实证，为湿热、毒火阻滞肝脉；后期则伴有肝肾不足。治疗主要是根据症状、体征，结合舌脉，一般将该病分为三型，即湿热下注、毒热蕴结、肾气不足，分别给予不同的治疗方法。　　1.属于湿热下注证的生殖器疱疹，常见生殖器部位水疱成簇，周边有红晕，或有糜烂，有轻痒，可见小便黄赤，口苦，口渴，舌红苔黄腻，脉弦滑。这是由于素日喜肥甘厚味，辛辣之品，或嗜烟酒，损伤脾胃，脾失健运，水湿内蕴，郁而化热，湿热之邪下注肝经所致。湿热蕴积于下焦，注于阴部，发为生殖器疱疹。治疗法则宜清热除湿，方药常以龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g　山栀10g　黄芩10g　柴胡10g　车前子(包)10g　生地10g　当归10g　木通10g生甘草10g。方中龙胆草清泻肝经湿热；山栀、黄芩、柴胡配合龙胆草清肝利胆；车前子、木通清热利湿；生地、当归凉血活血；生甘草调和诸药。水疱大、糜烂渗液者，加生苡仁30g，茵陈10g；大便秘结者，加生大黄6g(后下)。现有中成药龙胆泻肝丸,每次6～8克,每日3次,温开水送服。　　2.属于毒热蕴结证的生殖器疱疹，见阴部疱疹大而红，局部肿胀，疼痛明显，腹股沟淋巴结肿大，或有低热，排尿困难，舌红绛，脉滑数。这是由于不洁性交，外染淫毒，毒热结聚阴部，蕴结于局部皮肤粘膜所致。治疗法则宜清热解毒，常以方药为清毒神圣汤加减：金银花30g　天花粉30g　蒲公英30g　当归15g　生甘草10g　板蓝根30g。方中金银花清热解毒为主药；天花粉排毒驱腐；蒲公英、板蓝根配合主药加强治疗作用；当归、生甘草养血活血，调和诸药。如小便黄赤，排尿疼痛困难者，加马鞭草15g，天葵子10g，淡竹叶10g；淋巴结肿大疼痛者，加地丁30g，夏枯草10g。　　3.属于肾气不足证的生殖器疱疹，常见于复发性阴部疱疹，疱疹干涸较小，无自觉症状，但经常复发。这是由于肾气不足，淫毒之邪未尽所致。肾开窍于前后二阴，或由于房劳过度，或由于湿热、淫毒久稽，耗伤肾阴；日久阴损及阳，也可造成肾阳不足。肾阴肾阳是人体最宝贵的物质，统帅着人体全身的阴阳，当肾阴肾阳受损后，人体阴阳就会失调，疾病就容易复发。由于肾气不足故多伴有腰膝酸软，浑身乏力。阴虚者，则多有五心烦热，失眠多梦，遗精早泄，舌红少苔，脉象细数。肾阳不足者，则多有手足不温，少腹拘急，舌淡苔薄，脉象沉细。治疗法则以补肾为主，佐以解毒除湿。常用方药为六味地黄丸加减：生熟地各10g　山药15g　山萸肉10g　枸杞子10g　茯苓15g　泽泻10g　丹皮10g　板蓝根10g。　　方中生熟地滋补肾阴；山药、山萸肉、枸杞子滋补肝脾肾三阴；茯苓、泽泻、丹皮乃补中有泻；板蓝根清泻余毒。如阴虚火旺者，加女贞子10g，知母10g；肾阳不足者，加制附片10g，肉桂10g，仙灵脾10g。　　阴虚内热，表现：殖器疱疹,反复发作,日久不愈,渗液较少。伴咽干唇燥,五心烦热。舌红绛,苔花剥,脉细数。可用中成药：①知柏地黄丸,每次9克,每日2次,空腹时温开水送服。②大补阴丸,每次9克,每日2～3次,淡盐汤或温开水送服。　　事实证明，常用的一些中药外洗方或外治方，可以减轻生殖器疱疹的疼痛和症状，内治和外治结合起来可提高疗效。以下是常用的中药外洗方和外治方。　　(1)马齿苋30g，野菊花30g，黄柏30g，煎汤约200mL外洗，每日2次，每次洗敷15分钟。　　(2)木贼草30g，板蓝根30g，煎汤约200mL外洗，每日2次，每次30分钟3)芒硝100g兑入沸水300mL，待凉后外洗患部。　　(4)取鲜半边莲适量，洗净后捣如泥，敷于患处，盖上纱布，每日换药1～2次。　　(5)取青黛散适量，加入香油调成糊剂，用时涂于患处，每日换药1次。　　建议：对于生殖器疱疹的患者，必要的忌口是防止复发的必要条件。如常吃辛辣发物，抽烟饮酒都对康复不利，特别是饮酒可促使该病复发，加重该病的症状，所以，患病后一定不要饮酒。多吃富含维生素、蛋白质的食物有助于疾病的康复，如新鲜的蔬菜、水果及牛奶、鸡蛋等。预防和治疗　　生殖器疱疹是HSV病毒感染引起的性传播疾病。初次感染生殖器疱疹的患者大部分无临床正状，称为隐性感染。约占被感染者的10%～20%出现症状。一般初次感染恢复后，疱疹病毒潜伏在脊神经节处多数转为潜伏感染状态。复发性生殖器疱疹在原发后1～4个月内发生。第一次Ⅱ型疱疹病毒感染后一年内将近60%患者复发，第一年可复发4～6次。以后次数减少。复发患者全身症状较原发轻，每次发作的病程也较短，通常皮损约10天消退。复发一般都在原处，但水疱数目、持续时间和自觉症状均比原发者轻、很少有全身症状。因为疱疹病毒Ⅱ型会潜伏在脊神经节处.病毒目前还没有特效药．因此当身体抵抗力下降时病毒就会在神经节处大量复制繁殖，然后沿神经束到达原先皮损部位再次发病．一般在治疗后六个月以上不复发那么复发的可能性就较小了。　对生殖器疱疹的护理　首先要预防它的感染，特别是夏天，气温高，出汗多，加上局部的搔抓，很容易出现局部的感染，每天用清水清洗生殖器部位是必要的。当出现局部的感染后，要及时用消毒水清洗局部。常用3%硼酸水200mL外洗患部，也可用黄连素1片研末加入200mL沸开水中，待凉后清洗患部。　　其次，避免局部的搔抓，不可用刺激性太强的药品。患病后需注意预防感冒、着凉、劳累，以减少复发。治疗期间禁房事。　　复发与以下因素有关：　　饮酒、吸烟、劳累、受凉、性生活过频、辛辣刺激食品、多食海鲜、包皮过长、性伴侣未同时治疗、导致免疫力低下的其它因素存在等等．所以要综合防治．平时多运动，增强体质，提高自身免疫力．生殖器疱疹与包皮环切术　　在医学上，把包皮覆盖住全部阴茎头和尿道口，但包皮仍可上翻的现象称为包皮过长。包皮过长者，易在包皮下积聚由皮脂腺分泌和上皮细胞脱屑组成的包皮垢，包皮垢可以引起局部感染，反复多次则会导致局部抵抗力的降低，成为疱疹病毒入侵的“温床”。　　引发生殖器疱疹的病原体，主要是II型单纯疱疹病毒，这类病毒尤其喜好温暖潮湿的环境，所以一般多发生于男性的龟头、包皮、冠状沟等部位。　　因此对生殖器疱疹患者施行包皮环切术，既切除了受单纯疱疹病毒感染的包皮，又纠正了过长包皮，达到了治疗的目的。当然，再结合抗疱疹病毒药物治疗，效果会更理想。生殖器疱疹的实验室诊断　　生殖器疱疹的组织病理有如下的特征：　　表皮内水疱，系细胞的气球变性及网状变性所致，疱内可见棘层松解细胞及多核上皮巨细胞。真皮乳头水肿，可见血管外红细胞，真皮内程度不等的炎症细胞浸润，有嗜中性白细胞、淋巴细胞等。　　目前诊断生殖器疱疹主要靠病史、症状和体征。在一些有条件的大医院可做病毒分离，用免疫荧光检查病毒包涵体，电镜检查病毒颗粒，酶联免疫吸附试验或放射免疫测定检测病毒抗原。　　实验室检查　　l．细胞学检查：从疱底或溃疡面刮取少量组织作涂片，Wright-Giemsa染色或Papanicolaou染色，可检出HSV感染具特征性的多核巨细胞内的嗜酸性包涵体。但不能区别HSV感染或水痘-带状疱疹病毒感染，敏感性仅为病毒分离的60%。　　2.免疫疗法：自体活菌疫苗免疫疗法原理，采用手术切取患者自身感染HSV病毒感染细胞，将病原疣体(HSV病毒)及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或利用基因工程等方法制成的用于治疗生殖器疱疹的自动免疫抗毒制剂。保留了病原菌刺激免疫系统抗病毒的特性。让自身免疫系统便会产生一定的保护物质，如免疫激素、活性生理物质、特殊抗体等；产生主动清除病毒能力，达到临床治疗痊愈的目的，当再次接触到这种病原菌时，人体的免疫系统便会依循其原有的记忆，制造更多的保护物质来阻止病原菌的伤害。目前此治疗方法尚未能完全开发就用于临床，大多属于实验阶段。　　3.抗体检测法:常用蛋白印迹法，也可用gD2作抗原检测HSV-2抗体，具有敏感性高，且能区分HSV-l和HSV-2的优点。　　4.抗原检测法:如PCR检测皮损HSV的DNA，敏感性和特异性高，能大大提高生殖器溃疡病人中HSV确诊的能力，但费用昂贵，且受操作技术和实验室条件及设备的影响，容易出现假阳性，故用于临床诊断其准确性受影响。生殖器疱疹的流行状况　　目前生殖器疱疹的流行情况在STD中非常引人注意，它已成为欧美最常见的性病之一。如英国自1971年的4000例增至1985年的20000例。在美国，1966～1984年已增加了15倍。估计美国人群累计病例超过3000万。该病占STD中第5位（7.7%）。在欧美国家中占5%～10%，特别是最近由于性行为多样化，口腔性行为的普遍，生殖器从口腔感染HSV相对增多。　　另外还有一个背景，即对HSV无免疫，故成人感染增加。HSV-2是生殖器疱疹的主要病原体，90%生殖器疱疹病例是由HSV-2型引起，10%由HSV-1型引起。世界各地HSV-2型患病率显著增加，临床所见的生殖器疱疹患者中，年龄最小者16岁（女），最大者为69岁（男），无论男或女均以20～30岁年龄组，发病率最高，其比率分别是38%（男）和52%（女）。在美国大学生中，HSV-2血清流行率仅2%～4%，而家庭诊所就诊者则高达25%～30%。在美国总人口中近10年HSV-2血清流行率增加了1/3，达23%。在发展中国家，HSV-2血清流行率更高，如乌干达妇女保健诊所高达41%，秘鲁STD中心为83%。在我国近几年生殖器疱疹也明显增加。但发病率没有详细统计。食疗　　对于生殖器疱疹的患者，必要的忌口是防止复发的必要条件。如常吃辛辣发物，抽烟饮酒都对康复不利，特别是饮酒可促使该病复发，加重该病的症状，所以，患病后一定不要饮酒。多吃富含维生素、蛋白质的食物有助于疾病的康复，如新鲜的蔬菜、水果及牛奶、鸡蛋等。　　有哪些食疗方有助于生殖器疱疹的康复？　　(1)薏仁粥（《本草纲目》）　　组成　薏苡仁60g　　用法　加水适量，煮粥，加入白糖适量食用，每日1次。　　适应证　用于阴部疱疹缓解期，具有健脾利湿、清热解毒之效，长期应用可减少复发。　　(2)苦瓜饮(《福建中草药》)　　组成　鲜苦瓜适量。　　用法　绞汁1杯，开水冲服。　　适应证　本饮具有清热解毒利湿之功，可用于阴部疱疹中医辨证属于毒热夹湿者。　　生殖器疱疹病毒与生殖器恶性肿瘤关系密切　　早在上世纪60年代就有人提出引起生殖器疱疹的Ⅱ型疱疹病毒可能是宫颈癌的潜在致癌因子。近十多年来，已发现宫颈癌和性活跃有关，而Ⅱ型疱疹病毒又是性活跃人群中常见的致病因子，宫颈又常是病毒的复制部位，并且发现生殖器疱疹常常与宫颈癌并发。患过生殖器疱疹的妇女比未患过者得宫颈癌的危险性大5-10倍。最近，在宫颈癌组织、剥脱细胞或癌前期细胞中发现了Ⅱ型疱疹病毒特异抗原。从而表明Ⅱ型疱疹病毒在宫颈癌的发生过程中起了重要作用。另外，从阴茎癌病人的活检材料中也观察到单纯疱疹病毒样颗粒。　　孕妇生殖器疱疹的护理　　如果你的妻子怀孕了，而且她没有生殖器HSV感染，你能够有助于确保小孩的安全，使小孩远离感染。首先要弄清你是否有生殖器HSV感染。记住，大约20%的性活跃成人有生殖器HSV感染，而且多数没有症状。如果你发现自己感染了HSV，请按照以下这些指南来保护你已经怀孕的妻子：　　每次性接触时都要从头到尾使用安全套，即使你没有症状也要这样做。HSV甚至能够在没有症状时传播给妻子。如果你出现生殖器疱疹发作，禁止性接触，直至发作完全痊愈。与你的医生商议使用抗病毒治疗以抑制疱疹发作，这种措施可减少发作间歇期发生HSV传播的危险性。　　考虑在妊娠后期禁止阴道性交。寻求替代的性生活方式，如抚摸、亲吻、幻想和按摩等。如果你有活动性口唇疱疹（通常由HSV-1引起），避免与你的妻子进行口交。你的妻子需将你患有口唇疱疹的情况告诉她的医生，以便商讨所有与疱疹相关的问题。　　生殖器疱疹与不孕的关系　　女性感染HSV后，引起外阴炎、阴道炎，可能妨碍正常的性生活，减弱进入阴道的精子数量及影响其活动力。而子宫颈炎和子宫内膜炎，不利于精子穿透宫颈粘液上行;而子宫内病毒感染，病毒经胎盘传给胎儿，可致胎儿死亡或流产。男性感染HSV后，引起前列腺炎而造成精液不液化，也可影响附性腺分泌物的生理功能，导致不育。　　女性HSV感染与子宫颈癌有较密切的关系，也可经产道传给新生儿，引起新生儿口腔溃疡，角膜炎，甚至累及多器官而病死率非常高。　　[诊断]　　1.根据HSV感染的症状和体征。　　2.实验室检查①培养法：自水疱底取标本进行组织培养分离病毒仍然是目前最敏感和最特异的诊断方法，最常用人胚胎成纤维细胞。②直接检测法：用直接免疫荧光法、间接免疫过物氧化物酶法或酶联免疫吸附法，对皮损细胞涂片检测病毒。③细胞学检查：对刮取的水疱剥脱面或溃疡边缘的刮削物涂片，Papanicolaou染色或赖特染色、姬姆萨染色，镜检见HSV感染的细胞。④PCR法。　　[治疗原则及目的]1、防止感染2、缩短疾病过程，包括原发感染的并发症的频率如无菌性脑膜炎和尿潴留3、防止潜伏的发展和初发生殖器疱疹感染后的临床复发4、防止已潜伏的疾病患者的随后的疾病复发5、减少病症传播6、根除已有的潜伏感染生殖器疱疹，由于病情反复发作，又无特效药物控制，加之难以忍受连药物亦无法制止的烧灼样局部疼痛，常常使患者产生沉重的心理负担。他们害怕疼痛、害怕传染给与其有性关系的人、害怕癌变。原发或复发生生殖器疱疹可伴有排尿困难、急性尿潴留、疱疹性瘭疽、脑炎、子宫内膜炎。引起生殖器疱疹的因素有哪些　　引起生殖器疱疹的病毒叫单纯性疱疹病毒。该病毒可分为1型、2型。1型主要存在于呼吸道、唇、口、眼结膜、角膜和皮肤，可引起腰以上部位的病损，上述部位发生的疱疹99%是1型病毒引起的。2型病毒主要存在于男女生殖器部位，如男性的阴茎、尿道、宫颈等处。生殖器官发生的疱疹90%是2型病毒所引起。　　单纯疱疹病毒，离开人体不能长期存活，因此，必须依靠人体的直接接触传播。病毒可以经皮肤破损处或粘膜侵入人体，先在入口的地方生长繁殖，然后通过血行播散。2型病毒爱侵犯15～30岁性活跃期的青年人，两性关系混乱者发病率高。除有症状的患者外，有些带毒者可无症状，但都可以传染给别人。特别是卖淫的妓女或暗娼，带毒率(2型)可达70%以上　　HSV常与HIV-1同时感染，并能促进病情发展，引起严重的局部和播散性感染。目前认为HSV是一种调节因素，能激活HIV复制，Heng对6例AIDS合并生殖系统HSV皮肤损害患者进行皮肤活检，发现角化细胞和巨噬细胞均有HIV-1和HSV-1杂交后使HIV-1保留其感染性，而无需与CD4分子结合即能进入细胞内。此外HSV-1能刺激潜伏型HIV-1，而增加HIV-1/HSV-1共同感染和在组织中的复制。　　生殖器疱疹患者需要注意哪些饮食？　　对于生殖器疱疹的患者，必要的忌口是防止复发的必要条件。　　如常吃辛辣发物，抽烟饮酒都对康复不利，特别是饮酒可促使该病复发，加重该病的症状，所以，患病后一定不要饮酒。　　多吃富含维生素、蛋白质的食物有助于疾病的康复，如新鲜的蔬菜、水果及牛奶、鸡蛋等。　　杜绝不良性生活，同时性伴侣也要同时治疗，避免交叉感染。　　生殖器疱疹的潜伏性和致癌性：　　在GH的发病机理中有两点值得重视和研究。　　（1）潜伏性：病毒急性感染后2～3周即可“痊愈”，但病毒并没有被彻底消除，它以潜伏状态在人体内终生持续存在，一旦时机适宜（促使疱疹复发的因素除机体抵抗力下降外，还有日光照射、发热、皮肤外伤、X线较大剂量照射和全身、局部的前列腺产物增加等）即会引起复发性感染。传统的观点，GH感染仅为HSV—Ⅱ所致。近来有关资料表明，原发性GH有50%为HSV-Ⅰ引起，但复发性GH则主要由HSV-Ⅱ所致。一旦HSV-Ⅱ被激活，GH的发病率和传染性均大大增加，且激活病毒如发生在免疫缺陷的人体时，还会导致慢性病程或致死性疾病（如恶性肿瘤）。所以，解决潜伏性感染是治疗和预防该病的关键所在。　　（2）致癌性：近年来的研究发现，HSV—Ⅱ感染和宫颈癌的发病密切相关，在有HSV—Ⅱ感染史的妇女中，其宫颈异常增生所占比例较高；宫颈癌妇女的血清学检查统计，她们的HSV-Ⅱ抗体阳性率较可比对照组高，而且抗体阳性率的高低还与GH病灶的轻重有关：HSV-Ⅱ是有性活动人群常感染的致病因子，而宫颈也为HSV-Ⅱ复制的多发部位。有人估计，GH感染的妇女较未感染者发生宫颈癌的危险性大5—10倍，故虽然疱疹病毒和宫颈癌之间确切的病因学关系尚未被充分证实，但以上事实也间接表蜉HSV-Ⅱ的致癌潜势。现代医学采用免疫荧光技术对子宫颈不典型增生患者、宫颈原位癌和侵袭性癌患者的脱落细胞检查中，发现有HSV抗原；应用原位杂交法发现宫颈癌组织有HSV-Ⅱ的基因顺序；另外据临床统计，宫颈肿瘤病例中42%的表浅肿瘤内有HSV特异的RNA和HSV抗原，30%的浸润性能宫颈癌中存在HSV痕迹。生殖器疱疹患者的夏天应怎样护理　　1、要预防它的感染，特别是夏天，气温高，出汗多，加上局部的搔抓，很容易出现局部的感染，每天用清水清洗生殖器部位是必要的。当出现局部的感染后，要及时用消毒水清洗局部。常用3%硼酸水200mL外洗患部，也可用黄连素1片研末加入200mL沸开水中，待凉后清洗患部。　　2、避免局部的搔抓，不可用刺激性太强的药品。　　3、患病后需注意预防感冒、着凉、劳累，以减少复发。　　4、治疗期间禁房事。生殖器疱疹预防的常识　　引起生殖器疱疹的病毒90%是单纯疱疹病毒Ⅱ型，通过性生活传播是其主要的传播途径。患病后，由于尚无有效的根治办法，使得疱疹容易反复发作，还有可能诱发癌症，引起胎儿畸形，对妇女的身心健康造成伤害。因此，如何避免患生殖器疱疹，应该为广大女性所了解。　　(1)要避免性乱，洁身自好，这样能减少绝大部分的感染机会。　　(2)提倡淋浴，不使用盆塘，洗浴后不直接坐在公共浴池的坐椅上；在公共厕所尽量使用蹲式马桶。　　(3)讲究卫生，每日清洗外阴，换洗内裤；不使用他人的盆具、泳衣；上厕所前一定洗手。　　(4)家中有人患生殖器疱疹时，患者的内衣、床单以及被患者分泌物污染的用具可用煮沸或消毒液浸泡法消毒。在疱疹活动期，禁止性生活，以免被病毒传染。另外，夫妻一方患病时，另一方也应该前往医院检查、治疗。　　(5)孕妇有过单纯疱疹病毒Ⅱ型感染史或可疑感染史者，不要隐瞒病情，这样有助于医生在妊娠期间定期为孕妇复查疱疹病毒，并选择适当的分娩方式。如果确认孕妇患病，就应该积极治疗，以免传染胎儿，并根据孕妇的意见决定是否继续妊娠　　多伦多一国际医学会议的与会专家表示，他们发明了一种疫苗，可使女性免于感染生殖器疱疹，但此疫苗仅对女性又用。　　此发明令与会专家感到十分惊讶。因为迄至目前为止，还没有一种疫苗只对一种性别有效。与会专家担心，此现象可能意味今后研制其它可通过性途径传染的疾病的疫苗，如艾滋病疫苗等会出现同样情形。　　发明女性生殖器疱疹疫苗的史克美占大药厂对此结果感到失望。该药厂投资研究该疫苗已有十年。　　史克美占大药厂研发的女性生殖器疱疹疫苗虽然只对女性有效，但专家们仍认为此疫苗的发明还是值得重视。因为女性若能因此药减少感染生殖器疱疹的机会。男性自女性身上感染此症的机会当然大为减少。而目前医学界唯一能用疫苗防止的可由性途径传染的疾病为乙肝。　　测试女性生殖器疱疹疫苗的美国犹他州立大学医学专家史普鲁恩斯表示，此药临床试用效果虽然不错，但对其最终是否能够通过卫生当局核准上市一事仍无十足把握。　　最近的调查显示，美国有4500万12岁以上的人们罹患生殖器疱疹。史普鲁恩斯认为，新药如果获准上市，应先以青春期少女为对象，这样比较容易减少男人感染生殖器疱疹的机会。　　　生殖器疱疹有哪些传播途径？　　HSV感染在人群中较为普遍，人是疱疹病毒的自然宿主。主要传染源是生殖器疱疹患者和无症状的病毒携带者。追查男性的传染源，近半数归咎于嫖妓，其他几乎来自各种类型的不洁性行为的性滥者。生殖器疱疹患者是在与性伴的性接触中感染上该病的，而这些性伴通常不知道自己已患上了生殖器疱疹。这就是生殖器疱疹广泛蔓延的原因之一。　　HSV-1常由飞沫和唾液传播，而HSV-2几乎都是性接触传播。检查诊断　　生殖器疱疹检查诊断　　生殖器疱疹目前诊断主要靠病史、症状和体征。可做病毒分离，用免疫荧光检查病毒包涵体，电镜检查病毒颗粒，酶联免疫吸附试验或放射免疫测定检测病毒抗原。　　生殖器疱疹的检查诊断皮肤性病科作组织病理（取一小块皮肤作活检）对诊断很多疾病是十分必要的，对诊断也是很有帮助的，如果你对所患的疾病有怀疑，作皮肤组织病理检查是较好的方法，当然请专科医师诊断是必要的。生殖器疱疹护理4要素　　1、要预防它的感染，特别是夏天，气温高，出汗多，加上局部的搔抓，很容易出现局部的感染，每天用清水清洗生殖器部位是必要的。当出现局部的感染后，要及时用消毒水清洗局部。常用3%硼酸水200mL外洗患部，也可用黄连素1片研末加入200mL沸开水中，待凉后清洗患部。　　2、避免局部的搔抓，不可用刺激性太强的药品。　　3、患病后需注意预防感冒、着凉、劳累，以减少复发。　　4、治疗期间禁房事。生殖器疱疹容易与哪些疾病混淆　　1.固定型药疹有药物过敏史，发疹前有用药史，每次发病位固定且不限于外阴部，其他的皮肤、黏膜交界处也有损害，皮损主要为暗红斑上有厚壁水疱或大疱。　　2.Behcet综合征可首先出现口腔或外生殖器溃疡，针刺试验阳性，以后可伴有虹膜睫状体炎及四肢结节性红斑。　　3.梅毒硬下疳潜伏期2～4周，局部硬结、溃疡，无自觉症状，苍白螺旋体和梅毒血清反应阳性。　　4.软下疳发病前2～5天有性乱史，损害表现为外阴部溃疡，基底软，伴疼痛与触痛，单侧腹股沟淋巴结肿大、触痛，可形成溃疡并排脓，可检出Ducrey嗜血杆菌。

樊毅

徐景藩教授诊治胃食管反流病的经验介绍

徐景藩教授诊治胃食管反流病的经验陆为民徐丹华周晓波基金资助：国家中医药管理局“国医大师徐景藩学术经验传承研究室”建设项目（No.国中医药人教发[2010]59号），江苏高校优势学科建设工程资助项目（No.012062003010-B211），江苏省科学技术厅社会发展项目（No.BE2009614-1）胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）发病率高，严重影响患者的生活质量，部分患者病情历经数载，反复不愈，痛苦不堪，如有食管的长期炎症、溃疡或Barrett食管，则有癌变可能[1]。首届国医大师徐景藩教授，数十年来致力于脾胃病证治研究[2]，对本病的治疗积累了丰富经验。兹就其证治经验总结介绍如下，供同道参考。1病因多端，症状不一食管自咽至胃，《难经集注》称为“胃之系”。赵献可《医贯》指出：“咽系柔空，下接胃本”，“柔空”二字，确切地表述了食管的解剖生理特点。导致GERD的病因多端，徐老归纳如下：酒食填脘，胃降不及；禀赋不足，体弱胃薄；多药伤胃，升降失常；忧患嗜欲，营泣卫除；情志不畅，肝郁犯胃；形瘦胃下，下管不利；胆液逆胃，不随胃降；腹大䐃厚，久坐少动；肺失宣肃，胃气上逆；妊娠后期，胎气上逆。以上诸因，常有相兼。反流一症，当属胃气上逆。咽中不适，主要为痰气交阻。烧心，有灼热感，以气郁化热为多。嘈杂得食即缓者属中虚，食后辄发者常由气郁于中，胃失和降或气郁化火所致。气郁可致疼痛、吞咽不利。总之，本病初起以气病为主，气机郁滞，津液敷布失常，聚而成痰，肝郁气滞日久可化热，甚则气滞血行不畅，瘀血内停。若痰、气、瘀交阻，则由噎而可致膈。个别患者可有食管外表现，尤以咳嗽为多，此乃胃失和降，肺失宣肃，肺胃同病。2证分四类，据证施治本病轻重及症状表现不一，常见者主要有4类证候，当据证而施治。2．1气郁证：症见嗳气频多，以此为苦，兼有胸闷，反流，舌苔薄白，脉象细弦或正常，情志不畅或烦劳紧张后症状尤著。治以理气解郁，和胃降逆。方选木香调气散、吴氏新制橘皮竹茹汤、解郁合欢汤加减。《素问》谓：“肝欲散，急食辛以散之。”方中的薄荷、姜汁等正是辛散宣通气郁之品。如因心肝气郁，心神失养者，可佐甘草、小麦、大枣以甘缓养心。嗳气频多，可用和胃降逆之品，如橘皮、枳壳、刀豆壳、沉香、柿蒂、代赭石等。除汤剂外，可配用“磨饮法”，用沉香或刀豆子水磨服之，药末粉子细小，作用较好。不用沉香，亦可代以乌药、白檀香等。2．2痰气交阻证：症见咽中不适，如有物阻，咯之不出，咽之不下，时有反流，饮食觉噎。舌苔薄白，脉小滑。症状的发作与加重，常与情绪有关。治以理气解郁，化痰散结。方选半夏厚朴汤加减。厚朴也可用花(厚朴花)，并可加桔梗、枳壳、青皮或陈皮以调升降气机。如有咽干而痛，咽弓充血者，去厚朴、紫苏，配加射干、挂金灯、金果榄等清热利咽。2．3肝胃郁热证：症见嗳气多，反流，口干或兼口苦，大便干结。舌质红，脉小弦或细数。治以清泄肝胃，和胃降逆。方选左金丸、大黄甘草汤、济生橘皮竹茹汤等加减。口苦、反流味苦，胆热逆胃者，酌配青蒿、黄芩、海金砂等。胃热偏盛，大便干结者，配加大黄。2．4气滞血瘀证：病史较久，临床表现除气郁之证外，常伴见胸骨后刺痛，食少无力，舌质紫暗。治当行气化瘀。可用血府逐瘀汤、解郁合欢汤化裁，此类患者主诉症状多且杂，宜随证加减，切勿偏执一方一法。以上四类证候，常以气郁为先导，由气郁而致郁热、痰聚、血瘀。其病变程度则以气郁为轻，血瘀为重，尚有少数患者痰瘀互见，更应辨分主次，妥为调治。3润宣升降，治疗要点针对GERD的症状及食管“柔空”的生理特点，临床上当注意以下施治原则和方药的配伍，以提高治效。3．1润燥尤在泾《金匮翼》曾提出“虚者润养，实者疏瀹”的治疗原则。凡阴液不足，食管失于濡润者，当用滋阴生津；营血亏虚者，并宜养血和营。如有气滞、热郁、痰阻或血瘀等，治法理气、清热、化痰、行瘀，均属疏瀹范畴。食管病经久不愈者，每多虚实兼夹，用润用燥必须妥为兼顾。如自觉食管部位灼热而兼嘈杂，甚则吞咽有干涩不利之感、口干、舌质红者，需用润剂，据证选用麦门冬、玉竹、生地、杏仁、白蜜等品，兼血虚者配用当归、白芍、枸杞子、首乌、桑椹子之类。润剂之中，还当酌加枳壳、川朴花、橘皮等微辛理气药物，俾气机调畅，胃得和降，有利于润剂更好地发挥药效。若证属气滞为主，自宜疏理气机，行气化痰。可于上述方中加入白芍之酸柔、芦根之甘润，俾刚中有柔，刚柔相济，润燥相合。若食管有炎症或溃疡者，加入白及、山药、藕节等品，清润而兼护膜。3．2升降对食物反流患者，在辨证基础上宜取辛、苦以降之，生姜、沉香、砂蔻仁、丁香、半夏、陈皮等药均有不同程度的辛味，黄连、厚朴等均具苦味。据证而配入，可提高治效。对一般病例投以理气降气之剂，可渐见改善。但遇久病顽疾或反复发作者，治效尚不满意，需从升降二字推敲用药，如枳壳配桔梗，沉香配升麻，杏仁配瓜蒌，竹茹配刀豆壳，桔梗配牛膝（一般用怀牛膝，伴咽际及胸骨后隐痛者用土牛膝），木蝴蝶配柿蒂，等等，均属升降相配之剂。升中有降，降中有升，升降得宜，对本病的治疗甚为重要，能注重升降法度，配伍恰当，常可提高治疗效果。3．3宣通前述理气、化痰等药均有宣通之功。此外，徐老在临床上常选加鹅管石、娑罗子、橘络、通草、急性子、威灵仙、王不留行等宣通药。鹅管石治胸膈痞满，《宣明论方》焚香透隔散中早有记载，徐老早年随朱春庐学习，治噎膈病常用鹅管石配母丁香，每见良效，谓有“扩张食管”之作用。娑罗子行气而宽胸膈，且能宣通心脉、宣通食管，对胸骨后隐痛、刺痛，用之甚验。橘络宣通气血，善疗膈上疾患，轻清而行，久服无弊。通草入肺、胃，甘淡而凉，凉而不寒，亦是食管病具有宣通功用之辅助药。急性子，《本草纲目》载：“治噎膈，下骨鲠”，破瘀、软坚，对吞咽不利、困难者，短期用之有效。威灵仙走而不守，宣通十二经络，历来用治骨骾在咽喉。王不留行行水化瘀，对食管疾患痰瘀互结者可用之。4汤药频服，生活调摄治疗梅核气之半夏厚朴汤原方载：“分温服，日三夜一服”，提示GERD服用汤剂以多次频饮为宜。每日1剂，煎2次，每次药液分2～3次服，包括晚间睡前服1次。如用沉香，最好加少量冷开水在粗糙的陶器或石上磨，使磨成混悬液状，少量频服，效果较好。也可用沉香粉极少量置于舌上(或舌下)含化，使药物作用较持久。总之，应注意恰当的服药方法。如果白昼多次服药不方便者，可配用“代茶剂”，如用橘皮3g，桔梗2g，木蝴蝶3～5g，开水泡后加盖闷几分钟，代茶饮服。厚朴花也可泡服，每日用3～5g。如兼肝胃郁热者，加麦冬10～15g，生甘草2g。临床许多GERD的患者病情缠绵，反复不愈，治疗棘手，个别患者对抑酸剂依赖，无法停药，生活质量明显下降，因此，徐老强调，除药物治疗外，生活调摄尤为重要，如进食要慢，每口的量要少，食物宜软、温，忌辛辣、油炸、肥腻、坚硬的食物，甜酸之品也要避免，以减少对食道的刺激和磨损；戒烟、戒酒，避免减低下食管括约肌张力的食品，如巧克力、脂肪、咖啡、浓茶等；夜间睡前不进食；对体重超重的患者，尤要控制体重；加强锻炼，徐老常指导患者做腹式深呼吸，认为此法有助于恢复脾胃的升降功能，使胃气上逆的病理状态得到改善；睡眠时，将床头垫高3～5cm即可，教科书所载10～15cm似嫌太高，临床并非适宜，特别是一些心脑血管病的患者，容易诱发心脑缺血而变生他变。此外，还应给予精神上的宽慰，鼓励病人保持乐观的情绪，努力做到“移情易性”，力戒躁怒、抑郁，树立治愈的信心。5浓煎糊剂，卧位服药凡是食管有炎症(包括食管憩室炎)、溃疡，治疗药物力求能在食管稍稍停留，使药物对食管粘膜直接起作用。徐老从临床实践中总结出了“糊剂卧位服药法”。根据病证而处方，汤药要求浓煎，头煎和第二煎各浓煎成150ml左右。每次药液中加入藕粉1～2匙。如无藕粉，可用山药粉或米粉代替。充分调匀后，文火加热，边煮边搅，煮沸而呈薄糊状半流质药，盛于碗中，置于床边。病人解衣卧床，左侧卧、平卧、右侧卧、俯卧各咽药1～2匙，余下的药可以仰卧时吞服。服药毕，温水漱口吐出，卧于床上，稍稍翻身，半小时内不饮水，不进任何食品，若是晚间服药，按上法服完后即睡，作用尤佳。人在直立或坐位时服药，迅即经食管而入于胃中，改为卧位服药，加上粉糊的粘性，可有利于直接作用于病所。藕有清热凉血之功，藕粉性粘，兼能护膜。若患者胸骨后隐痛、刺痛，痛位固定，证兼瘀滞者，还可在药糊中调入参三七粉每次1～1.5g，或云南白药每次0.5g。如诊断为食管憩室炎症，可按X线片上所示，卧位服药后向憩室突向的一侧睡，腰臀部稍垫高。10～20min后转向对侧卧20min。此时抽出枕头，使头部位置低，20min后再加枕头。这样，可使药物先作用于憩室部位，再使之流出。按上述方法服药，对食管炎症、溃疡等疾患，可以提高疗效。

陆为民

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