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手术分类分级

根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类：1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。愈合的分级也有三类：1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。手术过程的复杂性和对技术的要求，把手术分级为：1.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。3.三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。4.四级手术：手术过程较复杂，手术技术难度大的各种手术注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。普外科手术分级标准一类手术：1、第一次单纯阑尾手术2、第一次单纯疝修补术3、体表肿瘤、异物摘除术4、痔核、痔瘘手术5、体表脓肿切开引流术二类手术：1、肝脓肿切开引流术2、肠切除术3、胃肠穿孔修补术4、胃肠造口术、吻合术5、大隐静脉结扎转流术及剔除术6、胆囊单纯造口术7、乳腺单纯切除术三类手术：1、甲类手术以外的肝、胆、胰的各种手术2、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术3、肝脾损伤的处理4、直肠切除术、回盲部切除术5、结肠造口术、各段结肠癌根治术6、四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术7、乳癌根治术（特种手术）8、门静脉高压的各类分流术及断流术9、各段肠癌根治术10、腹部损伤剖腹探查术四类手术：1、全胃切除术、胃癌扩大根治术2、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除术3、胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术4、胆道再次手术5、腹主动脉瘤切除、移植术6、带血管胎儿胰腺移植术7、扩大全胰腺切除术8、甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状旁腺切除术9、右心耳下腔静脉旁路移植术10、腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除11、新开展的各种手术12、诊断不明确的探查术骨科手术分级标准一类手术：1、四肢骨折内固定取出术2、肌腱吻合术3、清创缝合术二类手术：1、四肢骨折开放整复内固定术2、关节成形式融合术3、周围神经吻合术三类手术：1、胸腰椎骨折、脱位或并截瘫2、颈椎骨折、脱位或截瘫，颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症3、关节置换术4、复杂的关节内骨折5、骨盆骨折（多处）6、游离血管移植术带骨皮瓣7、脊柱结核或并截瘫8、先天性髋关节脱位9、儿麻后遗症，脑瘫后遗症骨性手术10、截肢术（特种手术）四类手术：1、椎管式椎体肿瘤2、脊柱侧弯成形术3、其它新手术、新技术神经外科手术分级标准一类手术：1、头肿瘤切除术2、颅骨骨瘤切除术3、帽状腱膜下血肿切开引流术二类手术：1、颅内硬膜外血肿钻孔或开颅术2、脑室钻孔伴脑室引流术3、脑脓肿穿刺引流术4、开颅颅脑损伤清除术5、颅骨凹陷骨折复位术6、去颅骨骨瓣减压术7、颅骨修补术8、颅内多发血肿清除术9、颅内血肿清除术10、侧脑室分流术三类手术：1、幕上浅部病变切除术2、经颅脑脊液耳漏修补术3、颅内动脉瘤手术4、颅内动静脉畸形切除术5、颅内外动脉搭桥术6、脊髓内病变切除术7、脊髓外露修补术8、颅神经微血管减压术9、开颅颅内减压术10、脑脊膜膨出修补术11、幕上深部病变切除术12、小脑室肿瘤切除术13、小脑半球病变手术14、桥小脑角肿瘤切除术15、垂体瘤切除术四类手术：1、癫痫病灶切除术2、脑干肿瘤切除术3、鞍区占位病变切除术4、颅底肿瘤切除术5、颅内巨大动脉瘤手术6、颅内巨大动静脉畸形栓塞后切除术泌尿外科手术分级标准一类手术：1、膀胱切开取石术2、膀胱造瘘术3、嵌顿包茎松解术4、包皮环切术5、阴囊肿物切除术6、睾丸鞘膜翻转术7、交通性鞘膜积液高位结扎术8、睾丸切除术9、尿道扩张术10、膀胱镜检查术二类手术：1、输尿管镜下钬激光碎石术2、膀胱切开肿瘤烧灼术3、尿道瘘修补术4、膀胱破裂修补术5、经尿道膀胱碎石取出术6、尿道切开取石术7、精索静脉曲张高位结扎术8、阴茎部分切除术9、隐睾下降固定术10、尿道成形术三类手术：1、肾破裂修补术2、肾肿瘤剔除术3、肾切除术（特种手术）4、肾部分切除术5、肾切开取石术6、肾盂成形肾盂输尿管再吻合术7、经皮肾镜或输尿管镜内切开成形术8、输尿管切开取石术9、尿道下裂I期成形术10、尿道下裂Ⅱ期成形术11、耻骨上前列腺切除术12、膀胱部分切除术13、回肠膀胱术14、经尿道膀胱肿瘤特殊治疗15、各种复杂腔镜手术四类手术：1、肾上腺移植术2、根治性肾切除术3、自体肾移植术4、肾肿瘤腔静脉内瘤栓切取术5、阴茎再造术心胸外科手术分级标准一类手术：1、胸膜粘连烙断术2、胸膜固定术3、纵隔气肿切开减压术4、胸腔闭式引流术5、脓胸大网膜填充术6、胸膜活检术7、颈部气管造口再造术8、开胸冷冻治疗9、脓胸引流清除术二类手术：1、膈肌修补术2、胸壁外伤扩创术3、开胸探查术4、心包开窗引流术5、肺大泡切除修补术6、肺楔形切除术三类手术：1、纵隔肿物切除术2、二尖瓣闭式扩张术3、房间隔中缺损修补术4、动脉导管闭合术5、二类瓣替换术6、主动脉瓣置换术7、主动脉瓣置换术8、室间隔缺损修补术9、肺癌根治术10、肺段切除术11、全肺切除术12、食管癌根治术13、胸腺癌切除术14、各种胸腔镜手术四类手术：1、法乐氏三联症矫治术2、冠状动脉搭桥术3、完全型心内膜垫缺损矫治术4、双瓣置换术5、法鲁氏四联症矫治术（大）6、复合性先天性心脏畸形矫治术7、冠脉搭桥换瓣术8、全腔肺动脉吻合术9、右室双出口矫治术10、左室流出道狭窄疏通术11、升主动脉替换加主动脉瓣替换术12、自体肺移植妇科手术分级标准一类手术：1、前庭大腺囊肿切开造口术2、宫颈息肉摘除术3、粘膜下肌瘤经阴道摘除术4、经腹输卵管卵巢切除术二类手术：1、剖宫产术2、经腹全子宫或次全子宫切除术（育龄期妇女全子宫及子宫次全切除，特种手术）3、筋膜内子宫全切除术三类手术：1、尿瘘修补术2、困难经腹全子宫切除术（粘连、宫颈大肌瘤）3、显微外科输卵管吻合术或移植术4、经阴道全子宫切除术5、腹腔镜子宫切除及附件手术6、单纯外阴切除术四类手术：1、广泛全子宫切除术及盆扫2、外阴广泛切除及腹股沟深浅淋巴结清扫术3、复杂尿瘘修补术4、阴道成形术产科手术分级标准一类手术：1、计划生育四项手术2、中晚期妊娠引产3、会阴切开与缝合术4、胎头吸引术5、产钳术6、臂位助产术7、人工剥离胎盘术8、会阴Ⅰ度裂伤修补术9、宫颈裂伤修补术10、产后子宫清宫术11、宫颈阴道探查术二类手术：1、胎头不正常的低位产钳术2、内倒转术3、毁胎术4、臂位牵引术5、剖宫产术6、陈旧性会阴Ⅱ度裂伤修补术7、会阴血肿切开缝合术8、子宫颈管环扎术9、阴道壁下1/3段血肿切开缝合术三类手术：1、困难产钳术2、腹膜外剖宫产术3、阴道上2/3段血肿切开缝合术4、晚期妊娠子宫破裂修补术5、B-lynch缝扎术6、会阴Ⅲº裂伤修补术7、子宫动脉结扎术8、剖宫产术中子宫次全切除术9、剖宫产术中全子宫切除术10、宫腔纱布填塞术11、有严重合并症的中期妊娠引产术四类手术：剖宫产术中广泛全子宫切除术及盆腔清扫口腔科手术分级标准一类手术：1、颌骨骨折颌间固定术2、皮肤瘘管切颌术3、颌骨囊肿摘除术4、龈瘤切除术5、口腔颌面部小肿物切除术6、舌下腺囊肿切除术7、阻生牙拔除术8、牙槽骨修整术9、口腔颌面软组织清创术（小）10、口腔颌面软组织清创术（中）二类手术：1、颌骨骨折小夹板内固定术2、口腔颌面部软组织清创术（大）3、下颌骨陈旧性骨折整复术4、腮腺肿瘤及浅叶切除术5、鳃裂囊肿切除术6、舌下腺切除术7、颌下腺切除术8、腭部良肿瘤切除术9、唇裂修复术10、腭裂修复术三类手术：1、下颌骨半切除及植骨修复术2、颌骨陈旧性骨折整复术3、颧骨颧弓成形术4、腮腺全切除术5、唇缺损修复术6、颈淋巴清扫术7、舌部、腭部恶性肿瘤切除术8、下颌骨扩大切除术四类手术：1、颊颈舌颌联合颈根治术2、口、唇颊缺损整复术3、口腔颌面癌瘤根治及游离组织皮瓣或骨即刻整复4、颞颌关节镜的检查和治疗5、颈动脉源性肿瘤DSA下的栓塞6、正颌外科治疗骨性牙颌畸形7、上颌骨单侧全切术8、舌切除术（全切）9、颞颌关节成形术10、腭裂术后语言训练眼科手术分级标准一类手术：角膜拆线麦粒肿切除术睑内翻矫正术眼睑结膜裂伤缝合术翼状胬肉切除术眼睑肿物切除术眼球裂伤缝合术结膜肿物切除术前房成形术球结膜瓣覆盖术二类手术：眼球摘除术共同性斜视矫正术虹膜周边切除术角膜深层异物取出术表光眼滤过术球内磁性异物取出术泪囊摘除术泪小管吻合术羊膜移植术白内障囊外摘除术人工晶体植入术鼻腔泪囊吻合术三类手术：青光眼硅管植入术球内非磁性异物取出术视网膜脱离修复术LASEKLASIK玻璃体切除术白内障超声乳化摘除术人工晶体植入术白内障囊外摘除联合青光眼人工晶体植入术眶内肿物摘除术球内异物取出术联合晶体玻璃体切除及人工晶体植入术（四联术）四类手术：甲状腺突眼矫正术角膜移植入眶距增宽症整形术上颌骨切除合并眶内容物摘除术耳鼻喉科手术分级标准一类手术：1、耳道异物取出术2、耳前瘘管感染切开引流术3、鼓膜切开术4、鼻外伤清创缝合术5、鼻腔异物取出术6、耳鼻前瘘管切除术7、鼻骨骨折整合术8、下鼻甲部分切除术9、中鼻甲部分切除术10、鼻前庭囊肿切除术二类手术：1、耳腮裂瘘管切除术2、鼻中隔矫正术3、鼓膜置管术4、鼻息肉摘除术5、鼻中隔软骨取骨术6、上颌窦根治术7、气管切开术8、扁桃体切除术9、腺样体刮除术10、食道异物取出术11、支撑喉镜下喉部肿物摘除术三类手术：1、部分断耳再植术2、乳突改良根治术3、鼻部分缺损修复术4、筛前动脉结扎术5、经鼻内镜鼻窦手术6、喉良性肿瘤切除术7、喉裂开声带切除术8、气管、支气管异物取出术9、鼓室成形术10、各种鼻窦内窥镜手术四类手术：1、鼻内脑膜脑膨出颅底修补术2、电子耳蜗植入术3、喉全切除术4、喉功能重建术5、喉次全切除术6、3/4喉切除术及喉功能重建术7、垂直半喉切除术及喉功能重建术8、声门上水平喉切除术9、经鼻内镜眶减压术10、鼻咽纤维血管瘤摘除术11、鼻侧切开术12、颈淋巴结清扫术13、听骨链重建术14、悬雍垂腭咽成形术15、面神经减压术、移植术、吻合术16、听神经瘤切除术17、下咽癌切除术18、上颌骨切除术19、中耳癌根治术20、喉颈段气管狭窄成形术21、鼻内镜下垂体瘤切除术心内科手术分级标准一类手术：1、经皮选择性静脉造影术2、经皮静脉内溶栓术3、经皮选择性动脉造影术（不含脑及冠脉）4、经皮选择性动脉置管术（包括各种药物治疗、栓塞）二类手术：1、经皮静脉内滤网置入术2、经皮超选择性动脉造影术3、心内电生理检查4、临时起搏器植入术三类手术：1、经皮静脉内支架置入术2、经皮动脉支架置入术（包括肢体动脉、颈动脉、肾功脉）3、经皮动脉激光成形球囊扩张术4、经皮瓣膜球囊成形术（包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣膜成形术、房间隔手剥术）5、经皮心内膜心肌活检术（不含病理诊断及其它特殊检查）6、先心性介入治疗（包括动脉导管未闭、房间隔缺损）7、冠状动脉造影术8、经皮冠状动脉内溶栓术9、射频消融术（不包括房颤）10、永久起搏器置入术（不包括ICD）四类手术：1、经皮大动脉支架植入术（包括腹主动脉、假性动脉瘤）2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）3、经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）4、经皮冠状动脉腔内激光成形术5、冠状动脉内膜旋磨术6、定向冠脉内膜旋磨术7、冠脉血管内超声检查术（IVUS）8、冠脉血管内冠镜检查术9、先心病室间隔缺损介

张俊

外科手术分类及分级

1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。愈合的分级也有三类：1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。手术过程的复杂性和对技术的要求，把手术分级为：1.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。3.三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。4.四级手术：手术过程较复杂，手术技术难度大的各种手术注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。普外科手术分级标准：一类手术：1、第一次单纯阑尾手术2、第一次单纯疝修补术3、体表肿瘤、异物摘除术4、痔核、痔瘘手术5、体表脓肿切开引流术二类手术：1、肝脓肿切开引流术2、肠切除术3、胃肠穿孔修补术4、胃肠造口术、吻合术5、大隐静脉结扎转流术及剔除术6、胆囊单纯造口术7、乳腺单纯切除术三类手术：1、甲类手术以外的肝、胆、胰的各种手术2、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术3、肝脾损伤的处理4、直肠切除术、回盲部切除术5、结肠造口术、各段结肠癌根治术6、四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术7、乳癌根治术（特种手术）8、门静脉高压的各类分流术及断流术9、各段肠癌根治术10、腹部损伤剖腹探查术四类手术：1、全胃切除术、胃癌扩大根治术2、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除术3、胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术4、胆道再次手术5、腹主动脉瘤切除、移植术6、带血管胎儿胰腺移植术7、扩大全胰腺切除术8、甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状旁腺切除术9、右心耳下腔静脉旁路移植术10、腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除11、新开展的各种手术12、诊断不明确的探查术骨科手术分级标准：一类手术1、四肢骨折内固定取出术2、肌腱吻合术3、清创缝合术二类手术1、四肢骨折开放整复+内固定术2、关节成形式融合术3、周围神经吻合术三类手术1、胸腰椎骨折、脱位或并截瘫2、颈椎骨折、脱位或截瘫，颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症3、关节置换术4、复杂的关节内骨折5、骨盆骨折（多处）6、游离血管移植术带骨皮瓣7、脊柱结核或并截瘫8、先天性髋关节脱位9、儿麻后遗症，脑瘫后遗症骨性手术10、截肢术（特种手术）四类手术1、椎管式椎体肿瘤2、脊柱侧弯成形术3、其它新手术、新技术神经外科手术分级标准：一类手术：1、头肿瘤切除术2、颅骨骨瘤切除术3、帽状腱膜下血肿切开引流术二类手术：1、颅内硬膜外血肿钻孔或开颅术2、脑室钻孔伴脑室引流术3、脑脓肿穿刺引流术4、开颅颅脑损伤清除术5、颅骨凹陷骨折复位术6、去颅骨骨瓣减压术7、颅骨修补术8、颅内多发血肿清除术9、颅内血肿清除术10、侧脑室分流术三类手术：1、幕上浅部病变切除术2、经颅脑脊液耳漏修补术3、颅内动脉瘤手术4、颅内动静脉畸形切除术5、颅内外动脉搭桥术6、脊髓内病变切除术7、脊髓外露修补术8、颅神经微血管减压术9、开颅颅内减压术10、脑脊膜膨出修补术11、幕上深部病变切除术12、小脑室肿瘤切除术13、小脑半球病变手术14、桥小脑角肿瘤切除术15、垂体瘤切除术四类手术1、癫痫病灶切除术2、脑干肿瘤切除术3、鞍区占位病变切除术4、颅底肿瘤切除术5、颅内巨大动脉瘤手术6、颅内巨大动静脉畸形栓塞后切除术泌尿外科手术分级标准：一类手术1、膀胱切开取石术2、膀胱造瘘术3、嵌顿包茎松解术4、包皮环切术5、阴囊肿物切除术6、睾丸鞘膜翻转术7、交通性鞘膜积液高位结扎术8、睾丸切除术9、尿道扩张术10、膀胱镜检查术二类手术1、输尿管镜下钬激光碎石术2、膀胱切开肿瘤烧灼术3、尿道瘘修补术4、膀胱破裂修补术5、经尿道膀胱碎石取出术6、尿道切开取石术7、精索静脉曲张高位结扎术8、阴茎部分切除术9、隐睾下降固定术10、尿道成形术三类手术1、肾破裂修补术2、肾肿瘤剔除术3、肾切除术（特种手术）4、肾部分切除术5、肾切开取石术6、肾盂成形肾盂输尿管再吻合术7、经皮肾镜或输尿管镜内切开成形术8、输尿管切开取石术9、尿道下裂I期成形术10、尿道下裂Ⅱ期成形术11、耻骨上前列腺切除术12、膀胱部分切除术13、回肠膀胱术14、经尿道膀胱肿瘤特殊治疗15、各种复杂腔镜手术四类手术1、肾上腺移植术2、根治性肾切除术3、自体肾移植术4、肾肿瘤腔静脉内瘤栓切取术5、阴茎再造术心胸外科手术分级标准：一类手术：1、胸膜粘连烙断术2、胸膜固定术3、纵隔气肿切开减压术4、胸腔闭式引流术5、脓胸大网膜填充术6、胸膜活检术7、颈部气管造口再造术8、开胸冷冻治疗9、脓胸引流清除术二类手术：1、膈肌修补术2、胸壁外伤扩创术3、开胸探查术4、心包开窗引流术5、肺大泡切除修补术6、肺楔形切除术三类手术1、纵隔肿物切除术2、二尖瓣闭式扩张术3、房间隔中缺损修补术4、动脉导管闭合术5、二类瓣替换术6、主动脉瓣置换术7、主动脉瓣置换术8、室间隔缺损修补术9、肺癌根治术10、肺段切除术11、全肺切除术12、食管癌根治术13、胸腺癌切除术14、各种胸腔镜手术四类手术：1、法乐氏三联症矫治术2、冠状动脉搭桥术3、完全型心内膜垫缺损矫治术4、双瓣置换术5、法鲁氏四联症矫治术（大）6、复合性先天性心脏畸形矫治术7、冠脉搭桥+换瓣术8、全腔肺动脉吻合术9、右室双出口矫治术10、左室流出道狭窄疏通术11、升主动脉替换加主动脉瓣替换术12、自体肺移植妇科手术分级标准：一类手术：1、前庭大腺囊肿切开造口术2、宫颈息肉摘除术3、粘膜下肌瘤经阴道摘除术4、经腹输卵管卵巢切除术二类手术：1、剖宫产术2、经腹全子宫或次全子宫切除术（育龄期妇女全子宫及子宫次全切除，特种手术）3、筋膜内子宫全切除术三类手术：1、尿瘘修补术2、困难经腹全子宫切除术（粘连、宫颈大肌瘤）3、显微外科输卵管吻合术或移植术4、经阴道全子宫切除术5、腹腔镜子宫切除及附件手术6、单纯外阴切除术四类手术：1、广泛全子宫切除术及盆扫2、外阴广泛切除及腹股沟深浅淋巴结清扫术3、复杂尿瘘修补术4、阴道成形术产科手术分级标准：一类手术：1、计划生育四项手术2、中晚期妊娠引产3、会阴切开与缝合术4、胎头吸引术5、产钳术6、臂位助产术7、人工剥离胎盘术8、会阴Ⅰ度裂伤修补术9、宫颈裂伤修补术10、产后子宫清宫术11、宫颈阴道探查术二类手术：1、胎头不正常的低位产钳术2、内倒转术3、毁胎术4、臂位牵引术5、剖宫产术6、陈旧性会阴Ⅱ度裂伤修补术7、会阴血肿切开缝合术8、子宫颈管环扎术9、阴道壁下1/3段血肿切开缝合术三类手术：1、困难产钳术2、腹膜外剖宫产术3、阴道上2/3段血肿切开缝合术4、晚期妊娠子宫破裂修补术5、B-lynch缝扎术6、会阴Ⅲº裂伤修补术7、子宫动脉结扎术8、剖宫产术中子宫次全切除术9、剖宫产术中全子宫切除术10、宫腔纱布填塞术11、有严重合并症的中期妊娠引产术四类手术：剖宫产术中广泛全子宫切除术及盆腔清扫口腔科手术分级标准：一类手术：1、颌骨骨折颌间固定术2、皮肤瘘管切颌术3、颌骨囊肿摘除术4、龈瘤切除术心胸外科手术分级标准：一类手术：1、胸膜粘连烙断术2、胸膜固定术3、纵隔气肿切开减压术4、胸腔闭式引流术5、脓胸大网膜填充术6、胸膜活检术7、颈部气管造口再造术8、开胸冷冻治疗9、脓胸引流清除术二类手术：1、膈肌修补术2、胸壁外伤扩创术3、开胸探查术4、心包开窗引流术5、肺大泡切除修补术6、肺楔形切除术三类手术1、纵隔肿物切除术2、二尖瓣闭式扩张术3、房间隔中缺损修补术4、动脉导管闭合术5、二类瓣替换术6、主动脉瓣置换术7、主动脉瓣置换术8、室间隔缺损修补术9、肺癌根治术10、肺段切除术11、全肺切除术12、食管癌根治术13、胸腺癌切除术14、各种胸腔镜手术四类手术：1、法乐氏三联症矫治术2、冠状动脉搭桥术3、完全型心内膜垫缺损矫治术4、双瓣置换术5、法鲁氏四联症矫治术（大）6、复合性先天性心脏畸形矫治术7、冠脉搭桥+换瓣术8、全腔肺动脉吻合术9、右室双出口矫治术10、左室流出道狭窄疏通术11、升主动脉替换加主动脉瓣替换术12、自体肺移植妇科手术分级标准：一类手术：1、前庭大腺囊肿切开造口术2、宫颈息肉摘除术3、粘膜下肌瘤经阴道摘除术4、经腹输卵管卵巢切除术二类手术：1、剖宫产术2、经腹全子宫或次全子宫切除术（育龄期妇女全子宫及子宫次全切除，特种手术）3、筋膜内子宫全切除术三类手术：1、尿瘘修补术2、困难经腹全子宫切除术（粘连、宫颈大肌瘤）3、显微外科输卵管吻合术或移植术4、经阴道全子宫切除术5、腹腔镜子宫切除及附件手术6、单纯外阴切除术四类手术：1、广泛全子宫切除术及盆扫2、外阴广泛切除及腹股沟深浅淋巴结清扫术3、复杂尿瘘修补术4、阴道成形术产科手术分级标准：一类手术：1、计划生育四项手术2、中晚期妊娠引产3、会阴切开与缝合术4、胎头吸引术5、产钳术6、臂位助产术7、人工剥离胎盘术8、会阴Ⅰ度裂伤修补术9、宫颈裂伤修补术10、产后子宫清宫术11、宫颈阴道探查术二类手术：1、胎头不正常的低位产钳术2、内倒转术3、毁胎术4、臂位牵引术5、剖宫产术6、陈旧性会阴Ⅱ度裂伤修补术7、会阴血肿切开缝合术8、子宫颈管环扎术9、阴道壁下1/3段血肿切开缝合术三类手术：1、困难产钳术2、腹膜外剖宫产术3、阴道上2/3段血肿切开缝合术4、晚期妊娠子宫破裂修补术5、B-lynch缝扎术6、会阴Ⅲº裂伤修补术7、子宫动脉结扎术8、剖宫产术中子宫次全切除术9、剖宫产术中全子宫切除术10、宫腔纱布填塞术11、有严重合并症的中期妊娠引产术四类手术：剖宫产术中广泛全子宫切除术及盆腔清扫口腔科手术分级标准：一类手术：1、颌骨骨折颌间固定术2、皮肤瘘管切颌术3、颌骨囊肿摘除术4、龈瘤切除术5、口腔颌面部小肿物切除术6、舌下腺囊肿切除术7、阻生牙拔除术8、牙槽骨修整术9、口腔颌面软组织清创术（小）10、口腔颌面软组织清创术（中）二类手术：1、颌骨骨折小夹板内固定术2、口腔颌面部软组织清创术（大）3、下颌骨陈旧性骨折整复术4、腮腺肿瘤及浅叶切除术5、鳃裂囊肿切除术6、舌下腺切除术7、颌下腺切除术8、腭部良肿瘤切除术9、唇裂修复术10、腭裂修复术三类手术：1、下颌骨半切除及植骨修复术2、颌骨陈旧性骨折整复术3、颧骨颧弓成形术4、腮腺全切除术5、唇缺损修复术6、颈淋巴清扫术7、舌部、腭部恶性肿瘤切除术8、下颌骨扩大切除术四类手术：1、颊颈舌颌联合颈根治术2、口、唇颊缺损整复术3、口腔颌面癌瘤根治及游离组织皮瓣或骨即刻整复4、颞颌关节镜的检查和治疗5、颈动脉源性肿瘤DSA下的栓塞6、正颌外科治疗骨性牙颌畸形7、上颌骨单侧全切术8、舌切除术（全切）9、颞颌关节成形术10、腭裂术后语言训练眼科手术分级标准一类手术：角膜拆线麦粒肿切除术睑内翻矫正术眼睑结膜裂伤缝合术翼状胬肉切除术眼睑肿物切除术眼球裂伤缝合术结膜肿物切除术前房成形术球结膜瓣覆盖术二类手术眼球摘除术共同性斜视矫正术虹膜周边切除术角膜深层异物取出术表光眼滤过术球内磁性异物取出术泪囊摘除术泪小管吻合术羊膜移植术白内障囊外摘除术+人工晶体植入术鼻腔泪囊吻合术三类手术青光眼硅管植入术球内非磁性异物取出术视网膜脱离修复术LASEKLASIK玻璃体切除术白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术白内障囊外摘除联合青光眼人工晶体植入术眶内肿物摘除术球内异物取出术联合晶体玻璃体切除及人工晶体植入术（四联术）四类手术甲状腺突眼矫正术角膜移植入眶距增宽症整形术上颌骨切除合并眶内容物摘除术耳鼻喉科手术分级标准：一类手术：1、耳道异物取出术2、耳前瘘管感染切开引流术3、鼓膜切开术4、鼻外伤清创缝合术5、鼻腔异物取出术6、耳鼻前瘘管切除术7、鼻骨骨折整合术8、下鼻甲部分切除术9、中鼻甲部分切除术10、鼻前庭囊肿切除术二类手术：1、耳腮裂瘘管切除术2、鼻中隔矫正术3、鼓膜置管术4、鼻息肉摘除术5、鼻中隔软骨取骨术6、上颌窦根治术7、气管切开术8、扁桃体切除术9、腺样体刮除术10、食道异物取出术11、支撑喉镜下喉部肿物摘除术三类手术：1、部分断耳再植术2、乳突改良根治术3、鼻部分缺损修复术4、筛前动脉结扎术5、经鼻内镜鼻窦手术6、喉良性肿瘤切除术7、喉裂开声带切除术8、气管、支气管异物取出术9、鼓室成形术10、各种鼻窦内窥镜手术四类手术：1、鼻内脑膜脑膨出颅底修补术2、电子耳蜗植入术3、喉全切除术4、喉功能重建术5、喉次全切除术6、3/4喉切除术及喉功能重建术7、垂直半喉切除术及喉功能重建术8、声门上水平喉切除术9、经鼻内镜眶减压术10、鼻咽纤维血管瘤摘除术11、鼻侧切开术12、颈淋巴结清扫术13、听骨链重建术14、悬雍垂腭咽成形术15、面神经减压术、移植术、吻合术16、听神经瘤切除术17、下咽癌切除术18、上颌骨切除术19、中耳癌根治术20、喉颈段气管狭窄成形术21、鼻内镜下垂体瘤切除术心内科手术分级标准：一类手术：1、经皮选择性静脉造影术2、经皮静脉内溶栓术3、经皮选择性动脉造影术（不含脑及冠脉）4、经皮选择性动脉置管术（包括各种药物治疗、栓塞）二类手术：1、经皮静脉内滤网置入术2、经皮超选择性动脉造影术3、心内电生理检查4、临时起搏器植入术三类手术1、经皮静脉内支架置入术2、经皮动脉支架置入术（包括肢体动脉、颈动脉、肾功脉）3、经皮动脉激光成形+球囊扩张术4、经皮瓣膜球囊成形术（包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣膜成形术、房间隔手剥术）5、经皮心内膜心肌活检术（不含病理诊断及其它特殊检查）6、先心性介入治疗（包括动脉导管未闭、房间隔缺损）7、冠状动脉造影术8、经皮冠状动脉内溶栓术9、射频消融术（不包括房颤）10、永久起搏器置入术（不包括ICD）四类手术：1、经皮大动脉支架植入术（包括腹主动脉、假性动脉瘤）2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）3、经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）4、经皮冠状动脉腔内激光成形术5、冠状动脉内膜旋磨术6、定向冠脉内膜旋磨术7、冠脉血管内超声检查术（IVUS）8、冠脉血管内冠镜检查术9、先心病室间隔缺损介入封堵术10、房颤射频消融术11、永久起搏器（ICD）置入术END

陈志军

儿童多饮多尿发育迟缓当心颅咽管瘤

儿童颅咽管瘤是儿童最常见的颅内先天性肿瘤。据了解，在我国人群中的颅咽管瘤发病率占全部颅内肿瘤的4.7-6.5%。其中，70%为15岁以下的儿童。由于儿童颅咽管瘤首发症状表现为视力下降，极易被误诊，因此家长一定不能掉以轻心。有父母带孩子来我科室就诊，讲诉孩子视力下降，头晕，但在眼科检查后发现并不是眼睛的问题，于是来神经外科检查，CT检查后发现：孩子所患的是颅咽管肿瘤，这是父母没有想到的，也是此类肿瘤容易被误诊或耽误的原因。”第四军医大学第一附属医院西京医院神经外科教授贺晓生主任说，颅咽管瘤是一种良性先天性肿瘤，但其生长常累及下丘脑重要结构，所以需要彻底切除，以免影响患者的生长发育。但遗憾的是，由于家长或一些非专科医务人员缺乏相关知识，使患儿就诊太迟或不能得到有效治疗。如果当患儿视力严重损害后，即使开颅手术切除肿瘤，视力的损害也不能完全恢复，甚至失明。　　警惕五种发病信号　　信号一：视力视野改变　　以视力视野障碍为首发症状者并不少见，约占颅咽管瘤的60%～80%。由于肿瘤对视觉通路压迫部位的不同，临床上表现为不同的视野缺损。由于视交叉受压，出现双颞侧(两眼外侧)偏盲，一侧视束(视交叉与外侧膝状体之间的一段)受压可产生同向性偏盲(即一眼的外侧性盲和另一眼的内侧性盲)，压迫一侧视神经可产生单眼视力下降或失明。由于小儿有时不能叙述视野情况或检查时不合作，常难以测定其视野的改变情况。　　信号二：颅内压增高　　这种情况多见于儿童颅咽管瘤，可为首发症状，这主要是由于肿瘤阻塞脑室体系造成脑积水、脑压升高所致。在临床上表现为头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿、复视和颈痛等。婴幼儿和部分小儿发病者，可有颅缝裂开，头颅增大，叩之呈“破壶”音。　　信号三：内分泌紊乱　　在颅咽管瘤病人中2/3者出现内分泌紊乱症状，比如，多饮多尿、发育延缓和身材短小。如果是男性青少年发病者，性器官可不发育，第二性征缺乏。　　信号四：意识变化　　部分患儿出现意识障碍，表现为淡漠或嗜睡，少数可出现昏迷。这可能是由于丘脑下部受损，及由于脑疝的发生致使中脑受压所造成。　　信号五：视神经乳头改变　　由于颅内压增高，患儿出现视神经乳头水肿，日久则产生视神经萎缩，视力下降以至失明。肿瘤直接压迫视神经则产生原发性视神经萎缩。　　选择正规大医院就诊　　如果孩子有以上症状，家长要尽快带其到正规医院进行检查，以便确诊。“目前，头颅CT和MRI(磁共振)是最先进、最简单、最准确的检查手段。对于该病的治疗，手术是目前的首选方法。”贺晓生主任说，近年来，在条件好的专业脑外科医院中，显微外科技术有了很大进步，能最大限度保护神经组织，使手术更加安全。由于颅咽管瘤切除术所涉及的区域密布着重要的神经、血管等结构，是神经外科的难点，因此，家长在给患儿选择就诊医院时一定要谨慎，要选择正规大医院治疗。此外，医生除具备相关的解剖学知识、广博的神经内分泌学知识外，还必须具备熟练的手术技巧，稳定的心理素质，这样才能保证手术成功。

贺晓生

第二章皮肤外科的基本操作技术与原则

第二章皮肤外科的基本操作技术与原则第二章皮肤外科的基本操作技术与原则微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则武汉市第三医院皮肤科彭才智有创手术治疗的基本原则有创手术治疗的基本操作微创或无创的非手术治疗技术第一节微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则科学技术的进步，使皮肤外科治疗无创或微创无痛苦成为可能。无创或微创无痛技术是皮肤外科医生在对皮肤组织以及体表器官进行手术治疗和非手术治疗时必须遵循的最基本原则，也是皮肤外科学未来发展的方向，是皮肤修复与重建科学的精髓所在，也是现代医学发展的需要。一、传统的外科有创手术20世纪以前，外科基本技术和操作主要是以手术刀等器械进行切开、剥离、暴露、缝合为核心。外科手术医师需要在直视下用手直接接触需要治疗的器官和组织进行手术操作，对于皮肤恶性肿瘤的手术切除的范围和深度都比较大。传统的手术方式具有较大的侵入性和破坏性，为了到达病变的器官组织，为了能在直视下操作，须尽量显露术野，对于皮肤组织可能会出现较大的手术入路切口。因此，有创的手术不可避免的给受术者带来一定程度的损失和破坏，这是采用传统手术方式治疗的一个不足之点。例如，传统的腋臭梭形切除术，腋下手术刀口瘢痕明显，许多的女性患者不易接受。面部器官以及性器官的皮肤恶性肿瘤的扩大根治术等。二、微创技术的诞生1987年，法国里昂的医生PhilippoeMourer成功地完成了腹腔镜下胆囊切除术之后，此项技术在世界许多地区得到了飞速的推广，微创外科便应运而生。微创外科是随着内镜发展起来的微小创伤手术，是外科技术的一次里程碑式的******，使外科医生不需要腹壁长切口就可以进行内脏的手术。外科医生可以借助内镜技术进行比用手操作更为精细的手术过程，皮肤外科进行皮下肿物及腺体的手术同样要求手术入路切口要小。皮肤恶性肿瘤的微创手术是随着术中冰冻切片显微镜技术的进步发展起来的。皮肤的恶性肿瘤逐年增多，特别是头面部，不仅影响健康，同时影响美观。皮肤恶性肿瘤目前主要是以手术切除为主的综合治疗。手术切除癌组织，通过术中冰冻切片显微镜技术，术中尽最大限度地保留正常组织，减少组织创伤；手术切除后遗留的创面和缺损应用微创技术和原则来进行修复和重建。因此，所谓微创手术就是采用最小的手术切口的方法进行外科治疗。皮肤外科的微创手术要求皮肤切口尽量的小，皮肤外形美观瘢痕最小化。因此，皮肤外科的微创技术是通过运用各种高新技术和材料以及精细的操作，来实现对正常组织最小的损伤，炎症反应最轻，肿胀淤血最轻，并发症最小，瘢痕最小。而且治疗时间短、患者痛苦小或没有痛苦，术后恢复快，治疗效果好，安全性高，患者不需住院，甚至不影响正常上班或影响较小。因此，采用无创、低创、低痛苦的手术治疗或非手术治疗手段，去除病变组织，尽最大限度的保留正常组织，不以牺牲正常组织为代价是微创技术的治疗原则。也是皮肤外科学追求的目的和基本原则。三、微创技术的意义和美学价值1、微创手术的美学价值传统手术的扩大切除往往会遗留明显的术后疤痕，需要进行二期的美容修复手术。传统的手术造成切口部位的创伤，有时还会出现令人厌烦的切口感染等并发症。感染可以加重切口瘢痕的明显程度，特别是面部皮肤及五官的瘢痕，不仅影响外观，也可以导致受术者的心理障碍。微创手术采用小切口、隐蔽切口的入路与传统手术入路相比较，确实具有较高的美学价值。如腋臭手术目前均采取小切口进入皮下清除顶泌汗腺，与皮肤和皮下脂肪切除的术式相比，保留了皮肤并使皮肤的刀口和损伤变得最小。内镜技术在皮肤修复与重建手术中也得到了广泛的应用。由于内镜下术野清晰，解剖结构易于辨认，特别适合一些精细准确的操作，如面上中部及全颜面的除皱、切除囊肿、去除异物、埋置扩张器、切取颞浅筋膜、腹部抽脂、隆乳等美容修复与重建领域。微创手术术后损伤小、功能恢复快，是皮肤外科医生和患者乐于接受的治疗方式。临床上有时遇到有些恶性肿瘤患者宁死不接受一些创伤特别大的破坏性手术，如外阴根治术、乳腺癌根治性切除手术等。皮肤恶性肿瘤的切除手术正逐步趋向于微创化，使术后器官的功能尽快康复。2、微创手术的意义微创手术采用无创、低创、低痛苦手段，尽最大限度地去除病变组织而保留正常组织；采用精细器械操作，减少组织损伤不影响血运，创口得以高质量愈合。因此，微创手术外科可以达到较快的功能恢复和良好的外观效果。由于疾病的原因特别是面部的皮肤恶性肿瘤不仅影响健康，也破坏了人体美，皮肤外科医生可以通过手术方法修复和重建患者人体的形态美和功能美。微创手术技术的目的是采用微小和隐蔽的切口，减少术后的切口瘢痕形成；利用解剖结构的入路，以及有限的手术入路范围，可减少肌肉切开创伤和术后疼痛；术中病理指导下的精确切除以及美容缝合技术，使得患者不仅术后康复快而且具有满意的外观。因此，微创手术是对人体美的再创作，具有很高的美学价值。微创手术的原则是不以牺牲正常组织为代价，使人能够有尊严地活着，这就是微创手术的意义所在。四、皮肤外科治疗由有创的手术逐步走向微创和无创治疗患者的求医要求逐渐提高，医生的治疗观念也在变化。皮肤外科有创的手术治疗逐步走向微创，但是手术毕竟是一种有缺陷的技术服务，皮肤的有创损伤以及不可避免的并发症的出现都会使医生和患者产生不满意。随着科学的进步，激光和光电技术的发展使以前一些需要手术切除的皮肤疾病也可以免除手术的痛苦。微创和无创的非手术治疗技术正逐步取代手术治疗来弥补手术治疗的缺陷和不足。科技的进步，使非手术治疗领域取得了快速发展，就医者对于无创伤、无痛苦、恢复期短且效果明显的非手术治疗的需求越来越强烈。2007年7月1日在北京成立微创与抗衰老专家委员会。非手术治疗领域包括物理方法如激光、光子、电外科、射频、超声波、冷冻、文饰、注射填充等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等，在皮肤修复与重建治疗中所占的比例越来越大，大有超过手术治疗的趋势。五、无痛技术随着医学模式的转变和患者对手术过程中无应激要求的提高，越来越多的患者希望在完全无痛和无记忆状态下接受手术。麻醉学的发展使完全无痛医学操作的理想正在逐渐成为现实。使皮肤外科手术能够在无痛安全的条件下进行，如常用的表面麻醉、肿胀麻醉和复合静脉麻醉等。第二节有创手术治疗的基本原则皮肤外科有创手术治疗的最基本要求是术后的皮肤创面和刀口愈合要良好，切口术后瘢痕不明显或在隐藏部位。影响切口愈合的因素很多，如病人全身情况、局部血运、手术前后的处理、缝合材料，以及手术操作技术等都有极为密切的关系。为了给创口愈合创造良好的条件，在手术操作中必须遵守以下原则。一、无菌原则任何感染都会直接影响手术效果。在鼻、眼、口腔等部位手术时，局部不易做到绝对无菌，但皮肤及口腔等腔道应作好术前准备，术中应避免外源性感染源引入术野区。二、微创原则任何有创的手术对组织都有一定的损伤和破坏，而微创技术要求操作者要稳、准、轻、快，手术刀、剪及缝针必须锋利精巧。要爱护组织，手术创面暴露于空气中的时间不宜过长，并随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。应避免过热的盐水纱布压迫止血，术中止血应使用双极电凝器，以防创面组织损伤而影响愈合。三、无张力原则皮肤张力过高可导致皮缘血供障碍组织坏死、伤口裂开。缝合时伤口张力过高，术后瘢痕会沿着张力线扩大使瘢痕明显。张力过高也会使组织器官牵拉变形。因此皮肤缝合伤口应避免张力。四、无血肿、无死腔原则由于血肿的形成会影响手术的最终效果。血肿可导致组织坏死，在某些部位发生血肿会很危险，如颈部张力高的血肿（皱纹切除术）会影响呼吸，眼球后血肿（下眼袋手术）可导致失明。死腔的存在也会形成血肿。因此手术不应留有死腔，应避免血肿的形成。五、无创面原则皮肤组织覆盖全身是包装器官，皮肤应保持完整不应有创面和缺损。较大的创面和缺损可以通过皮肤移植和皮瓣转移来修复。第三节有创手术治疗的基本操作一、切开1、皮肤切口的选择皮肤外科手术的切口位置和走向的选择与愈合后的瘢痕质量、局部外形和功能恢复紧密相关。因而，在设计皮肤切口时应注意以下因素。（1）朗格氏线（Langer）：1861年Langer在尸体皮肤上戳许多洞，这些洞形成有一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的朗格氏线。多年来，朗格氏线一直成为切口线的标志。（2）皮肤自然皱纹线即表情线：皱纹线随着年龄的增加而加深，年轻时皱纹不明显，但在表情肌活动时即可显露，皱纹线与朗格氏线不一致时，皮肤切口应与皱纹线一致。（3）轮廓线：耳根、鼻翼沟、红白唇交接处、发迹线、眉周缘、颌骨下缘、乳房下皱襞等。手术切口选择在这些部位较为隐蔽。（4）隐蔽切口：如经口腔或鼻腔内切口，施行面颊部深部肿瘤切除等，术后无瘢痕外露。但是，此种切口显露较差，且系污染切口。（5）推挤试验：在皮肤松弛的部位，用拇指和食指于不同方向推挤皮肤，可见皮面上呈现纤细平行纹理，或出现不规则的菱形碎纹，选择切口方向应与平行纹理一致。（6）关节部位：关节部位切口方向应与关节面平行，不得纵越关节平面。必须跨越关节面时，应经由关节的侧正中线，或将切口设计成弧形或锯齿形，以免发生瘢痕挛缩，限制关节活动。2、切开的原则正确持刀，应使刀刃与皮面垂直或刀刃稍稍偏向内侧，使缝合缘轻度隆起。刀片要锋利（11、15号刀片），一次要切透全层，切忌反复拉锯式切开，造成不整齐的切口线。在头发部、眉处作切开时，刀刃应与毛发方向平行，以免损坏毛囊，尽可能减少毛发脱落。莫氏显微描记手术需要创面二期愈合的或手术采取削切术的，可以与皮肤成一定角度削切病变组织后待创面二期愈合。3、几种常用的皮肤切口切口设计要合理，不仅易于手术部位的显露还要考虑切口的美观、隐蔽、易于愈合等许多重要因素。（1）梭形或椭圆形切口：一般用于圆形组织切除而易于闭合的切口。椭圆形切口设计时，长与宽约为3~4倍。（2）楔形切口：常见于组织边缘的全层部分切除。如眼睑组织的全层部分切除、唇部肿物的切除、耳廓复合组织的切除等。（3）S形切口：S形切口常用于与肢体长轴平行的切口设计，如关节附近的切口、皮瓣血管蒂的显露切口。S形切口设计简单，形状圆滑流畅，可灵活应用于各种皮瓣解剖的附加切口、祛除猫耳朵时的延长切口等。（4）V-Y切口（推进皮瓣）：有两种类型，即V形切开，Y形缝合；Y形切开，V形缝合。常用于组织有错位或小的缺损时，如耳垂位置的矫正。（5）Z形切口（Z字改形术）：应用最广的一种切口设计。Z字改形术的临床应用：适用于松解条索状挛缩瘢痕、错位组织的复位、预防管腔条索状环形狭窄和挛缩瘢痕形成。原理为向一个方向距离的延长是在舍弃垂直方向的长度基础上实现的。切口设计要注意切口两侧的组织是否正常，如果切口两侧组织弹性欠佳，Z字改形往往达不到预想的效果。1）延长两点间的距离，可矫正颈部、腋部、腹股沟、肘部、手指等处的挛缩瘢痕和蹼状瘢痕。2）鼻孔、耳孔部分狭窄的矫正。3）眼口鼻耳变位的修复4）增大吻合管腔的口径Z字改形术的方法：1）同角度的Z字改形术（对偶皮瓣）2）不同角度的Z同角度的Z字改形术（换位皮瓣）3）连续Z字改形术4）四瓣形切口（双Z）5）五瓣形切口（双Z形切口加V-Y形切口）（6）M形切口（M形皮瓣）：是单纯椭圆成形术的一种变形，可以缩短瘢痕的长度。适用于避免由于椭圆形切除过长切口延至重要美容单位如眼睑、口唇和鼻部。（7）W形切口（W形改形）：切除组织两侧的皮肤创缘切口为W形，小的皮瓣交叉缝合，变直线瘢痕为曲线从而改变张力。二、剥离组织剥离包括锐性剥离和钝性剥离及锐钝相结合的劈裂剥离法。剥离最重要的是准确掌握解剖层次，如在四肢躯干，组织剥离应在深筋膜层进行；面部应在深浅脂肪层之间进行剥离；头部在帽状腱膜下剥离；恶性肿瘤的切除必须用锐性剥离，以免挤压组织促成瘤细胞的扩散转移。三、缝合皮肤外科手术效果好坏很大程度上与术者的皮肤缝合技术有关。皮肤的平整对合、无张力缝合、完全消灭死腔，使用的缝合针和线的材质，有齿镊子不能夹持皮肤等细节等是伤口愈合与术后减少瘢痕的重要因素。1．影响缝合效果的技术因素（1）松紧度：创面缝合的松紧度要适宜。过紧，可能引起组织的压迫缺血坏死；过松，创缘留由缝隙，易致术后血肿等使伤口感染和延期愈合以及术后皮肤瘢痕过宽。（2）张力：皮缘对合要平整无张力。如张力较大，要通过必要的皮下和皮内缝合来减轻皮肤表面的张力。（3）针距和缘距：一般在3mm左右。过大皮缘对合不易平整；过小，留有不必要的缝隙痕迹；不均匀，给人以手术粗糙之嫌。缘距要根据创缘的张力，皮肤的质地和缝线的粗细来掌握，一般要求在3~5mm左右，眼睑等皮肤菲薄的部位，缘距要在1mm左右。但是要记住皮肤是长上的而不是缝上的。（4）缝合深度：皮缘两侧缝合深度要相等，这一点对于深度不等的伤口为重要。在缝合时要注意创缘两侧的层次要对合正确，两侧进针和出针距皮肤的外缘要相等。在皮内缝合时，要在真皮深度缝合，这样既能保证皮缘无张力，又能减少异物对瘢痕的刺激作用。（5）拆线时间：正确掌握拆线时间，可以使缝线瘢痕尽早消除。身体不同部位的拆线时间是不一样的。头面部：5~7天；四肢躯干：7~10天；膝部、背部、足部：10~14天。张力过大的切口和老年人糖尿病患者应晚些拆除。2.影响缝合效果的客观因素（1）部位：身体的不同部位，瘢痕形成的情况是不一样的。通常，面部不易形成瘢痕，尤其在眼睑等皮肤薄而细的部位。粘膜不形成瘢痕，如红唇。但是，如皮脂腺较旺盛，则易致瘢痕形成。胸骨区、躯干、四肢（不包括手和足底）易形成瘢痕。（2）皮肤质地：皮肤白而细的人，瘢痕形成不明显；皮肤黑而粗的人，瘢痕形成明显。（3）体质：瘢痕体质的人，瘢痕形成非常明显。（4）性别：男性较女性瘢痕形成明显。（5）年龄：婴幼儿和老年人瘢痕形成不明显，青壮年瘢痕形成明显。3．切口缝合的方法（1）间断缝合法：a．外翻间断缝合：轻度外翻间断缝合在皮肤外科中最常见。b．内翻间断缝合：在重睑成形术切开法中应用。（2）皮内缝合法：真皮底层的精确缝合，可使创缘对合紧密，减少瘢痕形成。a．间断皮内缝合：可以减少皮肤表面的张力。b．连续皮内缝合：可以免除皮肤表层的缝合，皮肤表面可以使用免缝拉合胶布或使用生物胶，避免了皮肤表面的针眼瘢痕。（3）褥式缝合法：可使创口边缘外翻，对位良好。a．水平褥式缝合法：用于创缘容易内卷又无张力的切口，缝合后两侧外露缝线平行于切口。b．垂直褥式缝合法：用于创缘容易内卷又有张力的切口，缝合后两侧外露缝线垂直于切口。（4）连续缝合法4、特殊情况的缝合技巧a．切口长度不等的缝合：若创缘两侧长度不等不是很明显，可以通过中央缝合方法逐步祛除差别，或者切除一侧末端组织祛除猫耳朵。b．三角皮瓣尖端的缝合：两侧皮肤间断缝合时，将三角形尖端仅穿过皮内或皮下组织，则可避免缝线对皮瓣尖端组织的压迫，又可对合良好。四、止血彻底止血是手术成功的重要步骤之一。要求术者止血时动作轻巧细致及微创精细操作。常用的止血方法有：1、双极电凝法最常用的止血方法。止血时，应用双极电凝镊子准确夹持出血点或血管口处，切忌过多夹持周围组织，造成大块组织炭化，影响伤口愈合，术中电凝不可烧灼皮肤。2、结扎止血法一般用5-0丝线或3-0丝线结扎，要求打三重结。较大的血管断端应缝扎止血。3、压迫止血法用温盐水纱布压迫5~10分钟，可使毛细血管闭合而凝结止血。4、止血带的使用常见四肢远端的手术。上止血带时，一次充气时间上肢不超过1小时，下肢不超过1小时30分钟。如需继续使用，可排气数分钟使局部血循环恢复后，再重新使用。5、止血药物的局部应用（1）肾上腺素在局麻药中或注射盐水中配成1：20万的溶液，一般是10ml中加一滴（7号针头缓慢平推自然滴落），不仅可以延长局麻药的作用时间，而且可以有效地减少出血。（2）在20ml盐水中加入1支肾上腺素，用此溶液浸湿纱布后用于创面止血。此方法一般用于中厚取皮的创面止血和经过上述三种方法处理后创面仍有较多渗血时。但应警惕肾上腺素的反跳作用，以免产生血肿，继发感染，影响愈合。（3）局部应用凝胶海绵或止血纤维等，也可达到止血作用。一般用于腔穴内的止血，不用于植皮区，以免影响移植皮片的成活。五、引流由于广泛的剥离创面，创面渗血或止血不完善易造成血肿、积液或继发感染。因此，手术后的引流是保证手术效果的必要措施之一。引流条可采用橡皮条或半管，也可用硅胶管连结负压瓶，使引流更充分。术后24~48小时拔除引流条，引流物较多时，可以延至术后3~4天再拔除。六、包扎固定手术后伤口的包扎固定是术后处理的一个关键步骤。1、一般情况所有手术切口，先用一层油纱，再用4~6层的平整的干纱布覆盖，必要时可加一层棉垫或绷带固定。2、特殊包扎眼：眼睑手术后，除油纱及敷料纱外，要加软棉及纱布特制的眼垫。术后三天更换纱布。鼻：如采用额部皮瓣鼻再造，术后应在敷料上开窗以观察血运。为防止术后血肿及水肿，常需要在常规敷料外加用石膏牙印棉胶或低温热塑板塑形加以固定。耳：术后应防止术区睡眠中受压，应在耳前耳后加用软棉垫。如有负压引流装置，应固定到额部。口唇：口周小手术可不用敷料，仅涂以抗生素软膏，每日用双氧水清洁创面。如为植皮手术，应在包堆外加油纱及涂抗生素软膏，以免进食进水时污染纱布。颈：颈部不宜环形包扎以免影响呼吸及头面部供血。如需加压可采用包堆敷料。也可采用围巾式敷料，重叠交叉加压固定到前胸。胸腹部：除常规敷料外，可加用胸、腹带以保持压力及稳定。乳头或乳房：术后包扎要避免过度压迫乳头，可以多层中央掏空的纱布包扎。会阴部：敷料应留有大小便通道，并以油纱覆盖以免污染术区。为保持敷料稳定，可用丁字带或石膏裤。四肢：包扎时要压力适当，应避免影响静脉回流。第四节微创或无创的非手术治疗技术外科是一种通过创伤来治疗疾病的技术，手术后的创伤会对身体引起创伤后反应，出现过度或不足，这种创伤刺激反应既有正常的生理反应，也有对身体有害的反应。微创或无创伤的非手术治疗技术的发展，弥补了手术的不足，是皮肤外科未来发展的方向和趋势。随着科学技术的发展，无创伤非手术治疗技术成为可能，为患者提供了安全可靠的治疗方法。皮肤外科的无创技术包括物理方法如激光技术、光学技术、等离子皮肤再生技术、电、射频技术、超声波技术等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等以及生物材料填充技术等，这些技术逐渐被应用到了皮肤外科的修复和重建中，由于这些技术逐渐完善，使治疗的效果越来越被广大的医生和患者所接受。一、激光技术激光技术是建立在选择性光热作用原理、扩展的选择性光热作用原理、局灶性光热作用原理、光化学反应、光调作用理论基础之上的。对于色素增加性皮肤疾患，由于Q开关激光的成功应用，一些真皮来源的色素性皮损如太田痣等几乎可以获得100%的清除率，纹身的治疗也变得简单方便。对于色素减退性皮损如白癜风，临床上使用单波长308nm激光进行治疗，其发光介质为氯化氩，即准分子激光，目前认为是治疗白癜风的金标准。对于血管性皮肤疾病的治疗要困难一些。很多的脉冲激光或强脉冲激光治疗都能够获得一定的治疗效果，但很难达到满意效果。强脉冲光子IPL技术在临床上广泛用于色素、血管、皮肤老化、多毛症等的治疗。点阵激光在紧肤和萎缩性瘢痕的治疗得到了普遍的认可。光与光敏剂的作用，使组织产生大量的单态氧和过氧化羟基自由基，最终产生对病损组织有选择性破坏作用（如病毒疣、日光性角化皮损、皮肤肿瘤组织等）。在皮脂腺内单态氧还能对过量增生的痤疮丙酸杆菌有杀灭作用，可以用来治疗寻常痤疮。对于光动力治疗鲜红斑痣疗效较高。低能量激光溶脂技术分为体外低能量激光溶脂术和体内低能量激光溶脂术。激光溶脂技术是在肿胀麻醉技术基础上，选择性溶解脂肪，500ml以下的液化脂肪可以吸收，大量液化脂肪需要负压抽吸。临床上应用的有HeNe(氦氖激光)、GaAs、GaAIAs和1064nm波长的Nd:YAG激光。二、射频技术1868年Darsonval首次将射频(RF)技术应用于活体组织。1990年，Rossi和Mecgahan等报道了RF技术用于人的肝肿瘤的治疗。目前临床上有多种不同的RF治疗方法，包括由单极向双极、多极、冷却电极发展等，射频技术在皮肤外科得到了广泛的应用。射频是高频交流变化电磁波的简称，医学上把0.5MHz-8MHz的交流高频电流称为射频电波。射频手术设备采用了定向无线电波发射技术，经由设备主机产生的主要载波频率的电波，通过双极电极传导出电波作用于组织，由于细胞阻抗，产生热效应。运用射频电波产生热效应的原理可以治疗一些老化性皮肤损伤、炎性痤疮及萎缩性瘢痕，可以获得较好的治疗效果。利用射频热效应可以使皮损内蛋白质凝固坏死。对于体表皮损如尖锐湿疣等，可以通过双极射频凝固器发生射频功率为30W左右的射频产生热效应，使疣体凝固坏死。对于皮下脂肪组织内的顶泌汗腺可以通过小的皮肤切口进入，射频可以使深层脂肪内的腺体凝固坏死，对周围组织损伤较小，从而保留了深层脂肪，使腋臭手术可以保留皮肤和大部分脂肪组织。射频技术可以与光子技术结合安装在同一台设备上来提高疗效。射频也可以联合不同波长的激光进行治疗。如果能量来源于等离子，它既不是激光，也不是射频。等离子再生技术可以改善细纹、粗糙皮肤、色素沉积以及拉紧皮肤等。也可与射频结合提高疗效。MyotonologyTM技术具有专利性非创伤性利用微电流的刺激作用，恢复皮肤张力，增加皮肤循环和代谢、水化，减少皱纹，改善皮肤质地等作用，使皮肤年轻化。三、中胚层疗法中胚层疗法又称间充质疗法，由法国医生Pistor于1952年首先提出。这种疗法是通过向皮下或者肌肉、关节等部位注射各种药物，主要用于关节炎、皮肤病、运动性损伤、疼痛控制、血管淋巴循环障碍以及预防性接种等方面。近十余年来，逐渐应用于皮肤外科美容领域，包括局部塑身溶脂、祛除眼袋、改善蜂窝组织橘皮样外观、除皱、治疗脱发、改善瘢痕、治疗局部多汗症等。尤其在形体雕塑中最为广泛，被称为注射溶脂或塑美疗法。四、注射美容与生物材料填充技术注射美容主要是利用药物或注射材料来改善外观。注射材料包括人工永久性填充物如硅胶、聚丙烯酰胺水凝胶等。还有一些材料为暂时性的填充材料如胶原、透明质酸等。自体脂肪作为理想的软组织填充材料得到了广泛的应用。目前主要是自体脂肪组织的移植和自体脂肪来源干细胞辅助脂肪移植。组织工程技术的兴起快速发展为组织或器官缺损的修复及功能重建开辟了新的治疗途径，并成为目前最有前景的生理性修复技术。2001年Zuk首次从人体脂肪组织中获得同样具有多向分化潜能的细胞群即脂肪来源干细胞（adipose-derivedstemcells,ADSCs）。自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）是2009年日本东京大学医学院的吉村浩太郎教授首先报道的。从2003年开始吉村浩太郎应用CAL技术治疗患者300例。70%是应用于乳房假体取出后充填增大乳房或乳房切除术后的乳房再造，20%是应用于面部老化或脂肪萎缩的填充、面部的塑形，均取得了良好的效果。脂肪来源干细胞（adipose-derivedstemcells,ADSCs）主要的临床应用包括：软组织填充增大乳房和再造乳房。由于假体隆胸并发症的原因，在未来自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）增大乳房有可能会取代硅胶假体隆胸。应用于半侧颜面萎缩和面部的年轻化以及臀部的提升、老人手的年轻化以及身体各部位的软组织填充等。注射药物最为常用的是肉毒素的注射。肉毒毒素是由肉毒杆菌产生，可以选择性地使肌肉无力或麻痹，而发生神经支配性萎缩。是因为抑制了周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起暂时性肌肉松弛麻痹。国内的A型肉毒毒素注射剂是由兰州生物制品研究所生产。主要用于注射鱼尾纹、额纹以及眉间纹等，注射脸部咬肌处可以瘦脸以及腋窝和手部注射治疗局部多汗症等。五、抗衰老或抗衰老医学抗衰老医学是通过多种方法如药物、遗传方法、手术或非手术治疗来延缓衰老。近十年来发现最有效的是口服小剂量的人体生长激素（HGH），可有效地较少脂肪，增加肌肉强度和张力，增强免疫和性功能，并具有降低血压和胆固醇的作用。参考文献[1]宋儒耀，方彰林主编,美容整形外科学(第3版)[M].北京,北京出版社。[2]汪良能，高学书主编.整形外科学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社.1989,[3]戚可名主编。整形美容外科手册[M].北京：人民卫生出版社。[4]程金龙主编.微创美容外科手术技巧[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.[5]黄丽英.微创外科的美学价值[J].中华医学美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彭才智

搜狐访谈回顾：脑积水到底是怎么回事？

主持人：各位搜狐的网友，大家好！欢迎来到博客精品访谈。今天我们很荣幸的请到了西安的，第四军医大学第一附属医院，即西京医院的神经外科主任医师贺晓生教授。贺教授目前还担任者中国医师协会神经外科医师分会中国小儿神经外科专家委员会副主任委员一职。贺教授，您好。　　贺晓生：您好。　　主持人：请您跟我们网友打个招呼吧。　　贺晓生：各位搜狐的网友，你们好！非常高兴有这个机会和大家一起谈一谈关于脑积水的问题。　　　　主持人：说到脑积水，我们知道前一段时间在您的博客里放了一段视频，是关于爱心救助一个湖北脑积水患儿陶俊明的。当时我们看到他的头比正常人要大好多，许多网友也非常关心他的近况，经过治疗他现在的情况怎么样？　　贺晓生：这个小孩是武汉的，当时头颅86公分，我们正常人的头颅应该是在54到58公分，这么大的头颅显然是不正常的，通过CT检查证实，他患的是脑积水。他在4岁的时候就得了脑积水，但由于各种原因没有及时治疗，后来9岁的时候已经瘫痪在床，双目失明，到了我们第四军医大学第一附属医院，也就是西京医院接受治疗。后来我们做了手术以后，恢复的比较好。手术后的第一天，他眼睛就有光感了，到现在已经半年了，我们前段时间电话回访了这个病人的监护人，也就是他的奶奶，得知孩子视力又有所恢复，在眼前大概10到15公分的距离可以看见东西的形状，而且语言也清楚了，头颅从过去的86公分缩减到82公分，从专业上来说这是非常不容易的事情。经过我们的治疗，虽然是起色比较缓慢，对我们已经是非常非常大的慰藉，让我们看到了这个孩子逐渐恢复视力、智力，甚至肢体运动功能的可能性。　　脑积水是如何形成的？　　主持人：我相信关心陶俊明的网友得知这个消息肯定也会非常高兴。但是许多网友同时也产生了一个问题，脑积水到底是怎么形成的，为什么会使人的头变成这么大呢？　　贺晓生：脑积水是医学上的一种病名，它在一部分患者，尤其是小儿患者中表现为头颅特别大，甚至有的头皮静脉都看得出来，有些孩子会眼球下翻，呈现“落日”状。这都是脑积水的表现，平常老百姓所说的脑子水多了，有一部分指的就是我们医学上的脑积水。　　在每一个人的头脑里都有水的成份，我们叫脑脊液，使脑在封闭的颅腔中里外有水的保护。水的生成、水的运输和水的吸收是平衡的，如果吸收出现了障碍，如果运输的过程中出现了障碍，如果产生水太多了，都会出现脑积水。而脑积水最直接的表现就是使得脑功能产生障碍。但是新生儿、婴儿以及三岁之前的幼儿，他们的头颅比较软，水的增多使压力增高，可以使头颅扩张，来缓解这种水多造成的颅内压力增高，这样头就逐渐变大，这个时候小孩的颅缝还没有完全牢固的闭合，比较软，随着脑内水的增多，就使得颅缝分离或裂开，头颅增大可来缓解压力，但到一定程度就不会变大了。而这个时候表面看是没有什么症状的。比如我说的小俊明的例子，头颅明显增大了，但是孩子可以正常学习，可以正常自理，只是学习反应要弱一些。　　主持人：就是说头大这个情况一般会出现在婴幼儿脑积水病人身上，成人脑积水头不会变大？　　贺晓生：对，因为成人的颅缝已经紧密的闭合了。成人也会因为各种原因造成脑子水增多，多表现为行为障碍，这个时候头颅不可能增大，因为颅腔已经形成硬的壳了，颅压的增高不可能把它再撑开，只能是出现颅压增高的反应，比如头疼、恶心、呕吐、视力减退，甚至抽风，这些症状在婴幼儿脑积水中发生的比较晚、比较轻，而成人中发生的比较重。　　主持人：那么造成脑积水的原因有哪些？　　贺晓生：造成脑积水的原因有很多，因为不同原因也产生了不同的脑积水类型。比如小孩会有先天性的原因，一个就是说先天性的中脑导水管的狭窄，隔膜形成，就使得水运输不了，不能够从产生地通过人脑内部的脑室传送到需要的地方，水运输障碍，水憋在了一定的部位上，这叫梗阻性脑积液。还有先天性的，比如脑室、脑脊液相互沟通的部位出现粘连，就使得脑室的脑脊液不能被传运到脑池系统，这就出现了同样梗阻性脑积水，水在脑室内堆集。当然还有妊娠的时候，比如孕妇得了感染，炎症同样会使胎儿状态下脑室扩张。当然在此后分娩过程中，由于产伤，分娩不顺利，颅内出血了，出血以后这个血是很黏的，就会在脑的表面产生粘连，封闭脑脊液最终输送和吸收的通道，这个时候也会产生脑积水，但是我们把这种称为交通性脑积水，是脑脊液出路困难。再比如出生后脑部长了肿瘤，而这个肿瘤压迫了三脑室，压迫了中脑导水管，压迫了四脑室，水的流动越来越困难，就出现脑积水；还有炎症引起的，比如脑膜炎、大脑炎等等，使得通路出现问题，导致脑积水，这种脑积水被称为获得性脑积水。当然还有一类相对来说也不少见，我们称为代偿性脑积水，就是脑子萎缩了，被动性的脑室扩张，比如脑子出血了，出血就要吸收，一旦血吸收完毕，这部分脑组织就要萎缩，脑室被动性的呈扩张状态，这也叫脑积水。所以现在有四种脑积水，一种是梗阻性脑积水，一种是获得性脑积水，一种是交通性脑积水，一种是代偿性脑积水。　　　　头大一定是脑积水吗　　主持人：刚才谈到脑积水不一定头大，对于婴幼儿患者来说，他们的头围的标准应该是多少？　　贺晓生：按照统计，一般出生的时候头颅应该在33~35公分，1岁的时候可以达到40公分，因为小孩出生后六个月内长的比较快，可以长8到15公分头位。6个月到12个月可以长3公分，1岁以后应该达到46公分，3岁达到48公分，到5岁的时候就到50公分了，15岁基本上就接近成人水平了，在54~58公分。测量颅围有医学专用的测量方式，从眉尖到后脑勺，这两点连线为一圈得到数据，这是国际通用的测量方式。　　主持人：刚才您谈到脑积水有很多种，现在脑积水的发病概率是怎么样的？　　贺晓生：各国、各地区由于经济和文化、生活质量的不平衡，统计有一些出入，我们国家儿童脑积水应该是万分之三这样一个发病率，患者数量估计约达到500万。　　主持人：只是儿童脑积水患者就有这么大的数字？　　贺晓生：对。像创伤以后或者是自发性脑出血以后所引起的交通脑积水，或者被动脑积水发病率就更高，所以我们强调儿童的发病率是因为儿童发病率相对而言对他的生活发展、对我们社会的质量非常重要，所以更应该引起我们的注意。　　如何早期发现脑积水？　　主持人：那么我们如何早期发现脑积水？　　贺晓生：实际上在妊娠期就有出现脑积水的可能，我想我们应该首先强调的是婚前检查，杜绝近亲结婚，造成不良遗传的可能性。在妊娠期，特别强调孕妇的身体和心理的保障以及产后的保健，防止各种意外的或者特殊的感染，比如风疹病毒、麻疹病毒，定期进行产前检查，一般在16到18周左右的时候应该能发现一些问题。需要强调的是，决策是否终止妊娠时一定要有充足的根据，要结合产科、儿科医生的意见决策。出生的时候一定要讲究分娩的安全性，避免产伤。　　等新生儿分娩出来以后，这个时候早产要有早产的监护、足月的要有足月的处理，避免感染，这是防止后期出现脑积水的措施之一。　　主持人：但是对于不会说话和不懂表达症状的婴幼儿来说，如何早期发现脑积水？　　贺晓生：所以说这个问题涉及到全民对这种病的认识，不管农村还是城市，对于这种病认识的越清楚，老师、家长对我们儿童的关爱和注意比较多的话，就容易从一些现象中去发现一些异常的问题，比如这个孩子反应迟钝，走路不稳，或者这个孩子头颅变大，或者眼睛没有神，你都得去医院做一些相应的检查。目前包括县一级的医院大多数都有CT，进行头颅CT的扫描，就很容易发现。一般来说只要是脑室扩张就是脑积水，原因我们根据具体情况再具体分析。　　主持人：对于成人来说，如果得了脑积水，他会有什么样的自我感觉呢？　　贺晓生：成年人可以表达自己，甚至微妙的感觉变化，或者体征变化，所以成年人一旦出现脑积水就容易被发现，还是要靠CT或者是核磁共振（MRI）来确诊。最简单、最直观的就是CT检查，确诊脑室增大再分析原因，是后天性的形成、还是受了外伤、脑出血，在这个过程中出现了脑积水，这都是成年人脑积水的特点。更重要的是，成年人容易发现脑积水的症状，都是主观的颅内压增高的特点，可以出现明显的呕吐甚至癫痫，所以儿童脑积水更多的是被他人发现的，成人脑积水更多的是被自己感觉的。　　主持人：脑积水造成的呕吐是什么样的？　　贺晓生：是间歇性的，由于人的身体也能够自动调节颅内压，呕吐本身就是调节方式，呕吐完一段时间颅内压又增高又呕吐。　　脑积水对人体的损害有多大？　　主持人：脑积水如果不及时去治疗的话会有什么危害？　　贺晓生：这个危害在婴幼儿、小儿是最明显的，他们不知道反映自己的症状，如果家长没有发现，没有给他创造治疗机会，或者因为各种原因不去治疗，对个人生活质量、对社会来说就造成一个非常大的负担。比如前面提到小俊明的例子，头逐渐增大，大到一定地步随着年龄增大就不能增大了，骨缝已经钙化了，这个时候大脑皮层就越来越薄。我们甚至可以比较一下，正常人的脑子，从横截面上看，或者想象我们把他的脑子沿着眼睛横切一刀的话，截面上看正常的脑室宽度，占全脑八分之一左右的样子；如果脑积水严重的时候，水可以占到全脑截面的80%或者90%，甚至脑子就半公分厚，两侧脑加在一起就一个公分这么薄，颅内全是水了。但是全是水了为什么还活着？只能说明人类对于环境的适应能力，他牺牲的是大脑，因为大脑对人的高级功能影响比较大，但是最基本的吃饭、喝水、排尿，这几个功能还是能够存在的，所以很多严重患者躺下不能动了可人还是清楚的。但是也有极端的例子，再发展下去，颅压过高就会影响人的呼吸，就会出现脑疝，就是说把脑子重要的结构挤到脊椎管里面去了，会出现突然的意识丧失甚至呼吸停止。　　主持人：脑积水会不会使人丧失语言功能呢？　　贺晓生：从理论来看的话，肯定是影响语言功能，但是像完全不能发音的很少，只要是在得脑积水之前上过学，有一个基本的文化背景的话，他还是由于记忆的痕迹，还仍然能够去复述学过的东西，但是肯定要弱、要慢。　　如何选择合适的治疗方法？　　主持人：目前脑积水一般是如何来进行治疗的？　　贺晓生：第一要早期诊断，一旦明确诊断就要早期做手术。现在的治疗更多的倾向于有这么几类，一类是保守治疗，就是说对轻的去用药，去抑制脑脊液的生成，抑制水产生；此外，也可用手术去烧灼切除脑室内产生脑脊液的脉络丛。　　主持人：保守治疗就是不用开颅？　　贺晓生：不开颅就是保守治疗了，用甘露醇脱水，这都能够临时性的改善患者症状，一时性的把颅压降下来，因为甘露醇就是脱水的。但是这种只局限于临时性的。第二种就是手术，你水多排不出去我就造一条路，在脑里放一根管子，这就是我们所说的分流装置，把你的水引流到别的地方，比如脑室可以由腹腔分流，由心房分流，甚至过去还有膀胱分流，给水建一个出路，建立一个旁路分流。目前比较典型的装置是脑室腹腔分流系统。　　除了分流以外还有造瘘术，需要将颅内脑室和脑池系统沟通。就是说，脑室输送系统之间有阻碍的，我手术动不了，或者我动只能动一部分，或者我动了由于出水口的粘连打不开，仍无效果。这个时候可把脑室和脑池之间打开，比如第三脑室终板造瘘术，在颅内使脑脊液循环阻碍处两端的脑脊液腔得以沟通。　　还有一个手术，就是直接指向原因的，比方说先天性的中脑导水管狭窄了，我可以用神经内镜或者神经内窥镜的方式，把手术器械放到狭窄的部位，这个手术器械就是内窥镜操作臂，有放大装置，可以把影像传到荧光屏上，对着荧屏进行操作，这个探头既是放大工具，还可以用探头引入操作工具，使狭窄的部位扩张，将受阻的部位打通，这就是针对梗阻原因的手术，也是目前用的最多的，在神经内窥镜的指导下进行这种梗阻部位的、粘连部位的、狭窄部位的扩张。当然我刚才说的第三脑室的造瘘术，也可以在神经内窥镜的帮助下，使得脑室－脑池之间沟通，使水在内部得到交流。　　主持人：针对病因的这种治疗方法是不是治完了就不用放分流管了？　　贺晓生：对。但是也有一个问题，如果又一次粘连了，这个手术就是失败了，可以再重新考虑二次手术的问题。　　引流管是如何放入体内的　　主持人：大家会想，一根管子放到身体里，这根管子有多粗呢？　　贺晓生：一般管子内径大概有1个毫米，不同的公司不同的产品内径可能会有一些出入，但是这个管子生物学要求、材料学要求是经过了很多年的印证的，这个管径太细了容易堵塞，管径太粗又影响机体本身的发育，所以目前管径大小、管壁、管壁弹性，既要抗压，又要有弹性，是很多工程学上的问题、材料学上的问题。脑室腹腔分流管，从质量来说，我们有国产的，但是现在就国内来看，很多医疗机构用的国外的材料还是不少的。我用的较多的是美国美敦力（Medtronic）公司的脑室分流装置，分普通的、抗虹吸的、体外可调压式的。其他公司也有各自相应的产品。　　主持人：怎么把管子放到人体里面，从哪进去？　　贺晓生：这是医学技术的问题，很多老百姓都奇怪是怎么埋入的，我们采用的是隧道式的，比如我们通常分流是在头颅耳上耳后三四公分处打一个洞，把脑室端放进去，有标准穿刺路线。外边连接一个分流阀，这个阀是管子高科技的体现，有一定的预值压力，可以防止水不停的往下流，超过这个预值要求的流，不超过的就不流，所以高科技在这个阀里。另外一端进入腹腔。　　主持人：那个阀是在体内的吗？　　贺晓生：在体内，全部是埋藏式的，就是说你切这么一个口，通过这个口的下端，通过通条进入腹腔。　　主持人：通过脖子吗？　　贺晓生：穿过的，一般在耳后切口，放入脑室端，把阀埋在切口附近的皮下，然后用硬的通条直接穿到腹腔皮下，从腹腔切口露出来，把管导出来，在腹腔壁或者切口送入腹腔或者穿刺导入腹腔。但是安装的过程一定要完全的无菌操作，安放的路径要平滑，安装的部位要准确。　　主持人：脑积水流到腹腔以后呢？　　贺晓生：腹腔是很大的吸收的部位，比如腹腔可以给药，腹腔可以冲洗，正常每个成人脑脊液每日生成500毫升，实际只有200多毫升存在于脑室系统，这些水只要多余的话就会往下流，我刚刚说的数据是正常人的，如果脑积水水多就往下流，这样就缓解颅内压力。　　主持人：这根管子在体内会不会有感觉？　　贺晓生：感觉有的，会在转脖子的时候、弯腰的时候、尤其触摸的时候会感觉皮下有管子存在，但是时间长了会适应的。　　主持人：装上引流管之后，如果去按摩是不是要更小心？　　贺晓生：对，要硬性的在路径做按摩的话，揉搓管子，会产生一些疼痛，或者这个管子位置也会有一些轻微的影响，要避开。　　脑积水手术后的注意事项　　主持人：装了这个管子的人，或者做完手术的人，在术后应该注意哪些问题？　　贺晓生：首先刚刚做完手术的时候要平卧，不要过早的抬头或者坐起，因为一坐起来很容易使大量的脑脊液流到腹腔，可能会出现血肿。有些例子很沉重的，比如有的患者手术很成功，但由于上述原因几个礼拜之后就脑出血了。所以我们一般要求三四天以内平卧，三四天以后半卧，逐渐的适应。另外，突然坐起，可能会出现恶心、呕吐等现象，这是必然的，要慢慢来适应。　　主持人：也就是手术后的一种比较正常的反应。　　贺晓生：对。还有一个问题就是远期的并发症，比如对管子出现排斥反应。从很多公司说明书产品介绍都提到没有发现，但是我们确实发现一例6个月的婴儿对管子明显的排斥，表现为切口长不好，换一个位置埋管子还是切口长不好，而且在隧道经过的皮下发红、变硬，这就是反应，叫排斥反应，把它去掉伤口就长好了，什么事没有了。　　主持人：就是手术之后还要多注意，尤其像装了引流管的，毕竟身体里面多了一些东西，刚刚说了按摩要小心，那么日常生活会不会影响呢，能否做剧烈运动呢？　　贺晓生：一般适应了以后就问题不是很大，但是体育运动过强，会对身体也有一些影响。　　主持人：对于儿童患者来说，好多家长就会有个疑问，是不是年纪长大了引流管要换啊？　　贺晓生：一般来讲也涉及到并发症的问题，从原则来说管子是不用换的，是终身遗留体内，除非安装的位置不好、引流效果不行，另外，管子本身堵了，影响分流效果。这种情况下，你就要考虑去进行管子置换，还有就是安放的不合适，比如放到膀胱里了，或者本身是放到腹腔里，结果管子从肛门里冒出来了，刺激膀胱，穿透膀胱，刺激直肠，穿透直肠，都有可能的，这在医学上来说是有过报道的。　　主持人：就是说手术后还是要注意手术的并发症。　　贺晓生：这些并发症还要细化一些说，比如刚刚我说了脑室里的脉络丛可以长入脑室侧孔，另外

贺晓生

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎属神经系统结核病，为病情最严重的肺外结核，是结核病致死、致残的主要原因之一。儿童与成人皆可患病，但以儿童较多，相对于成人具有不同特点。因此将二者分开叙述。儿童结核性脑膜炎一、发病机制结核性脑膜炎是儿童结核病中最严重的病型，为原发结核病的一种早期合并症，常在初染后一年内发生，多数是血行播散的直接结果，成为全身粟粒结核的一部分。小儿结脑的发病特点：（1）结核菌经血行播散到脉络丛形成结核病灶，以后病灶破入脑室累及脑室管膜系统，引起室管膜炎，而成为感染结核性脑膜炎之起源；（2）多有接触史，小儿结脑的传染源多来自患活动性结核患者，尤其是家庭内的感染对发病有重要意义；（3）与卡介苗接种史有关，结脑病儿绝大多数未接种卡介苗，或接种后免疫力已消失而未复种；（4）与年龄特点有关，婴幼儿反应性高，防御炎症病变的能力不成熟，感染后发生结脑的机会较多；（5）与发病季节相关，小儿结脑较多发生在春季，可能与春季机体变态反应增强和小儿急性传染病在春季有关；（6）与个体遗传因素有关，感染后发病与否和易感性有关，疾病的易感性又和个体遗传因素有关。二、病理解剖脑膜病变：最早表现为脑膜血管充血，水肿，以后出现脑膜混浊、粗糙，失去光泽。大量灰黄色或灰白色粘稠的渗出物从颅底蔓延到延髓、桥脑、脚间池、大脑外侧裂及视交叉等处蛛网膜。脓稠渗出物挤压包埋颅神经，引起颅神经障碍。由于解剖学特点颅底蛛网膜粘连增厚较他处更为严重。脑膜感染后沿血管鞘侵入脑实质发生充血及不同程度的水肿，表现为脑沟变浅、脑回变宽，严重者甚至沟回消失而连成片。在脑实质内因闭塞性动脉内膜炎引起血循环障碍而发生脑软化。脑实质病变增殖机化可见钙盐沉着形成的钙化灶。室管膜及脉络丛的结核病变有充血、水肿、混浊，室管膜增厚、软化，有结核结节和干酪性坏死。室管膜炎者大部分伴有脑室扩张性脑积水；极度扩张、扩大，挤压脑实质，使脑实质萎缩变薄。脊髓膜的结核病变常伴发于脑底结核性脑膜炎，早期也是炎症渗出、浸润性改变为主。脊髓各段肿胀变粗，软脊膜充血、水肿、粘连增厚，见大量结核结节和干酪坏死，脊髓实质内及神经根有单核细胞及淋巴细胞浸润，髓鞘脱失，神经细胞出现退行性变和坏死。三、临床表现儿童结核性脑膜炎发病比较缓慢，但在婴儿可以骤然起病，以惊厥为第一症状出现，给诊断带来困难。小儿结脑症状分两方面：结核中毒症状和神经系统受损症状。1.一般结核中毒症状：发热有不规则低热或弛张高热、消耗热，食欲下降、体重不增、消瘦，全身健康状况降低，疲乏无力，夜间盗汗、睡眠不安以及性情、精神状态改变等功能障碍症状。2.神经系统症状（1）脑膜刺激症状：早于脑膜炎症渗出物或因颅内压增高刺激软脑膜神经末梢及三叉神经终末感受器，患儿出现头痛。直接或反射性刺激迷走神经及其核或延髓网状结构的呕吐中枢，患儿可恶心、呕吐。颈和腰骶神经根受刺激，出现颈伸肌收缩，颈强直，布氏征阳性，克氏征阳性。（2）颅神经障碍症状：颅神经受颅底炎性渗出物的刺激，挤压、包埋引起颅神经障碍；或结核瘤侵入颅神经核及其通路以及颅内高压的影响均可导致颅神经障碍。常见颅神经病变为：面神经面瘫。动眼神经出现瞳孔不等大，忽大忽小，眼睑下垂，外斜视，对光反应及调节反应迟钝或消失，复视等。视神经损伤出现视力减退，视野缺损及失明等。眼底可见视乳头萎缩、水肿。其他颅神经损害也可出现。（3）颅内压增高症状：小儿结脑极易发生颅内压增高症状，主要因素为交通性脑积水或梗阻性脑积水，血管源性脑水肿或细胞性脑水肿，伴低钠血症时可出现渗透性脑水肿。结脑合并结核瘤时，出现颅内占位性表现，引起颅内压增高。颅内压增高时出现头痛、呕吐、意识障碍及视乳头水肿等颅内高压表现，严重者可出现小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝等表现。小儿颅内压增高时由于颅缝未闭，出现前囱隆起、紧张，骨疑裂开，头围增大，头面部浅表静脉怒张，头颅破壶音阳性等体征。（4）脑实质受损症状：具体症状表现与脑受累部位有关，可出现偏瘫、失语、不自主运动、尿崩、癫痫发作及精神异常等表现。（5）脊髓受损表现：结脑病变进展，病变蔓延至脊髓脊膜及脊神经根时，临床可出现神经根性疼痛、截瘫、感觉消失、尿潴留或失禁、大便秘结或失禁等。3.临床分型根据临床表现及病理变化，临床可分为：浆液型、脑底脑炎膜炎型、脑膜脑炎型及结核性脑脊髓软脑膜炎型。4.临床分期（1）早期（前驱期）：一般见于起病的1～2周。结核中毒症状：发热，食欲减退，消瘦，易乏，精神萎靡不振或烦躁，好哭，睡眠不安，知觉过敏，便秘，无原因呕吐。（2）中期（脑膜刺激期）：约1～2周，头痛、烦躁，啼哭，尖叫。呕吐可见于各年龄组，但对于颅缝裂开前囱未闭的婴幼儿，可以不出现呕吐或呕吐轻微。多有便秘，知觉过敏。此期可出现典型的脑膜刺激征，可合并颅神经障碍、脑实质受损、脊髓受损及植物神经功能紊乱等一系列临床表现。（3）晚期（昏迷期）：约1～3周，病情进展，抽搐，意识障碍进入昏迷。临床可出现频繁抽搐，弛张高热，呼吸不整，去脑强直。可出现脑疝危象，多因呼吸和血管运动中枢麻痹而死亡。（4）慢性期：结脑病儿经过不规则治疗，或经过正规治疗，但病儿感染的病原菌有部分原发耐药，治疗效果不佳，使病程迁延达3个月以上。临床意识往往清楚，可以有颅神经障碍及脑膜刺激征及脑实质受损的临床表现。脑脊液可以基本正常。亦有部分病人临床可以高热，脑膜刺激征及颅神经障碍征明显。腰穿乳房脊液压力增高或因椎管梗阴而较低。脑脊液变化明显，蛋白增高。多因进行性颅压增高，脑积水，脑疝而死亡，或遗留后遗症。四、实验室检查1.血常规改变：结脑病人常伴有不同程度的贫血，可出现白细胞减少及类白血病反应，可出现全血细胞减少，还可能是由于骨髓结核影响了造血功能或结核感染中毒抑制了骨髓造血功能。2.血沉：血沉常增高。3.脑脊液的改变：结脑脑脊液变化出现比较早，是诊断和鉴别诊断的重要依据之一。腰穿压力增高，多在200至300水柱，可高达500水柱或以上，若因椎管梗阻可致脑压低。早期外观无色透明，中、晚期毛玻璃样，微混。当渗血、出血、蛋白升高时可呈橙黄色或浅黄色，少数可呈血性。涂片找抗酸杆菌或培养可有结核杆菌。PH呈酸性，可能与结核杆菌将葡萄糖分解成乳酸有关。细胞数增高：多为中度增高（100～500×106／L，超过1000×106／L者占5%）；常见嗜中性粒细胞、淋巴细胞、激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞的并存，称混合型细胞反应，混合型细胞反应中以淋巴样细胞为主，且最常见，乃结核性脑膜炎的脑脊液细胞学特征之一。病情好转后嗜中性粒细胞消失，主要为淋巴细胞及单核细胞。慢性期可呈持续混合细胞反应。少数结脑患儿脑脊液混浊，细胞数明显增加，极似化脓性脑膜炎。脑脊液蛋白含量改变：结脑时脑脊液中的蛋白增高，多在0.5～3g/L，高可达90g/L。糖的含量：结脑早期糖含量可以正常，随着病情进展含量降低，低于2.5mmoL/l，与化脑相比，结脑患儿脑脊液糖含量出现晚，程度轻，治疗后糖持续降低常提示预后不良。脑脊液氯化物含量常低于110mmoL/L，若低于100mmoL/L，是结脑的特征。糖和氯化物同时降低是结脑的典型改变。脑脊液抗酸酐菌检查及结核菌培养查到结核分枝杆菌仍然是结脑实验诊断的“金标准”。脑脊液的腺苷脱氨酶（ADA）检测对结脑的诊断有着重要意义。应早期进行此项检查。脑脊液的PCR检测具有实用性强、特异性强的优点。国内报告阳性检出率为51％～86.9％，特异性为98％～100％在结脑早期具有重要的诊断价值。色氨酸试验可呈阳性，此试验是诊断结脑的最早的方法之一，简便易行，而且阳性率较高，但是缺乏特异性，可作为诊断结脑的辅助方法。五、诊断鉴别诊断根据病史、结核菌素试验、影像学检查、眼底检查、脑脊液化验等综合诊断。结脑典型病例的诊断并不困难，早期可不典型，易发生误诊。一般来说结脑早期未出现明显中枢神经系统症状，易误诊为非神经系统疾患，如感冒、肺炎、伤寒等。在中晚期已出现明显脑部症状，甚至已做CSF检查后则可误诊为许多其他中枢神经系统疾病。六、治疗1.绝对卧床目的：①防止急性期脑池渗出物沉积颅底，阻碍大脑导水管，致脑脊液循环不畅，造成或加重脑积水。②颅底有视神经交叉在此经过，防止病变沉积或侵犯视神经引起失明。③防止高颅压，造成脑疝。卧床时间一般应视病情轻重控制在1～5个月左右，应在症状、神经系统体征及脑脊液逐渐好转后逐渐抬高枕头、坐起、床边、室内、然后室外自主活动。2.抗结核药物治疗早期诊断、早期治疗非常重要。结脑化疗药物剂量一般比肺结核剂量偏大，疗程更长，一般不采用间歇给药。结脑化疗应考虑血－脑脊液屏障及药物的通透性。因为脑膜发炎时血管通透性增加，此时有助于药物进入脑脊液。一般认为在脑膜无损伤炎症的情况下，INH、PZA、CS、1314Th、1321Th可在脑脊液中达到有效药物浓度，其中INH在投药l小时后即可在脑脊液达峰值。在脑膜发炎时，利福平可透过发炎的脑膜，并于投药3～4小时后达到治疗浓度，而且可以保持浓度水平达12小时，甚至更长，但该药在脑膜炎症消散后是否仍能达到有效治疗浓度尚有异议。以药物通透性及总体有效性及国内供应情况选择结脑系统治疗的药物顺序为：INH、RFP、PZA、SM、AMK、EMB、CPM、PAS、CS。儿童结脑—般首选INH+RFP+PZA，巩固期停用PZA且用EMB替代SM。化疗方案为4HRZS／4HRZE／4HRE，也可根据患者具体情况适当调整，总疗程不少于1年。（1）异烟肼：抗菌能力强，能够杀死细胞内外的结核杆菌，易于通过血脑屏障，且副作用少，为第一首选药物，剂量10～15mg/kg.d，疗程不少于1年。（2）利福平：儿童每日剂量10～15mg/kg.d，晨起空复顿服，疗程6～9月。（3）吡嗪酰胺：儿童剂量25～30mg/kg.d，疗程3～6月。（4）乙胺丁醇：15～20mg/kg.d，注意观察视神经损害，需定期检查视力和视野。抗结核药物多对肝功有损害，需定期复查肝功能。3.糖皮质激素的应用肾上腺皮质激素具有抗炎性，能改善毛细血管通透性，减少参出，降低颅内压，减轻脑水肿，减轻炎症过程，抑制结缔组织增生。主张治疗结脑时（尤其在急性期）在抗结核药物同时加用激素治疗。目前临床常用强的松1～1.5mg/kg.d，个别病人可用至2mg/kg.d，足量激素用4～6周后开始减量，总疗程8～12周。个别病人在减量过程中临床症状和脑脊液改变出现反跳，可暂缓减量或将激素加回最低有效剂量，待症状改善，CSF好转后再继续减量，直至最后停用，治疗困难病例总疗程往往超过3个月。急性期可加用氢化可的松5mg/kg.d或地塞米松静脉滴注1～2周。近年来对重症结脑急性期加用甲基强的松龙5mg/kg.d取得良好效果。由于糖皮质激素类药物主要在肝脏内代谢而利福平是肝微粒体酶诱导剂，可加速糖皮质激素的代谢，使糖皮质激素的半衰期缩短，加速其代谢清除，因而应用利福平治疗的结脑患儿，根据病情糖皮质激素的剂量可酌情增加。4.颅内高压的处理除抗结核药物病因治疗和肾上腺皮质激素的应用外，颅内压增高的处理包括以下综合治疗亦对控制病情起了很大作用。(1)脱水剂的应用：主要为高渗性脱水剂，有20%甘露醇、30%尿素、速尿、50%甘油或甘油果糖及50%葡萄糖。但目前以20%甘露醇为最有效、应用最广的脱水剂。(2)减少脑脊液分泌：主要药物为醋氮酰胺（或称乙酰唑胺），为碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的分泌。用量为20～40mg/kg.d，疗程1～2月，个别病人可更长。(3)腰穿放脑脊液降颅压：对持续高颅压应用常规降压药不能缓解者，适当放液可以降低颅内压，引流出含高浓度蛋白质的脑脊液，可缓解头痛、呕吐等症状达36h左右。放出病变的脑脊液而置换温生理盐水，起清洗作用，可继续有效降低脑脊液内的蛋白浓度；同时灌洗的过程可促进脑脊液循环，减轻颅底蛛网膜的粘连。可每周2～3次腰穿缓慢放出适量脑脊液以缓解椎管内压力，必要时可注入等量生理盐水置换。(4)侧脑室穿刺脑脊液引流术：侧脑室穿刺持续脑脊液外引流用于有脑积水的患者。注意无菌操作及术后护理。待病情稳定、脑压下降、炎症得到控制后则拔除引流管，如脑积水仍不缓解可行脑室－腹腔外引流术。5.鞘内注射或侧脑室穿刺脑室内注射用药的问题目前意见仍不一致。鞘内注射所用药物：一般椎管内注入INH0.1g加地塞米松2mg混合鞘内缓慢注入，每周2～3次。病情稳定后，逐渐减少给药次数，直至减完。如CSF蛋白很高，并有新近发生椎管梗阻者，可鞘内同时给予654－Ⅱ每次2.5mg，疗程3个月。注意无菌操作。6.液体疗法结脑是一慢性过程，由于长期入量不足，反复呕吐，脑性低钠，降颅压治疗对水盐代谢的影响，往往伴水盐代谢紊乱，对呕吐控制、进食无障碍的患儿，尽量口服补充水盐；对有脱水、呕吐而不能口服的病儿，可考虑静脉给液。按一般补液原则从累积损失、继续丢失及生理消失三方面来考虑液体的性质和量。由于结脑病儿大多数营养不良，而且颅压增高，往往因呕吐合并低氯、低钾、低钠，加之脑性低钠等因素，故在给液体过程中须注意：①液体张力偏高；②液体量偏少；③速度宜慢；④注意氯、钾、钠离子的补入。7.其他治疗包括应用脑细胞活化剂、多种维生素、脑血管扩张剂等。高压氧治疗可能对改善症状有帮助。七、预后结脑的治疗效果主要取决于抗结核药物治疗的早晚。此外，病儿的发病年龄、治疗时的病期、病型、及是否合并脑积水、初治还是复治、感染的结核菌是敏感菌株或是耐药菌株，以及开始治疗的方法是否正确等，都能影响治疗效果，这些因素和预后密切相关。有脑实质损害者可遗留不同程度的后遗症。第二节成人结核性脑膜炎一、成人结脑发病情况成人结脑多年来一直以中青年发病为主，但也可见于老年。成人发病亦同于儿童无明确的季节性。成人能很客观地表述结脑早期症状和特点，但尽管如此，仍有许多结脑由于早期症状不典型而被延误诊治，造成病人终身残疾，甚至死亡。另外，由于它所侵犯的解剖位置的重要性，因此此病仍一直被视为重症结核病。北京结核病研究所近15年的临床住院资料显示：成人结脑的每年住院人数无下降趋势，虽然随着近10年来对结核病诊治更深入的研究，结脑病死率得到下降，但住院结脑病人总数仍是居高不下，持续一个缓慢增长的趋势。随着近年来耐药性结核患病率的增多及HIV的流行，如合并结脑，常常是难以治疗，死亡率明显增高。二、病因1.结脑的感染途径(1)结脑是由结核杆菌侵入中枢神经系统引起的炎症，一般继发于身体其他部位的结核病之后，绝大部分原发病灶分布在肺和肺门淋巴结，也可以是泌尿生殖器的结核或淋巴结核等。这些病灶的结核菌一但侵入或破溃入该部位的微血管进入血流引起全身菌血症时，则有机会引起结脑。(2)急性栗粒型肺结核时，大量结核杆菌可循血行直接感染脑膜，此时的结脑即为全身血行播散性结核的局部表现。(3)少数病例结核菌可由颅脑或脊椎结核病灶直接蔓延或破入蛛网膜下腔引起结脑。2.成人结脑的发病因素结核菌侵入中枢神经系统后并不是每一位患者都会发生结脑，可能有多数患者不发病，仅其中一小部分人发病，即使发病，病情的轻重和病变的性质也可有很大差异。这些都与机体的反应性，细菌数量，毒力强弱以及抵抗力密切相关。当机体抵抗力强、入侵细菌数量少、毒力弱时，可不发病，即使发病，结核病变也多为局限性，形成小结核灶或结核瘤等；但当机体抵抗力降低或入侵细菌量大、毒力强时，若同时伴有过劳、妊娠、系统性红斑狼疮、HIV感染或MDR等，则易诱发结脑。此时发病往往较重，可很快出现昏迷。近几年来国内外有关耐药菌感染脑膜的病例逐年增加报道，结脑患者应早期尤其化疗开始前积极送检.

郭新美

藏毛窦

藏毛窦和藏毛囊肿（PilonidalsinusandPilonidalcyst）统称为藏毛疾病(Pilonidaldisese)，是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿，内藏毛发是其特征。也可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此可反复发作。囊肿内伴肉芽组织，纤维增生，常含一簇毛。虽在出生后可见此病，但多在青春期后20～30岁发生，因毛发脂腺活动增加，才出现症状。一．病理学中医病因病机尾部局部残留异物或兼有邪毒侵袭，导致局部气血凝滞，蕴蒸化脓，溃破成漏。西医病因病理此病的病因尚不确定，主要有以下两种观点：后天获得性病变由于毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿容易感染，窦道不易愈合。二．病因学真正病因不详，有两种学说。1．先天性由于髓管残留或骶尾缝发育畸形导致皮肤的包涵物。但与婴儿的中线位肛后浅凹部位很少找到藏毛疾病的前驱病变，而在成年人确多见。2．后天性认为窦和囊肿是由于损伤、手术、异物刺激和慢性感染引起的肉芽肿疾病。证实由外倍进入的毛发是主要病因。臀间裂有负吸引作用，可使脱落的毛发向皮下穿透。裂内毛发过多过长，毛顶部有滤过和浸软毛肤作用，毛发穿入皮肤，形成短道，以后加深成窦，毛根脱落到窦内也可使毛干穿透，在发病过程中可见运动改变（图2），但只有一半病例可发现毛发，此病多见于多毛平、皮脂过度活动、臀间裂过深和臀部常受伤的病人。汽车司机骶尾部皮肤常受长期颠波、损伤，可使皮脂腺组织和碎屑存积于囊内，引起炎症。美国陆军发生这种病较多，称为吉普病。常见的病菌有厌氧菌、葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌。Rainsbury及Southan分析了静止的藏毛疾病，单个细菌不到半数，而厌氧菌占58%。奇怪的是葡萄球菌不常见，多数需氧菌为革兰阴性细菌。三．鉴别诊断应与疖、肛瘘和肉芽肿鉴别。疖生长在皮肤，由皮肤突出，顶部呈黄色。痈有多个外孔，内有坏死组织。肛瘘的外口距***近，瘘管行向***，扪诊有索状物，肛管内有内口，有***直肠脓肿病史。而藏毛窦的走行方向，多向颅侧，很少向下。结核性肉芽肿与骨相连，X线检查可见骨质有破坏，身体其他部位有结核性病变。梅毒性肉芽肿有梅毒病史，梅毒血清反应阳性。四．疗法手术治疗法手术是主要的治疗方法，但有炎症时则禁忌，应俟炎症消退后再行手术。手术方法有下列几种：1.切除一期缝合手术切除全部病变组织、游离肌肉和皮肤，完全缝合伤口，使一期愈合。为了消除深的臀间裂及其负压力，减少伤口裂开、血肿和脓肿，可行Z形成术(图1)。适用于囊肿和中线上的小型无感染的窦道，复发率0%～37%，优点是愈合时间短，臀间裂内形成的瘢痕柔软活动，在瘢痕和骶骨之间有软组织，可耐受损伤。2.切除部分缝合切除病变组织，伤口两侧皮肤与骶骨筋膜缝合，使大部伤口一期愈合，中间一部分伤口由肉芽组织愈合。适用于有很多窦口和窦道的病例，效果与切除一期缝合相同，但愈合时间较长。3.切除伤口开放次期缝合适用于严重感染的病例和一期缝合发生感染伤口切开引流的病例。4.切除伤口开放适用于伤口过大不能缝合和手术复发的病例。手术简单，但愈合期长，形成的瘢痕广泛，只有一薄层上皮，粘于骶骨，如有损伤，瘢痕容易破裂。5.袋形缝合术切除窦道壁表面部分和上盖皮肤，用肠线或可吸收的人造缝线创口以促进愈合。仔细的术后护理，常可看到满意的结果。多用于不能切除病例或复发性藏毛窦。非手术治疗法骶尾部窝不需要治疗，因仅在骶尾关节，骶骨下部和尾骨尖部有一凹陷，无任何症状，临床上无重要性。骶尾部藏毛窦和骶尾部肿如发生感染，应行抗炎治疗，保持局部清洁，如再现脓肿，应切开引流。但骶尾部皮肤和皮下组织较厚较硬，早期无明显表现，炎症常向周围组织蔓延引起蜂窝炎。深部组织坏死，应早期切开引流。硬化疗法是向窦道内注入腐蚀药物，破坏窦内和囊内上皮，使囊腔和窦道闭合。自1960年有人应用酚溶液注射疗法，但应用者不多，因为应用的是纯酚溶液，疼痛剧烈，后改用80%浓度，并在全麻下进行;窦内注入胶状物，以保护周围皮肤。Hegge(1987)用80%酚溶液1～5ml缓慢注入到窦内，约需15min，缓慢注射可防止并发症发生，如皮肤烧伤、脂肪坏死或严重疼痛。此法可每4～6周重复1次，约半数病人可仅1次注射后痊愈，12%需注射5次或更多。43例随访年以上，仅3例(6%)复发。Stansby(1989)在全身麻醉下，向窦内注入80%酚溶液，保留1min，刮除窦道，反复3次，治疗104例中4例发生无菌脓肿，1例蜂病窝组织炎，无其他并发症。与手术切除的65例比较，治疗率;切除的是86%，酚注射是75%;随访平均8月(3月～4年)，切除者10例复发注射的12例复发。五．临床表现藏毛囊肿如无继发感染常无症状，只是骶尾部突起，有的感觉骶尾部疼痛和肿胀。通常主要和首发症状是在骶尾部发生急性脓肿，局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动突破流出脓汁或经外科手术引流后炎症消退，少数引流口可以完全闭合，但多数表现为反复发作或经常流水而形成窦道或瘘管。藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔，直径约1mm～25px。周围皮肤红肿变硬，常有瘢痕，有的可见毛发。探针探查可探入3～4mm，有的可探入250px，挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现，有触痛和红肿，排出较多脓性分泌物，有时发生脓肿和蜂窝组织炎。六．术后护理如果伤口可以被关闭，这将需要保持清洁和干燥，直至皮肤完全愈合。如果伤口必须悬空，敷料或包装，将需要帮助清除分泌物，并让伤口愈合，从下往上。愈合后，在臀部折痕的皮肤必须保持清洁，无发。这是通过刮除或使用脱毛剂，每两，三个星期，直到30岁。30岁后，毛干变薄，变得更柔软，臀部裂变得越来越深。七．预后癌肿发生于藏毛窦少见，Phipshen(1981)复习文献仅有32例。病变多为分化良好鳞状细胞癌。伤口改变应引起疑有癌变，如溃疡易破，生长很快、出轿及霉菌样边缘。广泛切除应首选。由于伤口广泛应用用植皮或皮瓣治疗。腹股淋巴结肿大应作活检以除外有否转移，若有转移则预后不佳，文献报告5年生存率为51%。复发率点50%。在初诊时发现腹股淋巴结有转移占14%。

刘柳洪

藏毛窦

藏毛窦藏毛窦和藏毛囊肿（PilonidalsinusandPilonidalcyst）统称为藏毛疾病(Pilonidaldisese)，是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿，内藏毛发是其特征。也可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此可反复发作。囊肿内伴肉芽组织，纤维增生，常含一簇毛。虽在出生后可见此病，但多在青春期后20～30岁发生，因毛发脂腺活动增加，才出现症状。北京市宣武中医医院普通外科刘柳洪一．病理学中医病因病机尾部局部残留异物或兼有邪毒侵袭，导致局部气血凝滞，蕴蒸化脓，溃破成漏。西医病因病理此病的病因尚不确定，主要有以下两种观点：后天获得性病变由于毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿容易感染，窦道不易愈合。二．病因学真正病因不详，有两种学说。1．先天性由于髓管残留或骶尾缝发育畸形导致皮肤的包涵物。但与婴儿的中线位肛后浅凹部位很少找到藏毛疾病的前驱病变，而在成年人确多见。2．后天性认为窦和囊肿是由于损伤、手术、异物刺激和慢性感染引起的肉芽肿疾病。证实由外倍进入的毛发是主要病因。臀间裂有负吸引作用，可使脱落的毛发向皮下穿透。裂内毛发过多过长，毛顶部有滤过和浸软毛肤作用，毛发穿入皮肤，形成短道，以后加深成窦，毛根脱落到窦内也可使毛干穿透，在发病过程中可见运动改变（图2），但只有一半病例可发现毛发，此病多见于多毛平、皮脂过度活动、臀间裂过深和臀部常受伤的病人。汽车司机骶尾部皮肤常受长期颠波、损伤，可使皮脂腺组织和碎屑存积于囊内，引起炎症。美国陆军发生这种病较多，称为吉普病。常见的病菌有厌氧菌、葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌。Rainsbury及Southan分析了静止的藏毛疾病，单个细菌不到半数，而厌氧菌占58%。奇怪的是葡萄球菌不常见，多数需氧菌为革兰阴性细菌。三．鉴别诊断应与疖、肛瘘和肉芽肿鉴别。疖生长在皮肤，由皮肤突出，顶部呈黄色。痈有多个外孔，内有坏死组织。肛瘘的外口距***近，瘘管行向***，扪诊有索状物，肛管内有内口，有***直肠脓肿病史。而藏毛窦的走行方向，多向颅侧，很少向下。结核性肉芽肿与骨相连，X线检查可见骨质有破坏，身体其他部位有结核性病变。梅毒性肉芽肿有梅毒病史，梅毒血清反应阳性。四．疗法手术治疗法手术是主要的治疗方法，但有炎症时则禁忌，应俟炎症消退后再行手术。手术方法有下列几种：1.切除一期缝合手术切除全部病变组织、游离肌肉和皮肤，完全缝合伤口，使一期愈合。为了消除深的臀间裂及其负压力，减少伤口裂开、血肿和脓肿，可行Z形成术(图1)。适用于囊肿和中线上的小型无感染的窦道，复发率0%～37%，优点是愈合时间短，臀间裂内形成的瘢痕柔软活动，在瘢痕和骶骨之间有软组织，可耐受损伤。2.切除部分缝合切除病变组织，伤口两侧皮肤与骶骨筋膜缝合，使大部伤口一期愈合，中间一部分伤口由肉芽组织愈合。适用于有很多窦口和窦道的病例，效果与切除一期缝合相同，但愈合时间较长。　3.切除伤口开放次期缝合适用于严重感染的病例和一期缝合发生感染伤口切开引流的病例。4.切除伤口开放适用于伤口过大不能缝合和手术复发的病例。手术简单，但愈合期长，形成的瘢痕广泛，只有一薄层上皮，粘于骶骨，如有损伤，瘢痕容易破裂。5.袋形缝合术切除窦道壁表面部分和上盖皮肤，用肠线或可吸收的人造缝线创口以促进愈合。仔细的术后护理，常可看到满意的结果。多用于不能切除病例或复发性藏毛窦。非手术治疗法骶尾部窝不需要治疗，因仅在骶尾关节，骶骨下部和尾骨尖部有一凹陷，无任何症状，临床上无重要性。骶尾部藏毛窦和骶尾部肿如发生感染，应行抗炎治疗，保持局部清洁，如再现脓肿，应切开引流。但骶尾部皮肤和皮下组织较厚较硬，早期无明显表现，炎症常向周围组织蔓延引起蜂窝炎。深部组织坏死，应早期切开引流。硬化疗法是向窦道内注入腐蚀药物，破坏窦内和囊内上皮，使囊腔和窦道闭合。自1960年有人应用酚溶液注射疗法，但应用者不多，因为应用的是纯酚溶液，疼痛剧烈，后改用80%浓度，并在全麻下进行;窦内注入胶状物，以保护周围皮肤。Hegge(1987)用80%酚溶液1～5ml缓慢注入到窦内，约需15min，缓慢注射可防止并发症发生，如皮肤烧伤、脂肪坏死或严重疼痛。此法可每4～6周重复1次，约半数病人可仅1次注射后痊愈，12%需注射5次或更多。43例随访年以上，仅3例(6%)复发。Stansby(1989)在全身麻醉下，向窦内注入80%酚溶液，保留1min，刮除窦道，反复3次，治疗104例中4例发生无菌脓肿，1例蜂病窝组织炎，无其他并发症。与手术切除的65例比较，治疗率;切除的是86%，酚注射是75%;随访平均8月(3月～4年)，切除者10例复发注射的12例复发。五．临床表现藏毛囊肿如无继发感染常无症状，只是骶尾部突起，有的感觉骶尾部疼痛和肿胀。通常主要和首发症状是在骶尾部发生急性脓肿，局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动突破流出脓汁或经外科手术引流后炎症消退，少数引流口可以完全闭合，但多数表现为反复发作或经常流水而形成窦道或瘘管。藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔，直径约1mm～25px。周围皮肤红肿变硬，常有瘢痕，有的可见毛发。探针探查可探入3～4mm，有的可探入250px，挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现，有触痛和红肿，排出较多脓性分泌物，有时发生脓肿和蜂窝组织炎。六．术后护理如果伤口可以被关闭，这将需要保持清洁和干燥，直至皮肤完全愈合。如果伤口必须悬空，敷料或包装，将需要帮助清除分泌物，并让伤口愈合，从下往上。愈合后，在臀部折痕的皮肤必须保持清洁，无发。这是通过刮除或使用脱毛剂，每两，三个星期，直到30岁。30岁后，毛干变薄，变得更柔软，臀部裂变得越来越深。七．预后癌肿发生于藏毛窦少见，Phipshen(1981)复习文献仅有32例。病变多为分化良好鳞状细胞癌。伤口改变应引起疑有癌变，如溃疡易破，生长很快、出轿及霉菌样边缘。广泛切除应首选。由于伤口广泛应用用植皮或皮瓣治疗。腹股淋巴结肿大应作活检以除外有否转移，若有转移则预后不佳，文献报告5年生存率为51%。复发率点50%。在初诊时发现腹股淋巴结有转移占14%。

刘柳洪

颅面骨畸形综合征基本概述

颅面骨畸形综合征（Hallermann-Streiffsyndrome）又称H-S综合征、下颌、眼、面部、颅骨发育不全综合征、下颌、眼、面部、颅骨发育不全、毛发稀少综合征（dyscephaliaoculomandibularis-hypotrichosissyndrome）、头面下颌与眼畸形综合征、先天性白内障鸟脸畸形综合征、先天性白内障和稀毛症综合征（cataractacongenitahypotrichosissyndrome）、Ullrieh-Fremety-Dohna综合征、Frangois综合征、Audry综合征Ⅰ型、Fremery-Donhna综合征等。以头面畸形、先天性白内障、毛发稀少为表现特征。　　　　（一）发病机制：颅面骨畸形综合征可能为常染色体隐性遗传，与母亲妊娠期使用过某些致畸物质或病毒感染有关，或为胎儿在第5～7周时额叶发育障碍所致。?　　临床表现　　1．头面发育不全畸形：出生时即有舟状头、三角头、短小头等畸形，有的可有囟门开放、矢状和人字缝裂开及脑发育不全、颜面部狭小、鹰嘴鼻、小下颌、口裂小、耳郭异常等，故又有鸟脸畸形综合征之称。　　2．眼部畸形：先天性白内障系特征病变，多为双侧性，可自发破裂和吸收。亦可无晶状体。其次还可出现斜视、眼球震颤、小眼球、小角膜、蓝巩膜、虹膜缺损、黄斑变性等。　　3．毛发和皮肤异常：眉毛、睫毛、腋毛、阴毛等稀疏和缺如，枕、额部秃发。可发生硬化性萎缩性皮肤变化，常呈皮肤萎缩、粗糙，也可出现白斑病、白癜风等。　　根据颅面畸形、先天性白内障、毛发稀少等三大特征进行诊断。?辅助检查　　常规实验室检查一般无特异发现。　　应做X线、B超和脑CT检查。X线摄片可见下颌关节向前移位（明显者可达2cm）、下颌骨骨质稀疏、髁状突完全消失等。?　　鉴别诊断　　须与克汀病鉴别，血清T3、T4、TSH均在正常范围。还须与儿童型早老综合征鉴别。　　并发症：常伴其他畸形，如脊柱畸形、骨质疏松、匀称性侏儒、智力低下等。?　　预防方法　　参照先天性疾病预防方法。预防应从孕前贯穿至产前：　　1．婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查（如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒）、生殖系统检查（如筛查宫颈炎症）、普通体检（如血压、心电图）以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。　　2．孕妇尽可能避免危害因素包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。　　一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠，胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

卢丙仑

儿童颅咽管瘤治疗视频

儿童颅咽管瘤是儿童最常见的颅内先天性肿瘤。据了解，在我国人群中的颅咽管瘤发病率占全部颅内肿瘤的4.7-6.5%。其中，70%为15岁以下的儿童。由于儿童颅咽管瘤首发症状表现为视力下降，极易被误诊，因此家长一定不能掉以轻心。点击下面网址观看视频：http://my.tv.sohu.com/us/2558322/80831461.shtml切勿延误最佳治疗时期有父母带孩子来我科室就诊，讲诉孩子视力下降，头晕，但在眼科检查后发现并不是眼睛的问题，于是来神经外科检查，CT检查后发现：孩子所患的是颅咽管肿瘤，这是父母没有想到的，也是此类肿瘤容易被误诊或耽误的原因。”第四军医大学第一附属医院西京医院神经外科教授贺晓生主任说，颅咽管瘤是一种良性先天性肿瘤，但其生长常累及下丘脑重要结构，所以需要彻底切除，以免影响患者的生长发育。但遗憾的是，由于家长或一些非专科医务人员缺乏相关知识，使患儿就诊太迟或不能得到有效治疗。如果当患儿视力严重损害后，即使开颅手术切除肿瘤，视力的损害也不能完全恢复，甚至失明。警惕五种发病信号　　信号一：视力视野改变以视力视野障碍为首发症状者并不少见，约占颅咽管瘤的60%～80%。由于肿瘤对视觉通路压迫部位的不同，临床上表现为不同的视野缺损。由于视交叉受压，出现双颞侧(两眼外侧)偏盲，一侧视束(视交叉与外侧膝状体之间的一段)受压可产生同向性偏盲(即一眼的外侧性盲和另一眼的内侧性盲)，压迫一侧视神经可产生单眼视力下降或失明。由于小儿有时不能叙述视野情况或检查时不合作，常难以测定其视野的改变情况。　　信号二：颅内压增高　　这种情况多见于儿童颅咽管瘤，可为首发症状，这主要是由于肿瘤阻塞脑室体系造成脑积水、脑压升高所致。在临床上表现为头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿、复视和颈痛等。婴幼儿和部分小儿发病者，可有颅缝裂开，头颅增大，叩之呈“破壶”音。　　信号三：内分泌紊乱　　在颅咽管瘤病人中2/3者出现内分泌紊乱症状，比如，多饮多尿、发育延缓和身材短小。如果是男性青少年发病者，性器官可不发育，第二性征缺乏。信号四：意识变化部分患儿出现意识障碍，表现为淡漠或嗜睡，少数可出现昏迷。这可能是由于丘脑下部受损，及由于脑疝的发生致使中脑受压所造成。信号五：视神经乳头改变由于颅内压增高，患儿出现视神经乳头水肿，日久则产生视神经萎缩，视力下降以至失明。肿瘤直接压迫视神经则产生原发性视神经萎缩。　　选择正规大医院就诊　　如果孩子有以上症状，家长要尽快带其到正规医院进行检查，以便确诊。“目前，头颅CT和MRI(磁共振)是最先进、最简单、最准确的检查手段。对于该病的治疗，手术是目前的首选方法。”贺晓生主任说，近年来，在条件好的专业脑外科医院中，显微外科技术有了很大进步，能最大限度保护神经组织，使手术更加安全。由于颅咽管瘤切除术所涉及的区域密布着重要的神经、血管等结构，是神经外科的难点，因此，家长在给患儿选择就诊医院时一定要谨慎，要选择正规大医院治疗。此外，医生除具备相关的解剖学知识、广博的神经内分泌学知识外，还必须具备熟练的手术技巧，稳定的心理素质，这样才能保证手术成功。

贺晓生

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