病请描述:痔疮:定义痔疮是位于直肠肛门粘膜下的自然血管结构,动脉多于静脉需要分辨痔疮属于自然解剖结构,而痔病则属于该结构的病理性改变痔疮:解剖肛门正常血管结构 需要鉴别:内痔:肛管上段粘膜下的部分,起源于直肠上动脉的三个分支外痔:肛门皮下,起源于直肠下动脉环绕在肛门出口的血管解剖三个痔核功能性解剖参与精细控便:闭合肛管:占15-20%静息压 具有区分感觉和温度的直肠受体痔病的定义“痔疮”一词来源于希腊语“Hemorhein”, 表示出血,《痔病是动静脉感染伴随血液流变和内皮结构改变》流行病学发病率在4%到86% (!),高发于45-65岁之间(根据已知的文献显示)大约1/2年龄大于50岁的患者至少经历过一次痔疮急性发作占到肛肠科就诊的2/3的病人病生理学最初出现变化 :内痔肿胀,嵌入肛管,括约肌的挤压,感染和肿大,出现的症状:出血伴随或不伴随疼痛.病生理学多重机械和血管因素组织下胶原变性疾病 :伴随动脉侧枝压力增高伴随鲜血外渗.破坏了牵系组织的系统,并损伤了肛管粘膜诱发因素痔核中有雌激素受体.排便障碍: 传输型便秘, 出口梗阻型便秘, 腹泻其他:家庭遗传,久坐,运动,饮酒,吸烟,辛辣食物:没有确定的验证病生理学: 怀孕的作用激素改变:在怀孕和生产时候具有重要影响血管高压 在怀孕期间:有导致痔疮肿胀的倾向病生理 : 怀孕的因素便秘,怀孕时期极常见症状:上厕所时候反复努责腹泻时排便次数增加且呈酸性(例如:不耐补铁)生产时用力过度:痔疮屏出,伴有肿胀和血栓并发症根据出现的频率痔病有以下三种情况 :. 1 出血. 2 血栓形成. 3 脱垂1、便血 : 内痔并发症鲜红色血液在排便后点滴而下,或收纸沾血,通常无疼痛发生的情况多样,有时是无意识的储蓄额,有时是用力解便以后可能导致慢性贫血鉴别诊断:低位结直肠溃疡内痔便血和怀孕通常无疼痛的感觉,极少是严重的当出现症状会引起过度焦虑(往往严重性被患者高估).如果出血很多,会以为是溃疡性出血很少会导致缺铁性贫血2 、血栓性痔 : 主要是外痔诊断 :持续3-8天程度各异的持续性疼痛蓝色肿大包块,单发或多发,有时伴有水肿血栓痔 (suite)转归 :3-8天疼痛消失血栓经过一段时间(2-3周)被吸收有时,在肛门周围形成一个皮丘样隆起,被称为“皮赘”鉴别诊断:肛周脓肿血栓痔和怀孕是产后前往肛肠科就诊占第一位的病重.产后发病率达12%临床表现极其多样:从无痛到极度敏感.血栓痔和怀孕: 诱发因素便秘: 解便困难,又称为出口梗阻型便秘.难产:产后闭经四十周巨大儿血栓内痔有时,血块在肛门内内痔血栓和外翻.这类血栓疼痛剧烈.该病症演变类似于血栓外痔,外痔血栓和怀孕:诱发因素(suite)怀孕初期长时间工作剖腹产可以降低发生率: 4% de 仅4%剖腹产后发生血栓外痔而顺产妇女发生率为20%血栓内痔:临床表现 - 疼痛明显,肛门有物局部或环状脱出无法回纳伴随渗出液体 - 脱出物呈暗黑色伴水肿 - 数天后疼痛和水肿随血栓吸收而消除血栓痔的鉴别诊断:肛裂问诊发现肛裂症状解便时候有撕裂样疼痛解便后疼痛暂时缓解短暂缓解后出现第二波疼痛诊断:肛管张力增加和裂口3、脱垂痔核脱出肛门局部或环状发展:可以自行回纳,继而需要手托回纳,无法回纳伴渗液排出直肠脱垂或产后肛门撕裂伤内痔脱垂脱垂分期- I期:内痔没有脱出,仅在肛门镜检查有力排时可见- II期:排便时痔核脱出,便后自行回纳.- III期:排便时痔核自行脱出肛门外,便后需要手托才能回纳- IV期:脱垂性痔疮,可以看到痔疮粘膜,无法自行回纳痔病的其它并发症剧烈疼痛的环状多发血栓痔(抗炎性非甾醇类药物治疗,继而即刻手术治疗)粘膜脱垂性痔(外科手术:痔疮切除术)痔疮和怀孕的病生理:治疗方法介绍治疗原则治疗是为了去除症状采取局部治疗的方法并且消除症状药物治疗为首选如果药物治疗无效,则选择器械治疗仅10%的患者需要手术治疗可供选择的治疗方法药物治疗 局部:栓剂,药膏成分:激素局麻抗凝药如肝素维生素 P黄酮类化合物…可供选择的治疗方法没有一种文献比较这多种的治疗方法自我治疗非常重要哺乳期间照样可以使用局部治疗通常在法国使用,除非是《vidal》医疗手册中的禁忌证治疗方法人们总是认为头痛需要口服止痛片,却常常忘记肛肠科疾病也是需要的!!孕期和产后对乙酰氨基酚类止痛药是首选其他治疗方法消炎药是孕妇产生急性疼痛时候的禁忌药物吗啡类药物使用需要在医生指导下可选择的治疗方法静脉增强剂:使血栓吸收,可以在怀孕期止痛在严重水肿的情况下,可的松可以局部或口服使用如果是环状混合痔伴血栓疼痛剧烈可以静脉滴注激素或止痛药根据症状程度来选择治疗 <小>血栓外痔局部用药:含止痛和促愈合的乳胶,如太宁®每次便后使用,连续两周生活习惯改善(注意饮水,饮食调整,等...)大便软化药(FORLAX, LAXAMALT)口服静脉增强剂,但并非必须针对症状的治疗内痔局部用药(栓剂)口服大剂量静脉增强剂(或联合使用扑热息痛药,对乙酰氨基酚 )如果疼痛剧烈可以考虑使用激素治疗AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) : 非甾体抗炎药:只能用于产后极度疼痛的产后血栓:非甾体类消炎药AINS禁忌症:进行性消化道溃疡- 非哺乳的产妇:PROFENID® (Kétoprofène) (酮洛酚)口服每50mg一枚的胶囊2粒一次,饭后服,2次/天,持续3-5天,同时服用保护消化道的药物- 哺乳的产妇:NIFLURIL® (acide niflumique) (氟尼酸 )口服250mg/胶囊,每天3次,饭后服,持续5天,建议最好是在母乳分泌减少时候药物治疗失败后如果血栓外痔药物治疗失败,有时可以采取手术治疗如果仅仅是单纯性血栓,没有水肿,可以采用血栓切除术:可以在局麻下将血栓彻底切除,(不能使用肾上腺素)如果是血栓伴水肿则治疗并不彻底血栓切除术在局麻下行血栓切除术最好是在血栓产生三天以后,抗炎药和局部用药无效的情况下:体位:- 采取跪式,1%利多卡因(如果是产后可以加肾上腺素)注入血栓-“T”形切开- 用剪刀剥离血栓切除术做部分皮瓣切除,避免过早开口闭合- 止血. 凝胶海绵. 用3个0的缝线在肛管粘膜和内括约肌处缝合一针器械治疗由肛肠科医生操作很少用于产后出现的血栓痔(是器械治疗的禁忌症)非常常用于内痔脱垂并不严重的患者(否则采取根治手术)器械治疗方法种类红外线照射胶圈套扎冷冻疗法手术产后尽量避免因为,荷尔蒙改变使创面愈合非常困难痔疮症状会随着产后而逐渐减轻总之,仅有30%的妇女在产后六周仍旧被痔病困扰痔切除术A proposer en cas de :适应症échec du traitement médical ou : 药物治疗无效PROLAPSUS HEMORROIDAIRE ou :脱垂性痔THROMBOSE CIRCULAIRE环状痔伴血栓=根治手术 = intervention radicalePrincipe de l’hémorroïdectomie : 痔切除术原则dissection de l‘ensemble du coussinet hémorroïdaire, 切除痔核libération du sphincter anal interne,松解内括约肌ligature de l‘artère hémorroïdaire. Il reste alors une plaie ouverte que l’on peut suturer (chirurgie de Ferguson) ou laisser ouverte.结扎痔动脉,留下一个可以缝合的创面(闭合式)或(开放式)痔切除术总之,这种外科手术要在数天后才能缓解疼痛,当肛管创面完全恢复以后总结:痔核脱出:是孕妇和产妇的常见症状局部治疗是首先方法采用适合的剂型和剂量起到缓解症状的目的如果是剧烈疼痛的患者:激素用于怀孕期,而非抗炎性非甾醇类药物用于产后如果失败......找肛肠科医师 感谢王振宜医生全力组织和联系促成这次会议和旅行的成行波尔多的肛肠科François PIGOT教授提供宝贵的经验和指导助产士 Florence ROUANET夫人,认为我会不虚此行
王振宜 2018-07-24阅读量9339
病请描述:癌症病人的镇痛计划复旦大学附属肿瘤医院癌痛治疗专家门诊 陈志扬90%的晚期癌症病人都有疼痛。疼痛使他们的生活质量显著下降,他们在受疼痛折磨时不得不呻吟,使他们的人格和尊严受损,作为一个完整的人的社会属性难以被认可。许多病人是带着满身疼痛去天国的。病人家属往往觉得爱莫能助。有些病人及其家属甚至临床医生都错误地认为癌痛只能忍受,实在痛得厉害就开点止痛药物,胡乱吃点,不痛了就停药。本人认为,有必要针对每个病人的疼痛情况,制定一个详细的镇痛计划,这个计划所涵盖的时间是从他(她)第一次看门诊直到他(她)生命的最后一刻。具体内容如下: 主诉:某部位疼痛多少天,加重多少天 现病史:患者患 癌 转移,某部位疼痛多少天,加重多少天,疼痛的性质是 ,夜间睡眠质量 ,平时有无呕吐;有无肠梗阻、有无胃肠道改道;有无骨转移;有无脑转移等。 既往史:服镇痛药物史(何种药物、用药途径、剂量、每日次数)、药物过敏史、个人史等 体格检查:肿块大小、活动度,是否压迫神经等 实验室检查:血常规肝肾功能血钙血浆蛋白ECT检查有无骨转移MR、CT及PET-CT检查结果 。诊断: 1.原发病(是何种肿瘤?); 2.癌痛阶梯(WHO三阶梯用药,根据疼痛的程度分为轻度,不影响睡眠、中度,已经影响睡眠、重度,时刻疼痛,痛不欲生); 3.疼痛严重程度评分(数字分级法评分NRS,0分为完全无痛,10分为无法忍受的疼痛,病人大概可评为几分?) 4.是否为神经病理性疼痛? 治疗和处理: 1.镇痛药物治疗 a.药物选择:原则上一般选用镇痛效果好、维持时间长、副作用少的镇痛药。一阶梯(3分以下)患者可单用解热镇痛药(对外周性疼痛刺激有效),首选消炎痛、散利痛、去痛片等价廉物美药,也可选用英太青;二阶梯(3-7分)患者在用解热镇痛药的同时加用弱阿片药(中枢性镇痛,有可待因、右旋丙氧酚、曲马多等),初次使用阿片类药物前须用镇吐药,以口服胃复安2片tid为佳;三阶梯(7分以上)患者在用解热镇痛药的同时加用强阿片类药(吗啡控释片或缓释片、羟考酮、丁丙诺啡、美沙酮、芬太尼透皮贴剂等),神经病理性疼痛可加用皮质激素(泼尼松10mg口服1次/每天,共5天)及三环类抗抑郁药(阿米替林等)。骨转移:选用抗破骨、溶骨药(固令)。辅助用药:抗便秘药,酚酞(1-2片每晚睡前服用)、杜秘克、硫酸镁、大黄、番泻叶等,安定或舒乐安定;镇吐药(氯丙嗪、胃复安)。 b.用药途径:病人能口服药物应该尽量选用口服给药,这样就能减少病人看医生的次数。呕吐或肠梗阻病人不能口服药物时,可把药物给病人肛塞(副反应较轻,一般是大便后病人家属戴手套用石蜡油润滑后把镇痛药物经肛门塞入直肠的最深部)。经常肛门塞药,有些病人直肠黏膜损伤,可暂停肛塞数周。病人对阿片类药物的耐受性增加后可改用芬太尼透皮帖剂(芬太克、多瑞吉)贴皮肤,不能口服药物的病人可舌下含服阿片类药物、偶可皮下注射吗啡等药物的针剂处理暴发痛。 c.用药时间:以减少病人用药次数、固定时间、规律用药为原则,如吗啡控释片一般选择早8点和晚8点用药。其他药物一般应该有一次选在睡前服用,每次用药间隔时间必须相同。病人千万不要轻易自行停药或换药。 d.副作用的处理:NSAIDS可出现肝肾损害、白细胞减少、出血倾向,因此剂量不可无限制增加(天花板效应),吗啡等麻醉性镇痛药物由于有耐受,必须及时增加剂量(无天花板效应)。使用初期病人一般有恶心、呕吐、嗜睡等表现,数日乃至1周后这些症状一般都将消失。但吗啡(美施康定、美菲康)等引起的便秘,将持续存在,必须同时服用泻药加以拮抗。有些病人出现瘙痒、皮疹,可用抗组织胺药及皮质激素处理。 2,镇痛泵 神经病理性疼痛在药物难以控制时可选用镇痛泵,先选静脉氯胺酮泵,也可用硬膜外泵(7天一换,加局部皮质激素),如果病人经济条件许可亦可慎用蛛网膜下腔吗啡泵。 3,神经毁损技术 通过神经定位,把受影响的神经用药物破坏,也可达到止痛。 4,剧痛和暴发痛的解救 正在疼痛或离下一顿服药时点的空白期疼痛,可用即释型吗啡或将奇曼丁、吗啡或羟考酮控释片或缓释片碾碎,口服或舌下含服1/3或1/2乃至1粒,可在十几分钟内达到止痛。吗啡过量(自杀或急于止痛)的临床表现有:呼吸频率3-5次/min、针尖样瞳孔、严重的胸闷、昏睡、皮肤湿冷等。用纳洛酮0.2mg静脉注射可解救,药效维持30分钟左右,必要时追加同样的剂量。 5,其他症状和体征的处理 营养不良可导致低蛋白血症、腹水,必要时补充白蛋白。晚期癌症病人经常出现水肿,可用泼尼松10mg,每日1次,连用5天,并且辅助用维生素B族。口腔真菌感染可用5%碳酸氢钠漱口。尿潴留可先用热毛巾敷下腹部,无效则必须插导尿管。严重呕吐、谵妄、精神错乱有可能是高钙血症的表现,必要时应降血钙。抽搐的病人应考虑低钙,必要时补充钙剂可奏效。 6,营养支持 病人口干、胃口不好,可用桔子汁漱口或小口喝。完全无法进食的病人,有条件可做胃肠造瘘手术,直接将营养物从体外经胶管注入胃内。无手术条件的病人,必须每日充分静脉营养。同时经常检查病人的血浆蛋白水平、血常规。 7、疗效评估和再评估 镇痛医师必须每周对镇痛效果至少评价1次,以便对镇痛药物的剂量作必要的调整,解热镇痛药的剂量不必增加,以免造成肝肾损害,机体对阿片类药物产生耐受后,必须增加剂量,通常病人说止痛药效果变差了,其实是病人对吗啡等药物形成了耐受,只要增加剂量就可达到最初的镇痛效果。病人家属则根据病人的情况随时向镇痛医师报告。 8、患者家属的配合 病人、病人家属、医生三者的配合是非常重要的,只有三方的共同努力才可使病人战胜癌痛,获得良好的生活质量。
陈志扬 2018-07-11阅读量1.1万
病请描述:癌痛规范化治疗的临床要点 复旦大学附属肿瘤医院癌痛专家门诊 陈志扬癌痛的规范化治疗(goodpainmanagement,GPM)的目标是消除疼痛及躯体症状(包括药物的不良反应),给病人提供心理治疗,同时提高病人的生活质量。其基本原则是明确疼痛的部位及原因,有无骨转移,评估疼痛的强度、性质,规范用药,非介入治疗,个体化用药考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。要对癌痛病人规范化治疗,临床上最重要的是要从以下方面来着手:1,饭后吃药 对乙氨基酚、非甾体类抗炎药等抑制环氧化酶的活性,使前列腺素的合成减少,而前列腺素对胃黏膜有保护作用,因此这些药物都有不同程度的胃肠道反应,长期用药以及加量会导致胃肠道损伤。口服与从肛门给药理论上都存在胃肠道损伤。阿片类药物由于对s受体的激动作用,使平滑肌收缩,使胃肠道黏膜血管床的痉挛,血供减少,胃酸分泌减少,胃黏膜萎缩,导致患者没有胃口。饭后服药则可减少药物直接对胃肠道黏膜的作用。因此,这两类镇痛药物均要求患者饭后服药。不能正常进食或仅仅进食流质的病人,可先进食牛奶或其他流质,这样也可减轻镇痛药物的胃肠道反应。2,按时吃药 与任何其他药物一样,镇痛药物在人体内的代谢必然经过吸收、消除的过程,血药浓度下降时药效必然下降。只有按时服药、并且及时调整增加用药剂量才可维持血药浓度的稳定,继而达到药效的稳定和持续镇痛。有些临床医生在给病人开好处方后没有充分向病人解释,病人吃药疼痛缓解后,即认为治愈了疼痛,下一顿就不吃药了,当然很快就又会再出现疼痛。GPM要求病人必须按照医嘱按时用药。同时,医生在给病人设计服药时间时,应该以不影响病人睡眠为前提。比如,美施康定一般安排在早8点和晚8点服用。3,不可随意换药 非甾体类抗炎药在病人出现血液系统并发症后应该适当减量,必要时立即换药。但阿片类药物则不可轻易换药,因为从一种阿片类药物换成另一种阿片类药物时,有可能原来的阿片类药物在血液内消除快而新用的阿片类药物在血液内的浓度未达到有效浓度,这样两者未实现顺利“交接班”,导致病人出现剧烈疼痛,有时甚至影响病人对新药的信任。必须换药时,应充分预计到病人可能出现的疼痛,唯一的办法是用即释型吗啡解救。许多病人甚至是临床医生,在用阿片类药物一段时间后,病人感觉药效下降,医生就给病人换药。这其实是病人出现对阿片类药物的耐受性,正确的方法是给病人适当增加剂量。例如,有些医生给病人用泰勒宁(对乙氨基酚325mg和羟考酮5mg),一开始镇痛效果很好,但一段时间后药效持续时间明显缩短,甚至有病人后来2小时就要用一次药。一些医生和病人这时将泰勒宁抛弃,换用其他药物。其实是病人对泰勒宁里面的对乙氨基酚不产生耐受,而对羟考酮形成耐受,正确的做法是在泰勒宁的基础上,添加奥施康定,弥补病人对羟考酮的耐受。无经济条件的病人也可追加美施康定等阿片类药物。4,维持血药浓度稳定 维持镇痛药物浓度相对稳定是保证病人无痛最根本的原则。有些正在用镇痛药的病人,接受大量输液后出现剧痛。这是由于输液导致尿量增加,镇痛药物的排泄也加快,血内镇痛药物浓度降低出现剧痛。临床上还有灌肠导致体液丢失、出血等,补充液体后,血液内的镇痛药物被稀释,出现剧烈疼痛。适当用即释型阿片类药物解救即可。5,疼痛的滴定与解救 初次使用阿片类药物的病人必须用即释型吗啡滴定。由于目前麻醉品管理要求同一张处方内不能开某一种药物的两种剂型,所以即释型吗啡难以开到。一般我们要求病人立即把10mg缓释型吗啡片用2个汤匙碾碎后口服,再痛时再口服。24小时消耗的吗啡总量除以2,就是第二天应该口服缓释型吗啡的每顿剂量。当然中间有疼痛还需要用即释型吗啡解救。正在处于疼痛的病人、爆发痛、下一顿应该服药的时间点前的空白期疼痛,都须用即释型阿片类药物来进行解救。通常用盐酸吗啡片4mg或更大剂量口服或舌下含服,一般数分钟即可奏效。有些医院的药房内无即释型吗啡,可把美施康定碾碎,当作即释型吗啡给病人口服或舌下含服,可在5-10分钟内缓解疼痛。只不过这样比较浪费,缓释型吗啡价格很高而即释型则比较便宜。6,外周镇痛药和中枢镇痛药 扑热息痛及非甾体类抗炎药物属外周镇痛药,在疼痛任何阶段都是必需的,有些肿瘤病人早期疼痛只是由于肿瘤的外周刺激引起,单用这些药物就可奏效,而到二、三阶梯后必须在外周镇痛药物的基础上加用中枢性镇痛药物,即阿片类药物。许多医生或病人家属在疼痛发展到一定程度,认为用外周镇痛药物仍然有疼痛,即认为外周镇痛药物无效而弃用,单用阿片类药物,这显然是错误的。单独使用阿片类药物会导致其药效降低,并且可使其有效剂量加大、耐受加快。7,通便药的使用 扑热息痛及非甾体类抗炎药物当然不存在便秘问题,然而,医生一旦给病人用上阿片类药物后,病人对阿片类药物唯一不耐受的副作用——便秘就会如影形随,因此必须同时使用通便药!许多病人在吃阿片类药物后出现严重的便秘,呕吐、胃纳差、营养不良、虚弱等就纷至沓来。从某种程度上来说,便秘是病人许多症状和体征的触发点。便秘后患者就没有食欲,明显降低病人的生活质量。一般来说,使用阿片类药物的初期,用酚酞(果导)、三黄片、麻仁丸、开塞露等价廉物美的药物均可奏效。严重的便秘可用大黄、番泻叶、硫酸镁等泻药。8,不可静脉或肌肉注射吗啡 教科书上对于晚期癌症病人的疼痛不建议静脉或肌肉注射吗啡,实际上应该禁止静脉注射吗啡。有些晚期癌症病人疼痛难以控制,特别是神经病理性疼痛,医生实在无好办法时就干脆给病人肌肉或静脉注射针剂吗啡。这是非常不正确的,因为此举势必导致病人对吗啡快速耐受。1、2周内病人对吗啡的需求量会增加很多,导致医生给药每次给药量远远达不到病人的期望值,出现无休止的“疼痛”和“加药”之间的恶性循环。9,预先镇吐 肿瘤引起的胃肠道梗阻、化疗药物、镇痛药物等均可导致病人呕吐,但镇痛门诊许多病人的主诉呕吐则是阿片类药物引起。初次使用阿片类药物、阿片类药物过量都可导致呕吐。因此,在使用阿片类药物前应该预先镇吐。这类病人出现的呕吐一般一周内会耐受,但也有长时间持续出现呕吐的病例。比较好的镇吐药物是胃复安,价廉物美,口服剂量安全范围广。从临床上观察的结果来看,价格昂贵的镇吐药效果并不优于胃复安。10,水肿的处理晚期癌症病人经常会出现水肿,全身性水肿、胸水和腹水的原因有肿瘤因素、维生素B1缺乏和低蛋白血症等,而一侧上肢或下肢水肿主要是由于肿瘤压迫导致静脉回流或淋巴回流障碍引起的。局部水肿可压迫神经末梢,导致疼痛。肾上腺皮质激素、局部肿瘤的放疗、化疗可缩小肿瘤,从而达到减轻水肿、疼痛。另外,许多水肿的病人在补充维生素B1后往往会收到奇效。11,神经病理性疼痛的治疗许多病人出现镇痛药物“难以控制”的疼痛,即所谓“刀割样、闪电样、爆发性”疼痛,这实际上是肿瘤直接压迫、刺激神经干引起的神经病理性疼痛。最有效的办法是神经阻滞或神经切断、毁损。在三阶梯用药的基础上加用三环类抗抑郁药物(阿米替林、丙咪嗪)一般有效或可以明显减轻疼痛。12,营养支持 由于病人不能进食,尽管卧床不起,强烈的饥饿感和对进食的渴望、疼痛等导致病人的基础代谢率并不一定降低。因此,静脉营养尤其重要。必须通过精确的计算来给病人补充每日的营养需求。许多病人癌症晚期往往死于营养不良导致的全身衰竭。有条件的情况下,胃、空肠造瘘后肠内营养最佳;如果病人有低位肠梗阻则必须结肠造瘘排便。13,定期检查血液非甾体类抗炎药的副作用中最值得注意的就是粒细胞减少和血小板减少等血液系统副反应。有些病人在用药一段时间后出现粒细胞减少和出血倾向,因此,在门诊应告知病人,定期作血常规检查,一旦出现这些副作用应该减量或换药。14,盐酸丁丙诺啡含片应该怎样用?盐酸丁丙诺啡含片在临床上使用相当广泛,由于舌下含服起效快,可作为疼痛的应急解救。但是,盐酸丁丙诺啡是一种兼有阿片受体激动和拮抗作用的阿片类药物,盐酸丁丙诺啡单独使用时在体内仅有激动阿片受体作用,但如果病人体内有大量阿片类药物时,它就表现出阿片受体拮抗作用。癌痛病人在长期服用阿片类药物后,维持有效镇痛的血药浓度越来越高,当病人出现疼痛后,体内也有高浓度的阿片类药物,此时应该追加病人正在服用的阿片类类药物,不恰当地使用盐酸丁丙诺啡含片解救,有可能适得其反,导致病人出现剧烈疼痛。15,认识骨转移 骨转移导致疼痛主要是肿瘤在骨的转移灶诱导cox-2合成前列腺素引起,此外肿瘤在脊椎等处骨转移压迫神经可引起神经病理性疼痛。检查骨转移的方法有X线平片、CT、ECT、MRI、PET-CT等,X线平片、CT、ECT检查非早期诊断方法,也有一定的假阳性率或假阴性率。MRI、PET-CT对骨转移的早期诊断比较有意义。有许多病人疼痛的症状与检查结果矛盾,早期骨转移就出现严重的疼痛,但检查结果还未见明确的骨转移征象,此时诊断性治疗往往有重要有意义。肿瘤骨转移引起的疼痛的治疗应该是综合治疗,如放疗、化疗、双膦酸盐以及镇痛药物治疗,包括外周镇痛药物、中枢性镇痛药物和三环类抗抑郁药物等。16,芬太尼透皮贴剂的应用 芬太尼透皮贴剂由于无创给药,给病人带来了极大的方便,但在临床上有很多病人甚至是临床医生没有掌握它的使用方法。2.5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片25mg,一天2次,5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片50mg一天2次的药效,而初次使用吗啡缓释片的病人一般用10mg一天2次,因此,从没有用过吗啡的病人直接用芬太尼透皮贴剂显得剂量过大,有时病人会出现头晕、呕吐、嗜睡甚至昏迷等表现。不同类型皮肤的病人使用芬太尼透皮贴剂的吸收速度不同,产生的的药效也不同。细嫩的皮肤、温度高的皮肤(患者发热、使用热水袋等)、血流丰富的皮肤吸收速度快。出汗能使芬太尼透皮贴剂失去粘附力,应该尽量避免把芬太尼透皮贴剂贴在容易出汗的部位。17,镇痛泵 镇痛泵有很多种,吗啡静脉泵显然不可取,氯胺酮静脉泵是近年对严重的神经病理性疼痛治疗的一个重要方向。临床运用时应该选用电子泵,因为比较准,一般参数是:液体内浓度是2-5mg/ml,速度1-2ml/h,按压一次追加量为1.5-2ml。每小时氯胺酮的总量不能超过50mg。辅助镇痛药物治疗可明显减少阿片类药物的剂量。蛛网膜下腔安装吗啡泵的镇痛效果也不十分确切,硬膜外吗啡加局麻药泵护理难度大,导管在硬膜外腔内1-2周后很容易粘连、脱落,局麻药泵注的速度有限,难以对椎管内的神经产生完美的阻滞。18,癌痛患者对阿片类药物耐受的处理尽管吗啡等阿片类药物的缓释剂型有助于延缓对阿片类药物耐受的产生,但是连续规则使用阿片类药物1周后患者往往会产生不同程度的耐受。严重的癌痛、神经病理性癌痛等长期大量使用阿片类药物后势必会产生较大的耐受性。大剂量服用阿片类药物可使患者产生紧张、焦虑,担心将来疼痛无药可治。患者口服吗啡90-150mg,每天2次时可考虑用其他办法降低患者对阿片类药物的耐受性。由于完全停用吗啡2周后患者对吗啡的耐受可消失,因此我们只要用其他方法使患者完全不痛,再去积极处理停药后的心理反应,2周后一般患者对阿片类药物的耐受就将消失。使患者完全无痛的方法主要有:(1)神经阻滞上肢、下肢、腹部及盆腔等躯干部位的疼痛可通过硬膜外置管连续注射局麻药镇痛或神经定位下置管连续注射局麻药镇痛。由于这类方法需要让患者住院治疗,护理也有一定的难度,往往不能长时间给病人使用。因此我们可给病人连续使用2周,待患者对阿片类药物的耐受性消失或显著降低后再让患者服用阿片类药物。(2)静脉全身用药 既往给病人静脉注射利多卡因等药物由于心血管毒副作用大,现已少用。静脉小剂量氯胺酮可使患者完全达到镇痛而无需再使用阿片类药物。一般选择用镇痛泵注射,先选择适合病人的负荷量,一般10-20mg静脉注射,再按照5-10mg/小时的速度连续输注或泵注,一次追加量为5mg,间隔时间为5-10分钟,特别虚弱的患者可适当减量。由于氯胺酮镇痛用量显著低于临床麻醉的用量,用药过程中一般是安全的,但也要吸氧,加强监护。19,评估、再评估及癌症病人的镇痛计划 癌痛GPM要求应该及时对病人对镇痛方案的反映做出评估,以便及时了解病人的镇痛效果以及全身反应。此外,还应该持续再评估。
陈志扬 2018-07-11阅读量1.2万
病请描述: 桃子营养丰富、鲜甜多汁,民间有仙果、长寿果之称。虽然桃子营养价值高,但不是人人都适合吃的。那么,哪些人不能吃桃子?一起来看看下面的介绍吧。 一、桃子的营养与功效: 桃肉含蛋白质、脂肪、碳水化合物、粗纤维、钙、磷、铁、胡萝卜素、维生素B1、以及有机酸(主要是苹果酸和柠檬酸)、糖分(主要是葡萄糖、果糖、蔗糖、木糖)和挥发油。每100克鲜桃中所含水分占比88%,蛋白质约有0.7克,碳水化合物11克,热量只有180.0千焦。 中医认为,桃子性热而味甘酸,桃有补益气血、养阴生津的作用。可用于大病之后,气血亏虚,面黄肌瘦,心悸气短者。 桃的含铁量较高,是缺铁性贫血病人的理想辅助食物。桃含钾多,含钠少,适合水肿病人食用。桃仁有活血化淤、润肠通便作用,可用于闭经、跌打损伤等的辅助治疗。桃仁提取物有抗凝血作用,并能抑制咳嗽中枢而止咳。同时能使血压下降,可用于高血压病人的辅助治疗。 桃还具有抗击黑斑的效果,能深层清洁皮肤,防止和修护由紫外线、电脑辐射等有害物对皮肤造成的伤害。经常和使用电脑办公的女性,以及外出工作较多、皮肤时常暴露在强烈阳光下的女性,不妨多吃一些。 二、哪些人不能吃桃子?5类人不适合吃桃子: 1、平时内热偏盛易生疮疖者。桃味甘而性温,过食则生热。对于已经上火的人来说,多吃桃子无异于“火上浇油”。 2、糖尿病患者。桃子的含糖量高,每百克桃含糖7克,糖尿病患者如果不加节制过量进食,就会引起血糖和尿糖迅速上升,加重病情。 3、胃肠功能弱者,桃子中含有大量的大分子物质,吃桃会增加肠胃负担,造成腹痛、腹泻,所以不宜食用。 4、婴幼儿及孕妇。婴幼儿肠胃功能差,无法消化桃子中大量的大分子物质,很容易造成过敏反应。孕妇食桃过量可生热,引起流产、出血等。 5、易过敏人群。有人吃桃会出现过敏,刚开始症状较轻,如嘴角发红、脱皮、瘙痒,这时应停止食用,将脸、手洗净。如果症状比较严重应该立即去医院诊治。此外,桃子味甘性温,容易上火的人也不应过多食用。没有完全成熟的桃子最好不要吃,吃了易引起腹胀或腹泻。 三、桃子如何清洗? 桃子表面的绒毛不易清洗,洗桃也是需要小窍门的。窍门一:先将桃子用水淋湿,抓一撮细盐均匀涂在桃子表面,轻搓几下,放在水中浸泡片刻,最后用清水冲洗几遍。窍门二:桃子不要沾水,用干净的刷子在桃子表面刷一遍,再放入盐水中清洗。窍门三:用碱水浸泡片刻,不用搓,桃毛就能下来。 四、如何挑选优质的桃子? 首先,看果型大小,着色程度,以果个大,形状端正,色泽鲜艳者为佳。其次看果肉,果肉白净,粗纤维少,肉质柔软并与果核粘连,皮薄易剥离者为优。反之,果肉色泽灰暗,粗纤维多,果肉硬,果核易剥离者为次。 看了以上的介绍,现在你知道哪些人不能吃桃子了吧,这5类人少吃桃子为妙哦。
赵金坤 2018-05-30阅读量2.1万
病请描述:桃子是日常生活中很常见的水果,性热而味甘酸,富含蛋白质、糖、钙、维生素B、维生素C及大量的水分等成分,一般而言,桃子的营养价值主要体现在以下几个方面:一、具有补益气血和养阴生津的作用,平时气血亏虚,面黄肌瘦,心悸气短人群可多食用,对于身体健康有益。二、桃子的含铁量比较高,是苹果和梨的4~6倍,是缺铁性贫血病人的理想辅助食物,如能经常食用,有利于身体健康,有一定的调治效果。三、桃子有消肿、利尿之效,可用于治疗浮肿腹水,大便干结,小便不利和脚气足肿。四、桃子含钾多,含钠少,适合水肿病人食用。桃子的营养价值虽高,但是也不是适合所有人食用,有些人群就是不宜食用桃子。如果有以下这些情况的人群,就千万就不要吃桃子,以免对身体造成伤害,如:一、平时内热偏盛易生疮疖者。桃味甘而性温,过食则生热,对于已经上火的人来说,多吃桃子无异于“火上浇油”。二、胃肠功能弱者。桃子中含有大量的大分子物质,吃桃会增加肠胃负担,造成腹痛、腹泻,所以不宜食用。三、婴幼儿及孕妇。婴幼儿肠胃功能差,无法消化桃子中大量的大分子物质,很容易造成过敏反应,并且,孕妇食桃过量可生热,很容易引起流产、出血等,因此最好禁食。四、糖尿病患者。桃子的含糖量比较高,每百克桃含糖7克,糖尿病患者如果不加节制过量进食,就会引起血糖和尿糖迅速上升,加重病情。五、易过敏人群。有人吃桃子会出现过敏症状,一般是刚开始症状较轻,就会出现嘴角发红、脱皮、瘙痒等症状,这时应停止食用,将脸、手洗净,如果症状比较严重就要立即去医院诊治。
夏斯龙 2017-11-23阅读量1.9万