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小儿感染性出疹性疾病记忆策略！

儿童感染性出疹性疾病临床上多见，包括风疹、水痘、猩红热、麻疹、药物疹、幼儿急疹、手足口病等等。由于疾病众多，要区分这些皮疹，就要首先需要知道皮疹和发热的关系、皮疹特点、流行病学特点以及实验室检查等等。但由于皮疹较为相似，差别细微，故临床上很难区分，特别对于年轻医生更是如此。总口诀为：一天风水两天星，三天天花四麻急，五斑六伤药不定，手足口病三乘四。口诀以一二三四五六为主线，分别代表发热X天后出疹，例如：“一天风水”代表风疹和水痘是约发热1天后出疹，其他以此类推。其中，手足口病例外，“手足口病三乘四”代表手足口病皮疹具有四个部位、四不像、四不特征(见文后)。下面对每一句口诀进行详细介绍：1风疹（rubella）“风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCH巨风弹，孕早预后差；”风疹发热后1天出疹，症状轻微，前驱期短、低热，病情较轻；耳后和枕部淋巴结肿大是特征性；风疹是TORCH中的一种，TORCH包括“巨风弹”，“巨”巨细胞病毒，“风”风疹病毒，“弹”由“弓”和“单”组成，前者代表弓形虫，后者代表单纯疱疹病毒。怀孕早期如果有“巨风弹”中的一种感染，尽管孕母症状轻微，但是有可能引起早产、流产、死胎或畸胎等，预后差。2水痘（varicella）“水痘全家福，向心头皮见；”水痘发热后1天出疹，以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。也就是说水痘可以同时出现多种皮损（包括斑疹、丘疹、疱疹、痂疹四种），因此又称“四世同堂”或者“全家福”。水痘皮疹向心性分布，胸、腹、背多而四肢少，此外，水痘可先在头皮、躯干等受压出出皮疹，而很多其他感染性出疹性疾病不会再头皮出疹，这也是特征性表现之一。3猩红热（scarfletfever）“猩红乙溶很严重，帕氏草莓大脱皮；”发热后约2天出疹，猩红热是A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，猩红热临床表现较为严重，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。甚至出现心、肾、关节的损害。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。甚至出现皮肤大面积脱皮。4天花（smallpox）“天花预防已不见；”发热后3天出疹，天花疫苗全国推广，在我国基本上没有天花流行，但为了口诀数字的完整性和避免混淆，没有给予删除。5麻疹（measles）“麻疹卡他炎，口腔柯氏现；”麻疹发热后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎症（指黏膜组织发生的一种较轻的渗出性炎），传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。6幼儿急疹（exanthemasubitum）“幼儿急疹红细密，热退疹出一天齐；”幼儿急疹高热起病，连续发热4-5天，突然退热，热退疹出，1-2天消退，不留色素沉着。7斑疹伤寒（typhus）“斑疹立克次，高烧头痛验，恙螨为媒介，肝脾淋巴大；”斑疹伤寒是发热后5天左右出皮疹，是立克次体引起的一种急性传染病，立克次体以恙螨幼虫为媒介传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。高热、寒战和剧烈头痛是其特点，常引起肝脾和淋巴结肿大。8伤寒（typhoid）“伤寒杆菌来，热长情低肝脾大，脉缓白低玫瑰疹；”伤寒是发热6天左右出皮疹，伤寒特点是高热（40-41℃）持续时间非常长（长达1-2周以上），患儿常有特殊中毒面容，情绪低落，又称“伤寒面容”。以高热反常的是，患者相对脉缓，周围血象白细胞总数低下，皮疹为玫瑰疹，肝脾肿大，骨髓中可以找到伤寒细胞。9药物疹（drugeruption）“药疹多形性，摩压处多见；”各种药物通过各种不同途径进入体内而引起皮肤黏膜反应，与发热关系不确定。可以出现多种皮疹，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分。皮疹在摩擦或受压部位明显。10手足口病（Hand,Foot,andMouthDisease,HFMD）“手足口病别忘臀，皮疹四不四不像。”HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“手足口病三乘四”）：皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。建议收藏喔

张葆青

芦荟泡酒治皮肤病吗芦荟泡酒可以治哪些皮肤病

一般情况下，芦荟泡酒是可以治疗皮肤病的。芦荟的营养价值高，用它泡酒可以起到很好的保健效果，对皮肤病也有一定的治疗作用。下面让我们具体来看看吧!芦荟泡酒治皮肤病吗芦荟泡酒可以治皮肤病。芦荟中含有丰富的美容成分，本身就是一种美容护肤的植物，将它用来泡酒食用时，还可以促进血液的循环，使面容气色看起来更加红润、有光泽，可以用来帮助护肤，治疗皮肤病，但不是所有的皮肤病都有用哦!芦荟泡酒可以治哪些皮肤病皮肤病分为很多种类，常见的有皮疹、水痘、麻疹、风疹、疣、瘙痒、皮服发炎等症状，主要也是因为感染、过敏以及微生物作用皮肤引起的。一般来说，芦荟泡酒主要是用于治疗皮肤炎症，对粉刺、雀斑、痤疮以及烫伤、刀伤、虫咬、瘙痒等皮肤疾病。芦荟泡酒对皮肤的好处芦荟泡酒除了能治疗皮肤炎症之外，还具有滋润皮肤、去除疤痕、去除痘印、改善肤色、软化角质、淡化色斑、减少皱纹等多种美容作用，平常可以适量的喝一些，来改善肌肤状态。芦荟泡酒的做法1、准备新鲜的芦荟1千克或者是干芦荟40克、1.8升左右的米酒、一个玻璃密封罐。2、将芦荟清洗干净、切成小块，随后再将芦荟和米酒一起放入密封罐中。3、随后将密封罐放到比较阴暗的地方存放，一般存放时间为1-3个月。芦荟泡酒的注意事项1、芦荟泡酒的发酵过程中。若是表面出现了一些残渣，应该用干净无油无水的勺子，将杂质舀出。2、芦荟泡酒的时间是不一定的，温度高的时候，存放一个月就可以了，当温度比较低时，最好存放3个月再喝比较好。

王宇

张口受限的原因浅析

广州医科大学附属口腔医院颞下颌关节科张清彬教授张口困难指的是无法张口到正常程度。根据临床研究，一般来说正常张口度4.0厘米左右。如果因为各种原因，无法张口到4.0厘米左右，则称之为张口困难。广州医科大学附属口腔医院颌面外科张清彬局部因素1.急性下颌第三磨牙冠周炎多见于青年人.早期感觉局部牙龈轻微疼痛。如炎症进一步发展波及咀嚼肌群，可发生不同程度的张口受限，并可合并全身症状，如发热、寒战、白细胞增多等。2.下颌骨骨髓炎常为牙源性感染所致，患者可有病侧下嘴唇麻木及不同程度的全身症状，同时伴有张口受限症状。3.急性化脓性腮腺炎患者腮腺区以耳垂为中心红肿疼痛，进食时疼痛加剧，张口受限症状是因张口时局部疼痛发生保护性抑制之故。4.扁桃体周围脓肿常因急性化脓性扁桃体炎症所致。患者吞咽疼痛，口水多，有不同程度的张口受限，并伴有上呼吸道感染史。5.颌面部损伤颌面部上下颌骨、颧骨及颧弓骨折、骨折片移位压迫咀嚼肌群和下颌骨喙突，影响下颌骨的活动而造成张口受限。6.颌面部肿瘤多见于上颌骨癌肿后破坏了上颌窦后壁侵犯翼窝，引起翼窝内外肌受损或口腔颊部癌肿侵犯颊肌;或发生于腮腺、鼻咽部的恶性肿瘤侵犯咀嚼肌群等;均可引起张口受限。7.颞下颌关节功能紊乱病尤其是颞下颌关节盘前移位之不可复性关节盘前移位，多见于青壮年，往往与社会心理因素、牙合关系异常、咀嚼肌问题等有关。患者常有反复发作的病史，临床上有多种类型，其三大症状包括下颌运动异常、关节弹响与杂音、疼痛，以及张口受限等。8.颞下颌关节强直颞下颌关节强直指因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者。可分为关节内强直和关节外强直。关节内强直是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，也有人称为真性关节强直。关节外强直是病变位于关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层肌肉组织，形成颌间瘢痕挛缩，也有人称为假性关节强直9.化脓性颞下颌关节炎常见下颔关节附近有化脓性病灶所致。多见于儿童中耳炎、腮腺炎等。此外还可因全身性传染性疾病如麻疹、猩红热等引起。10.放射性肌肉纤维化因为口腔颌面部恶性肿瘤，尤其是鼻咽癌最常见的治疗方式是放射治疗。而放疗在治疗疾病的同时，也会影响到正常的组织结构，如导致肌肉的纤维化，从而导致张口困难。11.口腔粘膜病最常见的是口腔黏膜纤维化，尤其多见于湖南湘潭地区，经常嚼槟榔的人群。长期嚼槟榔，会导致口腔黏膜的纤维性变，失去肌肉的弹性，从而导致张口困难。吸烟也会增进纤维化的发展。12．颞下颌关节肿瘤包括颞下颌良性与恶性肿瘤，随着肿瘤的发展长大，都会影响到张口的程度，从而导致张口困难。这种情况进行肿瘤的治疗，效果客观。全身因素：1.破伤风一般有外伤史，咀嚼肌群痉挛引起牙关紧闭，同时还因表情肌的紧缩形成“苦笑面容”。此外还伴有全身肌肉阵发性抽搐，背部肌肉收缩。2.癔病癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示(用其他治疗法结合语言暗示)常能奏效。3.硬皮病属一种胶原性疾病，如累及咀嚼肌群和下颌关节则会发生肌肉和关节强直并造成张口受限。4.茎突过长症除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时可引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查，容易确诊。5.耳源性疾病外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查当不难鉴别。6.颅内病变各种原因的颅内病变影响，会导致患者无法完成指令性张口动作，患者无法主动张口意愿。尤其高级脑功能受损后，原始反射的释放可使患者口唇接触食物时立即出现反射性牙关紧闭。

张清彬

孕期用药注意事项

孕期用药很重要，是应该知道的，不要因为该用药而没有用药导致病情延误，也不要因为不该用药瞎用药导致对胎儿的不良影响，所以，我给大家介绍怎么安全用药。4、机体对药物的反应性：药物对机体的损害与机体的遗传素质有关。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印同样的药物，对动物与动物，动物与人之间有不同的影响。不同的人因遗传素质不同，对药物反应不尽相同。如反应停（thalidomide），人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍。三、美国FDA关于药物在孕期的分级标准：美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个级别：A类：在人类有对照组的研究中，证明对胎儿无危害。包括多种维生素，孕期维生素制剂，但不包括大剂量维生素制剂。B类：动物实验中证明对胎仔无危害，但尚无在人类的研究；或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。C类：尚无很好的动物试验或人类的研究，或者动物实验对胎儿有不良作用，但在人类尚缺乏可利用的资料。很多在妊娠期常用的药物属于此类。D类：已有证据证明对胎儿有危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。如苯妥英纳、卡马西平等。X类：已证明对胎儿的危险明显大于任何益处。例如：治疗痤疮的异维甲酸，可致胎儿中枢神经系统、面部及心血管的多种畸形。四、各类药物在妊娠期的分级及应用1、抗生素类药物：①青霉素类：为B类药，毒性小，是对孕妇最安全的抗感染药物，包括广谱青霉素如氨苄西林、哌拉西林、美洛西林等其它β-内酰胺制剂。②、头孢菌素类：B类药。此类药可通过胎盘，但目前无此类药致畸的报道，在孕期血浆半衰期较非孕期短。孕期可用。③氨基糖甙类：属D类或C类药。此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有一定危害，孕期禁用或慎用。④大环内脂类：多为B类，因分子量较大，不易通过胎盘。可用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。⑤四环素类：包括四环素(D)、土霉素(D)、强力霉素(D)、美满霉素(D)等。此类药容易通过胎盘和进入乳汁，为致畸药。四环素荧光物质可沉积于牙釉质及胎儿骨骼，影响胎儿牙釉质及体格发育，导致胎儿宫内发育迟缓。当孕妇肾功能不全时，可致孕妇急性脂肪肝，孕期禁用。此类药物在乳汁中浓度较高，哺乳期需权衡利弊使用或暂停哺乳。⑥氯霉素：可通过胎盘并进入乳汁，对骨髓有抑制作用，用于早产儿可引起“灰婴综合征”。孕期和哺乳期禁用。⑦喹诺酮类：多为C类药，包括吡哌酸、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等等。此类药物作用机制为抑制细菌DNA螺旋酶，此类药物对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，或影响胎儿软骨发育，孕期禁用。⑧磺胺类：多为C类，本类药物易通过胎盘，动物实验有致畸作用，但人类无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，引起新生儿高胆红素血症。孕期慎用，分娩前禁用。⑨洁霉素类：包括洁霉素、克林霉素等，为B类药。可通过胎盘并进入乳汁，无对胚胎不良影响的纪录，相对安全。⑩甲硝唑：过去分类为C类。有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率，近来FDA已将其列为B类药。美国疾病预防控制中心已推荐其用于孕期阴道滴虫病的治疗。但替硝唑为C类药，孕期慎用。奥硝唑：动物实验无致畸性，但在妊娠妇女中无对照研究，慎用2、抗病毒类药物：①病毒唑：即三氮唑核苷，为X类药，动物实验发现几乎所有种类的受试动物应用本品后，都出现致畸和杀胚胎作用，孕期禁用。本品在体内消除很慢，停药四周尚不能自体内完全清除。②无环鸟苷：即阿昔洛伟，为B类药。本品可抑制DNA的合成，用于疱疹病毒感染。有报道：581例孕期使用此药者，畸形发生率未增加。万乃洛伟：B级；更昔洛伟为C类③干扰素：孕期最好不用④拉米夫定、齐多夫定为C级，可用于孕期AIDS的治疗。3、抗结核药：①异烟肼：为C类药。此药脂溶性高，分子量低、几乎不与血浆蛋白结合，故容易通过胎盘，脐血中浓度高于母血。但对4900名使用异烟肼的孕妇回顾性资料分析显示其胎儿畸形率并未增加，目前认为妊娠合并结核者可用。②利福平：C类药。动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用RFP，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。属孕期慎用。但乳汁中药物浓度低，哺乳期可用。③乙胺丁醇：B类药。目前认为本品对人类无致畸作用，孕期患结核时首选。4、抗真菌药制霉菌素和克霉唑，均为B类药，孕期可用；咪康唑、氟康唑为C类药；二性霉素B用于治疗全身性霉菌感染，未见增加先天畸形的报道。依曲康唑(C)缺乏在人类早期妊娠的研究,孕期慎用。大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但无人类孕期致畸的报道。5、镇静、催眠及抗抑郁药：①地西泮(D)：即安定。动物实验有致畸作用；人类有个例报道致腭裂及肢体畸形，但大样本研究未发现其致畸率增加。由于胎儿排泄功能较差，安定及其代谢产物在胎儿血中的浓度较母体为高，且聚集在胎儿心脏较多，可引起胎心率减慢，还可引起新生儿高胆红素血症、肌张力降低及Apgar评分降低等。②巴比妥类(D)：动物实验表明有致畸性；孕妇长期大量应用可出现胎儿宫内发育迟缓，新生儿药物撤退综合征，属孕期慎用药。③锂盐：过去认为是致畸药物，可引起严重心脏畸形及开放性神经管畸形。1992年一项包括148例患者的研究表明，新生儿心脏畸形发生率为2.8%。现FDA将其分为D级。④抗抑郁药：三环类抗抑郁药多为C\D类药，在早孕期用药可能致畸，另外此类药可引起体位性低血压，减少子宫的血流灌注。但有人调查＞100万用过该药的妇女，先天畸形的发生率并未增加。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为B\C类药，不增加先天畸形的发生率。为孕期抑郁症患者的首选药物。⑤抗精神病药：氯丙嗪(C)并不增加先天畸形的发生率，但分娩过程中应用，应注意对新生儿呼吸产生抑制作用，及对新生儿肌张力的影响。6、解热镇痛药：①阿司匹林：C\D级。过去认为可引起腭裂及心脏畸形，但大样本研究证明早孕期应用不增高致畸率。但孕晚期应用，影响孕妇血凝并可致羊水过少、胎儿动脉导管过早关闭等。有人观察了66例自孕15周起使用小剂量阿司匹林的患者，并未发现其对动脉导管的副作用。认为孕期小剂量长期应用是安全的。②扑热息痛：为B类药。对500余例的调查显示，不增加胎儿先天畸形的发生率，亦无阿司匹林的副作用，相对安全③消炎痛、布洛芬：此2种药物并不致畸，但可引起胎儿动脉导管收缩致胎儿肺动脉高压及羊水过少，消炎痛还可引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良及坏死性小肠结肠炎。孕早中期为B级，孕晚期为D级。④麻醉性止痛药：吗啡及杜冷丁：FDA分为C级，但长期大量使用时为D级；不增加致畸率，但能迅速透过胎盘屏障使胎儿成瘾，产时应用可对新生儿呼吸有抑制作用，应在用药4小时后结束分娩。7、降压药：①硫酸镁：安全，对胎儿无致畸作用。分娩前大量应用，可致新生儿肌张力低下，嗜睡及呼吸抑制，应慎用。②肼屈嗪（肼苯达嗪）：为C类药。动物发现有致畸作用，但在人类妊娠早期应用本品未发现有致畸作用。其降压效果不稳定，现妊娠期少用。③利血平：可通过胎盘产前应用可致新生儿肌张力降低及鼻塞，产前不宜应用。④甲基多巴：为B类药：本品广泛用于妊娠期高血压的治疗，尤其妊娠合并原发性高血压，未发现对胎儿有严重不良影响。⑤硝苯地平（心痛定）：C类药。动物实验有致畸作用，人类无报道，孕早期慎用。本品不降低子宫胎盘的血流灌注。但舌下含化可引起母亲严重低血压和胎儿抑制。⑥拉贝洛尔：C类药。在人类中无致畸报道。口服不减少子宫胎盘血流灌注，但静脉注射可致胎盘血流减少，孕期不宜静注。⑦酚妥拉明：为C类药。孕期可用，尤其适用于妊高征合并左心衰竭者⑧硝普钠：C类药。可通过胎盘，用量过大可引起胎儿氢化物中毒及颅内压增高，还可影响胎盘血流量而危及胎儿。⑨血管紧张素转换酶抑制剂：为高度可疑致畸药。可引起胎儿肾脏畸形，肾毒性及新生儿无尿，孕期禁用。⑩心得安：孕期长期应用可引起胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸抑制、心动过缓和低血糖，应慎用。8、利尿药：①呋塞米（速尿）：C级，无致畸报道，可使母血流量减少，影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿宫内发育迟缓或电解质紊乱。②氢氯噻嗪：C类药。无致畸报道，长期应用可致电解质紊乱。9、抗甲状腺药及碘制剂：①丙基硫氧嘧啶（PTU）：为D类药。与血浆蛋白结合率较高，可通过胎盘，为孕期甲亢首选药。但人类应用有致胎儿畸形的个案报道。乳汁内浓度低，哺乳期可用。②甲硫氧嘧啶：为D类药。易通过胎盘，孕期应用副作用发生率为8%，现已少用。③他巴唑：D类药。很少与血浆蛋白结合，能很容易得通过胎盘，可致胎儿畸形。④碘制剂：可通过胎盘，长期应用可致胎儿甲状腺功能低下。⑤甲状腺素及左甲状腺素：为A类药。不通过胎盘，对胎儿几无影响。11、激素类药物：①己烯雌酚：为明确的致畸剂。可使胎儿生殖器官发育异常，子代女婴或在青春期发生宫颈透明细胞癌或阴道腺病。孕期禁用。②孕激素：黄体酮为D类药。动物实验有致畸作用，但人类未发现。安宫黄体酮及炔诺酮均为D类，为人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免应用。③雄激素：可致女婴外生殖器男性化。孕期禁用。④口服避孕药：过去报道可使胎儿染色体畸变及胎儿致畸。扩大样本后与对照组相比致畸率无显著差异。现在认为只要是孕期不用即可。。⑤米非司酮：催经止孕失败后，若胚胎继续发育有致畸报道，服药失败者应终止妊娠。毓婷：TERIS报道了几百例使用毓婷后怀孕的患者，未见胎儿畸形发生率增加12、抗凝药物：①肝素、分子量大，不易通过胎盘，对胎儿几乎无影响，孕期可用。②华法令：D类，可致畸。分子量小，可通过胎盘，早孕期应用约15-25%致畸，孕中晚期应用可致胎儿宫内发育迟缓及凝血机制异常。13、降糖药物：①胰岛素：分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响小，孕期首选。②口服降糖药：可通过胎盘，抑制胎儿的胰岛功能，致新生儿低血糖。14、预防接种：几乎所有的免疫接种制剂均被FDA划为C类。孕妇及接种后3个月内可能妊娠的妇女不应接种活病毒疫苗和活菌苗。①乙型肝炎灭活疫苗：C类。现多为基因重组的乙肝表面抗原亚单位成分，无活性，安全、高效，孕期可用。②甲肝灭活疫苗：C类。动物实验未见不良影响，对胎儿安全性的研究未见报道。③狂犬病疫苗：C类。现常用的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，有报道，孕期使用本疫苗后未见新生儿畸形率增加。妊娠期用于接触后的预防接种不是禁忌。④风疹病毒疫苗：C类。为活疫苗。孕期及孕前3个月应避免接种。但对于接种本疫苗后3个月内妊娠者，不必常规终止妊娠，，在对患者详细解释及在孕妇自愿的情况下可继续观察。如果孕期有下列传染病风险者，可以使用霍乱，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰质炎，狂犬病，破伤风，白喉，伤寒，水痘和黄热病的疫苗。15、酒精：酒精干扰胎儿胎盘循环导致胎儿缺氧，损害胎儿脑组织，其代谢产物乙醛有致畸作用，常致流产及胎儿酒精综合症。表现为异常面容、肢体畸形、心脏畸形、身体语言发育障碍智力低下等。有报道子代白血病发病率增加无有效治疗措施目前尚不了解酒精的安全剂量16、吸烟：可影响胎儿发育，导致流产早产、胎盘早剥、胎儿生长受限等，还可致子代体格及智力发育障碍。被动吸烟相当于低水平自动吸烟17、咖啡因　许多研究表明每天喝＞7-8杯咖啡可致死产，早产，新生儿低体重及自发性流产。对照研究表明口服小剂量咖啡因(约1杯左右)没有致畸作用。五、、妊娠期用药原则：1、避免“忽略用药”：有受孕可能的妇女用药时，须注意月经是否过期，医生在接诊时应当讯问患者末次月经及受孕情况，从而避免“忽略用药”。2、合理用药：①孕期可用可不用的药物尽量少用，尤其是在妊娠的前3个月；必须用药时，应选用有效且对胎儿比较安全的药物。②能用单药，就避免联合用药；能用结论比较肯定的药物，就避免用尚未肯定对胎儿是否有不良影响的新药。③严格掌握用药剂量，及时停药。④使用对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊。3、如孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药剂量、用药时的妊娠月份等因素综合考虑处理方案。4、烟、酒、麻醉药均属药物范畴，可对胎儿造成危害。

刘宗印

小儿感染性出疹性疾病记忆策略！

儿童感染性出疹性疾病临床上多见，包括风疹、水痘、猩红热、麻疹、药物疹、幼儿急疹、手足口病等等。由于疾病众多，要区分这些皮疹，就要首先需要知道皮疹和发热的关系、皮疹特点、流行病学特点以及实验室检查等等。但由于皮疹较为相似，差别细微，故临床上很难区分，特别对于年轻医生更是如此。总口诀为：一天风水两天星，三天天花四麻急，五斑六伤药不定，手足口病三乘四。口诀以一二三四五六为主线，分别代表发热X天后出疹，例如：“一天风水”代表风疹和水痘是约发热1天后出疹，其他以此类推。其中，手足口病例外，“手足口病三乘四”代表手足口病皮疹具有四个部位、四不像、四不特征(见文后)。下面对每一句口诀进行详细介绍：1风疹（rubella）“风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCH巨风弹，孕早预后差；”风疹发热后1天出疹，症状轻微，前驱期短、低热，病情较轻；耳后和枕部淋巴结肿大是特征性；风疹是TORCH中的一种，TORCH包括“巨风弹”，“巨”巨细胞病毒，“风”风疹病毒，“弹”由“弓”和“单”组成，前者代表弓形虫，后者代表单纯疱疹病毒。怀孕早期如果有“巨风弹”中的一种感染，尽管孕母症状轻微，但是有可能引起早产、流产、死胎或畸胎等，预后差。2水痘（varicella）“水痘全家福，向心头皮见；”水痘发热后1天出疹，以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。也就是说水痘可以同时出现多种皮损（包括斑疹、丘疹、疱疹、痂疹四种），因此又称“四世同堂”或者“全家福”。水痘皮疹向心性分布，胸、腹、背多而四肢少，此外，水痘可先在头皮、躯干等受压出出皮疹，而很多其他感染性出疹性疾病不会再头皮出疹，这也是特征性表现之一。3猩红热（scarfletfever）“猩红乙溶很严重，帕氏草莓大脱皮；”发热后约2天出疹，猩红热是A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，猩红热临床表现较为严重，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。甚至出现心、肾、关节的损害。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。甚至出现皮肤大面积脱皮。4天花（smallpox）“天花预防已不见；”发热后3天出疹，天花疫苗全国推广，在我国基本上没有天花流行，但为了口诀数字的完整性和避免混淆，没有给予删除。5麻疹（measles）“麻疹卡他炎，口腔柯氏现；”麻疹发热后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎症（指黏膜组织发生的一种较轻的渗出性炎），传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。6幼儿急疹（exanthemasubitum）“幼儿急疹红细密，热退疹出一天齐；”幼儿急疹高热起病，连续发热4-5天，突然退热，热退疹出，1-2天消退，不留色素沉着。7斑疹伤寒（typhus）“斑疹立克次，高烧头痛验，恙螨为媒介，肝脾淋巴大；”斑疹伤寒是发热后5天左右出皮疹，是立克次体引起的一种急性传染病，立克次体以恙螨幼虫为媒介传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。高热、寒战和剧烈头痛是其特点，常引起肝脾和淋巴结肿大。8伤寒（typhoid）“伤寒杆菌来，热长情低肝脾大，脉缓白低玫瑰疹；”伤寒是发热6天左右出皮疹，伤寒特点是高热（40-41℃）持续时间非常长（长达1-2周以上），患儿常有特殊中毒面容，情绪低落，又称“伤寒面容”。以高热反常的是，患者相对脉缓，周围血象白细胞总数低下，皮疹为玫瑰疹，肝脾肿大，骨髓中可以找到伤寒细胞。9药物疹（drugeruption）“药疹多形性，摩压处多见；”各种药物通过各种不同途径进入体内而引起皮肤黏膜反应，与发热关系不确定。可以出现多种皮疹，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分。皮疹在摩擦或受压部位明显。10手足口病（Hand,Foot,andMouthDisease,HFMD）“手足口病别忘臀，皮疹四不四不像。”HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“手足口病三乘四”）：皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。

张葆青

过敏性鼻炎的症状病因护理与治疗方法

什么是过敏性鼻炎过敏性鼻炎（allergic rhinitis）又称变应性鼻炎，是鼻腔粘膜的变应性疾病，并可引起多种并发症。另有一型由非特异性的刺激所诱发、无特异性变应原参加、不是免疫反应过程，但临床表现与上述两型变应性鼻炎相似，称血管运动性鼻炎或称神经反射性鼻炎，刺激可来自体外（物理、化学方面），或来自体内（内分泌、精神方面），故有人看作即是变应性鼻炎，但因在机体内不存在抗原-抗体反应，所以脱敏疗法、激素或免疫疗法均无效。淮安市第一人民医院耳鼻咽喉科顾东升引发过敏性鼻炎3个原因　　1.家族遗传　　过敏性鼻炎的发生与遗传和环境因素有关。患者具有过敏体质,可以有家族史,在接触过敏原后即可发病。　　2.患有哮喘病　　有哮喘或过敏性鼻炎家族史的小儿,发生过敏性鼻炎的风险较普通人群高出2-6倍,发生哮喘的风险高出3-4倍。多数患儿先是出现鼻炎,而后发生哮喘;少部分患儿先是有哮喘,然后出现鼻炎;或是二者同时发生。可见过敏性鼻炎和哮喘的发病具有明显的相关性。　　3.生活中接触过敏原　　具有家族遗传因素或哮喘病患者,在接触尘埃、花粉、螨虫、动物皮毛、烟雾、寒冷等室内外变应原,以及牛奶、鱼、虾、牛、羊肉等食物后,容易诱发过敏性鼻炎。过敏性鼻炎检查鼻镜下检查：过敏性鼻炎患者就诊后可检查见鼻粘膜苍白、淡白、灰白或淡紫色，鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。如合并感染，则粘膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈粘脓性或脓性。病史长、症状反复发作者，可见中鼻中息肉样变或下鼻甲肥大。约30％患者合并有变应性哮喘，部分病人可以发现鼻息肉，花粉症患者在发作期可伴有结膜充血。　　鼻腔分泌物涂片检查：在变态反应发作期间，鼻分泌物中可见嗜酸性白细胞增多，也可查见较多嗜酸性白细胞或肥大细胞。　　变应性激发试验：一般用皮肤试验（划痕、皮内及接触法等），原理是有多种假定的变应物质，使与机体接触后，视有无反应出现，可协助诊断。过敏性鼻炎的发病条件一是过敏体质（包括鼻粘膜反应性增高），　　二是过敏源，两者具备才可能发病；所谓过敏源，是指含有抗原的物质，它们与刺激物受体（如鼻粘膜组织）结合后产生抗原抗体，当再次接触同种抗原物质（过敏源）后，才会罹患为过敏性鼻炎，不含抗原的物质不会引起鼻粘膜过敏现象。如果我们根据发病原因，分类诊断鼻病，使其“对号入座”，对症下药，其病焉能难愈？过敏性鼻炎会导致哪些并发症呢？ <1>支气管哮喘不及半数的花粉症患者和部分常年性过敏性鼻炎患者发生支气管哮喘，这是由于过敏性支气管病变所致，其致敏物也与过敏性鼻炎一致。一般在鼻部、眼部症状出现后数年才有支气管哮喘，在哮喘发作之前先有持续性、久治不愈的咳嗽，这是哮喘的前驱症状，由过敏性气管炎所致。极少数患者哮喘与鼻部、眼部症状同时出现，少数小儿先有哮喘．常发现在幼儿时，数年后才出现鼻部症状，此时哮喘可能仍在发作，也可能已经没有临床表现了。支气管哮喘发作主要表现为呼气性呼吸困难，并有哮鸣音；严重者伴有胸闷、憋气，不能平卧．常取端坐位或半坐位以帮助呼吸。为了排除支气管内的粘稠分泌物，患者常不停地用力咳嗽，小儿可因此而引起呕吐。当哮喘开始缓解时，常有多量白色粘痰咯出，呼吸困难随之解除。长期发作哮喘可以并发肺气肿和肺心病，严重影响患者的身体健康和生活质量，这种情况仅见于常年性过敏性鼻炎。 <2>中耳炎由于肿胀或水肿的鼻粘膜与咽鼓管粘膜相连续，咽鼓管粘膜也可以发生同样病变。当咽鼓膜粘膜肿胀和水肿达到一定程度时，可导致咽鼓管阻塞、中耳腔积液，并出现传音性耳聋，这就是过敏性中耳炎。此病不化脓，故不会导致鼓膜穿孔和耳流脓。其致敏物与过敏性鼻炎一致，但过敏性鼻炎并发过敏性中耳炎并不常见。 <3>鼻窦炎由于肿胀或水肿的鼻粘膜阻塞了在中鼻道和上鼻遭的鼻窦开口所致。几乎所有过敏性鼻炎患者均有不同程度的过敏性鼻窦炎，受侵的鼻窦常为双侧、全鼻窦。过敏性鼻窦炎在没有继发感染前，常无明显的临床表现，诊断依靠鼻窦x线摄片或CT扫描。 <4>其他此外在小儿过敏性鼻炎，由于长期鼻堵塞，经常用口呼吸可致上颌骨发育不良，颧弓不明显，面容显得呆傻，称腺样体面容(因此面容多由于腺样体肥大，长期阻塞了后鼻孔所致而得名)。小儿患者由于鼻堵塞，常用手将鼻尖上推，在鼻背形成一横行皱折，称过敏性鼻皱折。某些过敏性鼻炎患者，包括成人和小儿，下险下方可见蓝色斑，或呈“黑眼圈”，称过敏性"着色”，这是由于鼻腔和鼻窦粘膜长期肿胀或水肿，压迫了静脉，导致静脉回流受阻所造成的。过敏性鼻炎怎么样选择药物　　过敏性鼻炎是一种有多种致敏源所致的过敏性炎性疾病，春秋季节和寒冷气候天气下容易发作。主要症状有鼻塞、打喷嚏、鼻痒、流清涕、嗅觉减退等。针对过敏性鼻炎的治疗，首先要注意去除病因和诱因，如保暖御寒，避免接触花粉，防止尘螨叮咬等。其次给予针对性药物予以对症处理。目前针对过敏性鼻炎的对症治疗药物可分为5类，具体选择和应用措施如下。　　抗组胺药：对鼻痒、喷嚏、流清涕有良好效果，但对鼻塞无效果。目前已有两代抗组胺药，第一代包括苯海拉敏、扑尔敏、非那根和乘晕宁等，第二代包括息斯敏、克敏能和西替利嗪。两代药物相比，以第二代作用时间更为持久，一般每日只需1次服药，并且无服药后的嗜睡副作用，是当前首选用于过敏性鼻炎的治疗药物。　　减充血剂：又称缩血管剂，一般仅用于滴鼻，不作为口服用药。常用药物有麻黄素滴鼻剂和鼻眼净，根据流涕多少，每日数次滴鼻。应当注意的是这类药物停药后可产生反跳现象，久用还可产生依赖性，且不良反应较多，故而这类药物目前已较少用于临床，不再作为过敏性鼻炎的常规用药。　　抗胆碱药：传统药物为阿托品，对过敏性鼻炎并无明显效果。第四代即异丙托溴铵喷雾剂，喷鼻对流清涕、打喷嚏效果显著。将其与糖皮质激素联合应用，还可有效缓解鼻塞，作用迅速。主要副作用有鼻干涩和鼻出血，需注意用量不可太大，喷鼻次数不可太频繁。　　糖皮质激素：采用喷雾治疗效果较好，常用制剂包括0.5％可的松、0.025％倍氯米松等喷雾剂。糖皮质激素与其他抗过敏药联合效果显著。但要短程应用，且适应症主要为单独使用其他抗过敏药效果差时，即作为二线药物来用，且不主张使用口服或静脉滴注之途经。　　肥大细胞膜稳定剂：主要有色甘酸钠喷雾剂和酮体芬口服剂。这类药物用于过敏性鼻炎治疗的效果并不明显，一般用作预防复发。在过敏性鼻炎的高发期，特别是患过敏性鼻炎合并哮喘患者，可提前几天预防性服用酮体芬，每日1次；或在外出时随身携带色甘酸钠喷雾，遇有鼻不适先兆时，立即喷鼻1 次。一旦过敏性鼻炎发作，这类药物无效，不要继续用药。过敏性鼻炎的治疗要赶早！过敏性鼻炎通常分为季节性和常年性两种，许多化学物质、食物或微生物会引起过敏性鼻炎，如花粉、螨虫、真菌、鸡蛋或大米等。目前正值夏季，这对那些花粉过敏的病人可不是什么幸事。一些过敏性鼻炎反复发作常引发哮喘，或者哮喘的病人原来一直就有过敏性鼻炎，这些病人或强忍不治或只治其中一种，很少有人想到鼻子会和肺有关。实际上，上呼吸道和下呼吸道的疾病有密切关联，两个病的治疗也必须同时进行。忽视或未能及时和规范治疗，会使看似普通的过敏性鼻炎加重，或出现严重并发症，包括哮喘发作，使生命面临危险。所以，对过敏性鼻炎忍耐不治危害大。过敏性鼻炎的治疗应从预防开始，如知道自己是过敏性鼻炎，通过适当地避免接触过敏原，入季前两周开始应用局部糖皮质激素喷鼻剂（如：雷诺考特等），可以做到发病轻微或不发病。对已经发病的病人，应尽早到医院看病，如何用药，应遵照医生的检查和处方。例如，到医院做皮肤过敏试验后，才知道对什么物质过敏，如何躲避。药物的选择和使用方法需要通过鼻腔检查后才能确定。尤其是哮喘病人，一定要在治疗哮喘的同时，认真治疗过敏性鼻炎。季节性过敏性鼻炎季节性过敏性鼻炎，又称花粉性鼻炎。可发生于任何年龄，但以青年人较为常见。　　1、致敏原的接触： a、吸入物：如尘土、花粉、真菌、动物皮毛、化学粉末等。 b、食入物：许多食物均可引起过敏，如鱼虾、牛奶、鸡蛋等；药物如水杨酸、磺胺类和抗生素等。 c、接触物：如油漆、皮毛、氨水、化妆品等。 d、注射物：如血清、青霉素、链霉素等。　　e、细菌及毒素。　　2、过敏体质：因为过敏性鼻炎常与其他过敏性疾病如支气管哮喘、蕈麻疹等同时存在或交替发作，且患者多有家族史，所以可能与遗传有关。　　3、外在因素：如冷热变化、温度变化、阳光或紫外线刺激等。　　4、内在因素：内分泌失调如肾上腺素缺少，甲状腺素、卵巢素及垂体素分泌失调或体液偏于碱性等均可构成过敏性鼻炎的发病因素。中医认为，过敏性鼻炎主要与肺、脾、肾三脏之虚有关，多因肺气虚弱、感受风寒、肾气不足所导致。多见肺气虚寒、脾气虚弱、肾气虚弱。按摩治疗小儿过敏性鼻炎按摩方法一　　1．常用手法　　（1）患儿坐位或仰卧，家长以拇指推擦印堂穴1分钟。　　（2）以指按揉迎香穴1～3分钟。　　（3）以中指指腹在鼻两侧快速搓擦1～3分钟，使局部产生灼热感为度。　　（4）掐揉双侧合谷人各1分钟。　　2．随证加减（1）风寒犯肺型：症见鼻痒，喷嚏频作，鼻塞，流大量清水涕，常伴发热，恶风寒，头痛等，舌质淡，苔薄白。常用手法加 ①揉外劳宫300次。　　②按揉曲池、风池穴各30次。　　③以掌横擦眉背部，以透热为度。　（2）肺脾气虚型：症见鼻塞鼻胀较重，嗅觉迟钝，平素头重头昏，四肢无力，食欲不振，大便搪薄，舌质淡或胖，边有齿痕，苔白。常用手法加　　①补脾经300次，补肺经300次。　　②摩腹2～5分钟。　　③按揉足三里1分钟。　　④按揉肺俞、脾俞、胃俞穴各1分钟。　（3）肾气亏虚型：多为长年性，症见鼻疗，鼻塞不通，喷嚏连作，清涕难敛，早晚较甚，常伴神疲乏力，畏寒肢冷，头晕耳鸣，腰膝酸软等，舌质淡，苔白。常用手法加　　①补肾经200次，补脾经300次。　　②以指按揉脾俞、肾俞穴各1分钟。　　③横擦命门穴，以透热为度。预防过敏性鼻炎的16个技巧　　1.对已经发生其他过敏性疾病的患儿积极进行治疗，如过敏性皮炎，以防发生过敏性鼻炎。　　2.积极防治急性呼吸道疾病，以免诱发过敏性鼻炎发作。　　3.消除室内尘螨、每周用热水洗涤床上用品，并用热烘干器烘干或晒在阳光下使其干燥。 4.床上用品最好使用防螨材料制品，每天起床叠被子。 5.少用填充或毛绒玩具、地毯和挂毯，室内尽量少放家具。 6.保持室内干燥通风，注意减少室内植物。 7.不养宠物，已有的宠物一定要安置在屋外或卧室以外，经常给宠物洗澡。 8.家里要定期进行彻底清扫，消除蟑螂。 9.不在室内吸烟，避免带孩子到吸烟的公共场所，定期注射流感疫苗。 10.花粉多的季节少带患儿出门，尤其是有风的时候，要特别减少甚至避免户外活动。 11.敏感季节居室里最好不要使用空调，注意关窗，减少开窗的次数，尽量使用空气过滤器。 12.外出最好戴口罩，归来之后要洗澡，洗去落在头上和衣服上的花粉。 13.洗过的衣服最好用烘干机烘干。 14.生活要有规律，平衡饮食，加强体育锻炼，增强体质。 15.从小锻炼小宝贝用冷水洗脸，使皮肤经常受到刺激，增加局部血液循环，保持鼻腔通气。 16.单纯避免过敏原的方法有时效果并不明显，需要父母带患儿去寻求医生的帮助，并在医生的指导下采取药物治疗及免疫治疗。过敏鼻炎患者的饮食注意饮食营养方面的调理，对于减缓过敏性鼻炎的症状，也有不错的效果。以下介绍一些过敏性鼻炎患者在饮食上需特别留意的事项：　　禁绝以下食物　　牛肉、含咖啡因饮料、巧克力、柑橘汁、玉米、乳制品、蛋、燕麦、牡蛎、花生、鲑鱼、草莓、香瓜、蕃茄、小麦。　　冷饮：过冷食物会降低免疫力，并造成呼吸道过敏。　　剌激性食物：如辣椒、芥末等，容易剌激呼吸道黏膜。　　特殊处理或加工精制的食物。　　人工色素：特别是黄色五号色素。　　避免香草醛、苯甲醛、桉油醇、单钠麸氨酸盐等食物添加物。　　多吃以下食物　　多吃含维生素C及维生素A的食物：菠菜、大白菜、小白菜、白萝卜等。　　生姜、蒜、韭菜、香菜等暖性食物。　　糯米、山药、大枣、莲子、意仁、红糖和桂圆等过敏性鼻炎患者的日常保健过敏性鼻炎患者日常保健还应注意以下几点： 1.鼻过敏者须避开过敏原，如花粉，家中尘螨、毛毯或动物皮屑等。 2.平时少食用冰凉食品或较寒性食物。如冷饮、冰激凌、可乐、冰凉水果、苦瓜、大白菜等。 3.在空调环境时间不宜过长，电扇不宜直吹。 4.偏冷天气时，早晨起床后，可用手按摩迎香穴至发热，再喝杯温开水，外出注意防寒保暖。 5.用温水清洗鼻腔。过敏性鼻炎的自我疗法　　1、穴位拔罐：大椎、肺俞、脾俞。隔日一次。　　2、神阙拔罐：用火罐拔3 分钟起罐再拔，反复3次，连续治疗3天为一疗程。如未愈3天后再治一疗程。　　3、大枣具有抗过敏作用，每日10枚，煮水饮服，久用也有疗效。　　4、神阙敷药：党参10克，白术7克，干姜5克，灸甘草3克，盐酸苯海拉明1.25克，将前4药共压细粉，与苯海拉明粉混合备用。取0.2克药粉放入脐内，常规法固定，3-7天换药1次。一般经过1-4周可获治愈或明显好转。　　5、滴香油治过敏性鼻炎：普通的食用香油，每天三到五次，每次五滴左右，滴入鼻内。鼻塞严重时不要滴，可变换一下体位，待鼻子通气后再滴，滴前将鼻涕排干净。来源：四川在线健康频道。（作者：编辑：绪波来源：四川在线健康频道）

顾东升

狂犬病预防知识

*被动物致伤后不是说很严重，或出血才需要进行预防。*动物已经预防接种狂犬疫苗，但人被动物致伤仍然需要注射狂犬免疫制剂。目前我国动物预防狂犬病并不十分可靠，一是动物狂犬疫苗质量、储存等是否可靠，再就是注射的部位、方法是否可靠。易县妇幼保健院普通内科张进国*狂犬病是可防不可治的疾病，有些动物虽然不是疯动物，但有携带狂犬病毒的可能，因此推荐积极主动进行预防。*由于狂犬病是致命性疾病，一旦发病后的死亡率几乎100%。所以，凡是被狂犬或不清楚是否带毒的动物咬伤后，都应立即注射狂犬疫苗。孕妇被咬伤，也应及时全程注射狂犬疫苗。*由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，所以被动物咬后预防没有禁忌症。*注射狂犬疫苗的免疫效果与注射的时间有直接关系。咬伤后，注射越早，免疫效果越好，获得保护的机会越大。*被动物咬或抓后，虽然表面皮肤未被咬破，但如果在皮肤上留有牙印痕迹，就不能麻痹大意。皮肤可能存在着肉眼难以觉察的皮肤损伤，狂犬病毒就有可能顺着牙印侵入人体。因此，应立即对被咬部位用肥皂水彻底清洗有牙印的部位，并涂擦碘酒消毒，然后全程注射狂犬疫苗。*当然，被疯动物咬伤后，未进行预防，也不一定100%的都会发生狂犬病。狂犬病的发生，与动物的种类、病毒株的毒力强弱、进入人体内的病毒量、受伤者的年龄、身体免疫力状况、受伤的部位、伤势轻重、咬伤后伤口局部处理情况等因素存在直接关系。*狂犬疫苗对链雷素、新霉素过敏者慎用。*狂犬病毒的宿主主要是犬、猫，其他野生动物如狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠，以及猪、牛、羊和马等家畜也可感染和携带狂犬病毒。*狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。*狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物，禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。*美国CDC指出，啮齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。*狂犬疫苗种类：Vero细胞纯化疫苗、人二倍体细胞疫苗、地鼠肾原代细胞纯化疫苗、原代鸡胚细胞纯化疫苗。*我国批准上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括“5针法”（第0、3、7、14、28天各一针）和“2-1-1”（首次2针，第3、21天各一针）程序两种，各疫苗的免疫程序以国家食品药品监督管理总局批准的疫苗使用说明书为准。*疫苗按暴露后的“5针法”或“2-1-1”等免疫程序接种，大多可在接种后7天出现中和抗体，14天100%抗体阳转。*对于使用免疫抑制药物的患者，狂犬病疫苗接种后应监测患者是否具有适当的病毒中和抗体应答。妊娠妇女几乎均能对狂犬病疫苗产生正常的免疫应答，且对胎儿不会造成不良影响。对接受器官移植的儿童进行肌内接种免疫反应良好。*不同种类狂犬病疫苗的安全性和耐受性整体较好。不良反应的出现与狂犬病疫苗的纯度、制备工艺、处方成分及剂型有关，并可能与产品各批次间的差异相关。此外，疫苗的使用方式（如肌肉注射或皮内注射）和受种者的个体差异也有影响。*狂犬疫苗不良反应：一过性轻微红疹、疼痛和/或红肿，一过性发热、头痛、头晕、胃肠道症状等轻微全身不良反应，过敏、神经系统症状等严重不良反应罕见。研究表明，孕妇接种狂犬病疫苗是安全的，并且不会对胎儿造成影响。*对于狂犬病病毒III级暴露者，应在接种疫苗的同时对伤口进行彻底清洗并在周围浸润注射被动免疫制剂，即人狂犬病免疫球蛋白或马源抗狂犬病血清，以阻止病毒进入神经组织从而获得快速保护作用。另外，对于免疫功能严重低下的暴露者，即使II级暴露，也应联合应用被动免疫制剂。*人用狂犬免疫球蛋白HRIG由于无异源蛋白反应风险，故不良反应率较低，但其缺点是需要不断从加强免疫的健康人群中获得，来源相对困难，价格昂贵。可有局部疼痛、轻度肿胀等反应。*暴露前预防：基础免疫程序为0、7、21天各一剂量狂犬疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。*疫苗接种部位：接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级I级暴露：符合以下情况之一者：（1）接触或喂养动物；（2）完好的皮肤被舔；（3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。II级暴露：符合以下情况之一者：（1）裸露的皮肤被轻咬；（2）无出血的轻微抓伤或擦伤。首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。III级暴露：符合以下情况之一者：（1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；（2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；（3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；（4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。暴露后处置：立即用肥皂流动水冲洗15分钟以上。然后去当地的社区卫生服务中心、指定的医院或疾病预防控制中心接种门诊去就诊，根据情况接种狂犬免疫制剂（狂犬疫苗、狂犬免疫球蛋白）。I级暴露：可局部肥皂水冲洗，不做特殊处理。II级暴露：1.伤口处理；2.接种狂犬疫苗。III级暴露：1.处理伤口；2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗。对于伤口较大、影响功能、影响面容的伤口，如需要外科处理，建议注射狂犬免疫球蛋白2小时后再给予缝合处理，伤口要缝合疏松、并放置引流条。除了预防狂犬病，尚应给予预防破伤风制剂，并预防细菌感染。注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。（美国CDC明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。）c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III级暴露。（WHO推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III级暴露）d.暴露于蝙蝠属于III级暴露。使用禁忌：狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。*接种延迟：狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。*疫苗品牌更换：尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。*狂犬免疫球蛋白应用事项：及时应用，如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。HRIG按照每公斤体重20IU/kg，ERA按照每公斤体重40IU/kg计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。ERA注射前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。*再次暴露后的预防：半年内再次暴露可以不再接种。半年到一年再次暴露，于0、3天各接种一剂。一年到三年再次暴露，于0、3、7天各接种一剂狂犬疫苗。三年后再次暴露，重新予以接种。*使用人用狂犬免疫球蛋白后，三个月内不能接种麻疹等活病毒疫苗。因为抗体干扰疫苗免疫应答。

张进国

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