病请描述： 2013年11月26日对我的这位患者来说既是开心又是担忧的一天，开心的是：经历了六次自然流产后，她的宝宝终于和她见面了。担忧的是：宝宝来得太早，才26周加3天，体重1000克。复杂的心情使她充满焦虑，随后习惯性的通过QQ和我诉说：鲍医生，我好难受好心痛，这个孩子来得太不容易了，我们非常珍惜，如今她早产，无论这个孩子将来的情况怎样，我们都会加倍呵护，现在已经送往儿童医学中心治疗！我远隔重洋，像既往一样给她留言：你坚强，孩子才坚强，你们的努力会感动上天，她会得到额外的眷顾！事隔四个月后，也就是2014年3月26日，她的QQ头像终于向我闪烁，她发给我她女儿出院后的照片，看着照片中酣睡的宝宝微微皱着小眉头，我很感动。我相信她也很感动，我们彼此品尝着一起努力、一同付出艰辛后所得到的甘甜美酒。上海市第一妇婴保健院生殖免疫科鲍时华 这个患者的每次就诊，我都记忆犹新，因为一次、两次、三次……，共六次的复发性自然流产，一次次的不明确诊断，最终迫使作为妇产科专业人员的她，从河南远赴上海寻医问药。我分析了她的病史、化验和治疗经历，最终得出诊断：免疫性血小板减少症（ITP），是一种自身免疫性疾病。她对自身血小板抗原的免疫失去耐受，进而导致血小板被破坏，血小板生成受抑制，因此她的血小板水平持续低下。但她的症状不是很明显，也不是很严重，血小板计数徘徊在40-50×109/L。在孕妇中的ITP的发生率约为千分之一，很多患者表现为出血倾向，但人们忽视了ITP也是一种血栓前疾病，所以治疗上既要注意出血的发生，又要重视血栓前状态发生。因此，我给了她治疗方案，建议备孕，孕后就诊。谁知道，她怀孕立刻来到我院，我正准备去大洋彼岸学习，我记得那天她坐在门诊嚎啕大哭，我很难过，决定给她QQ号，随时远程指导，因此才有今天的喜讯。 慢性ITP多见于成年女性，不是妊娠的禁忌症，但会对孕妇本人产生影响：自然流产发生率较正常妊娠孕妇要高2倍左右，母婴死亡率也高于正常孕妇。妊娠不影响ITP疾病的病程和预后，如果怀孕则需要积极治疗和随访，注意孕妇的出血、凝血和血小板情况。这位患者在妊娠期间，一直按照我的方案，持续服用激素类药物，并定期给予丙种免疫球蛋白滴注，使她的血小板水平维持在50-70×109/L，安全度过既往自然流产发生时间。鉴于她的血小板水平稳定，但有血栓前状态，胎盘血供欠佳，担心后期胎儿发育迟缓，我小心翼翼地给她使用了低分子肝素改善血供，可喜的是随访的胎儿数据一直很稳定。 ITP对胎儿可能产生的影响：母体内的血小板抗体可以通过胎盘进入血循环，可以引起胎儿血小板破坏，胎儿、新生儿血小板减少可能，但出生后会逐渐恢复正常；同时，ITP患者妊娠胎儿死亡率高达20%以上，可能会发生胎儿宫内发育迟缓、早产等。这个孕妇在治疗期间，胎儿发育一直和孕周相符合，所用药物对胎儿安全。 但该患者在24周出现宫颈机能不全，宫颈长度严重缩短，仅10毫米，形态呈漏斗型，紧急住院行宫颈缝扎手术，可还是在26周加3天时发生早产。究其原因可能与患者的ITP疾病有关，也可能和多次自然流产行清宫术，以及宫腔镜手术导致宫颈机能受损有关，所以妊娠期的随访非常重要。足月的ITP孕妇完全可以选择顺产，其剖宫产的指征：血小板计数小于50×109/L；有出血倾向；胎儿头皮血或脐血测胎儿血小板计数小于50×109/L。如果选择硬膜外麻醉，需要血小板计数需大于80×109/L。术前和产前应注射大剂量肾上腺皮质激素，备好新鲜血或血小板悬液；伤口仔细缝合，防止血肿发生。 因此，复发性自然流产不单纯是妇产科的问题，还涉及血液学、免疫学、内分泌学、遗传学等等多个学科，我们在诊断治疗复发性自然流产时要全面综合分析，而不能盲目地将自然流产归因于自然淘汰，正确的诊断和准确的治疗会让更多“迟来的宝宝”按时报到。 附：ITP诊断标准：血小板持续小于100×109/L，其他血细胞计数正常；骨髓检查：巨核细胞增生或正常，成熟型血小板减少；血小板抗体多为阳性；体检：脾脏不增大。排除药物、妊娠、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、脾脏功能亢进、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等引起的血小板减少。ITP临床表现：皮肤黏膜出血，偶有贫血。治疗：肾上腺皮质激素，丙种球蛋白，脾切除，输血小板悬液或新鲜血。
鲍时华 2018-08-06阅读量4939
病请描述： 很多病人不理解医生为何给她们开各种大大小小的药片，如果医生开出的药很便宜，有的患者不屑于吃，认为医生糊弄他；如果医生开出的药很昂贵，有的患者不舍得吃，认为医生忽悠他。于是持着怀疑、犹豫的心态在吃药，或少吃，甚至干脆不吃，其实这些做法都是错误的。上海市第一妇婴保健院生殖免疫科鲍时华 患者就医是为了解决问题，而医生和病患之间的互相信任才是治愈疾病的良好开端。我们分析分析妇产科常用药物的一些治疗和预防作用，相信患者就能理解小药物的大作用了。一、维生素B6 适应症：在妇产科多用于高泌乳素血症、吃口服避孕药、妊娠剧吐、高血脂、血栓前状态或血栓栓塞性疾病引起的反复流产等情况。作用原理：1、 维生素B6除参与神经递质、糖原、神经鞘磷脂、血红素、类固醇和核酸的代谢外，还参与所有氨基酸代谢。维生素B6也参与一碳单位、维生素B12和叶酸盐的代谢，如果它们代谢障碍可造成巨幼红细胞贫血。2、 维生素B6缺乏会损害DNA的合成，损害细胞并影响体液免疫功能，给予维生素B6 可提高免疫力，对维持适宜的免疫功能是非常重要的，并有一定的防癌作用。3、 维生素B6有降低慢性病的作用，轻度高同型半胱氨酸血症被认为是血管疾病的一种可能危险因素，维生素B6的干预可降低血浆同型半胱氨酸含量。4、 维生素B6的活化型式磷酸吡哆醛，具有保护血管内皮细胞，减少内皮细胞受活化、血小板损伤的作用，抑制血小板凝集与血液凝固的作用，抑制血小板生成前列凝素及促进血管内皮细胞生成环前列腺素的作用，以及减少血管内皮细胞形态上的改变，从而可以治疗动脉硬化及血栓栓塞性疾病。 5、 维生素B6 可促进亚油酸变成花生四烯酸，而后者与胆固醇结合成的酯易于转运代谢和排泄，故可降低胆固醇。6、 维生素B6可促进脑内多巴胺的生成，从而激动多巴胺受体，减少垂体催乳素分泌。7、 避孕药中的雌激素样作用能减低磷酸吡哆醛的浓度，并增加机体对维生素B6 的需要量而改变脑胺代谢，故易引起精神抑制症。给予维生素B 6 后，抑郁症状可改善。富含维生素B6的食物：金枪鱼、瘦牛排、鸡胸肉、香蕉、花生、牛肉等。二、维生素E 适应症：在妇产科多用于自由基损伤所致的各种疾病：习惯性流产，先兆流产，不孕症及更年期障碍，进行性肌营养不良症、服用避孕药、激素或是妊娠及哺乳期的妇女。作用机理： 1、 维生素E是一种很重要的血管扩张剂和抗凝血剂； 2、 维生素E促进垂体促性腺激素的分泌，增加卵巢功能，卵泡增加，黄体细胞增大，并且它可以增强孕酮的作用，缺乏时生殖器官受损，卵细胞不易受精或引起习惯性流产。 3、 维生素E可改善脂质代谢，缺乏时导致血浆胆固醇与甘油三脂的升高，形成动脉粥样硬化。 4、 维生素E对氧敏感，易被氧化，故可保护其他易被氧化的物质，如不饱和脂肪酸，维生素A和ATP等。减少过氧化脂质的生成，保护机体细胞免受自由基的毒害，充分发挥被保护物质的特定生理功能。5、 稳定细胞膜和细胞内脂类部分，减低红细胞脆性，防止溶血，缺乏时出现溶血性贫血。 富含维生素E的食物：麦芽、大豆、植物油、坚果类、芽甘蓝、绿叶蔬菜、菠菜、有添加营养素的面粉、全麦、未精制的谷类制品、蛋等。 三、阿司匹林 药物说明：阿司匹林为抗血小板药物，通过对血小板环加氧酶1多肽键上第529位丝氨酸残基乙酰化，而使该酶失去将花生四烯酸转变为前列腺素内过氧化物的能力, 阻断了PGH2 及血栓烷素A2形成的途径，具有阻止血小板黏附聚集、改善血液高凝状态的作用。阿司匹林在妊娠妇女中的应用1. 自身免疫型复发性流产 阿司匹林作为经典的抗凝药物，已被应用于自身免疫型复发性流产的治疗。对于抗磷脂抗体阳性且有反复流产(2次或2次以上)、或晚期妊娠丢失，且没有动静脉血栓形成史的妇女，推荐产前预防性给予阿司匹林 (证据1B级) (注:ACCP7中此为2B级证据)。低剂量的阿司匹林通常被应用于那些无临床表现，但是体内可以检测出自身抗体的患者。阿司匹林能够抑制血小板凝集和粘附作用，从而阻断绒毛蜕膜间隙高凝反应，防止流产的发生。2. 子痫前期 Duley等对使用小剂量阿司匹林在治疗子痫前期中的有效性和安全性进行了系统评价。发现阿司匹林使子痫前期发病率减少了17%、早产发生率减少了8%、胎儿或新生儿死亡率减少了14%、低出生体重儿的发生率减少了10%，说明小剂量阿司匹林对改善母儿预后有显著作用。该系统评价同时也指出，阿司匹林的剂量每天75mg以内是安全的，也是有效的，如果提高剂量可能会增加疗效，但其药物不良反应，如产时/产后出血、血小板减少等也会随之增加。国内学者也推荐具有先兆子痫高危因素，但无血栓形成倾向的妇女整个妊娠期使用小剂量阿司匹林的疗法(证据1B级)。因此，小剂量阿司匹林能预防高危孕妇发生子痫前期, 以及对子痫前期患者的治疗是安全有效的。对于植入人工心脏瓣膜的高危妇女，建议加用小剂量阿司匹林75～100mg/d (证据2C级) 。3. 妊娠高血压综合征 妊娠高血压综合征(妊高征)与血栓形成有关，有人建议对所有妊高征高危孕妇预防性给予阿司匹林每日1～2 mg/kg。但有人认为孕妇服用阿司匹林预防妊高征的最适有效剂量是使出血时间延长≥2 min，应该根据抗血小板效果来调整阿司匹林剂量。用药注意事项 阿司匹林易通过胎盘，动物试验表明：妊娠中期3个月及后3个月小剂量阿司匹林(每日<150mg)对于胎儿和母亲是安全的。在妊娠前3个月大剂量应用(每日>150mg)可致畸胎，如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形，以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全。妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭，导致新生儿持续性肺动脉高压。 若阿司匹林适应证明确且无其他选择，可考虑在妊娠前3个月使用阿司匹林。但需小剂量使用：每天75mg以内是安全的。应用时应定期监测血小板、凝血酶原时间或试管法凝血时间。 禁忌证：有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血；血友病或血小板减少症。对母体的副反应主要是胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、皮肤过敏反应、肝或肾功能损害。 四、强的松 药物说明：肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，作用机理为：① 抗炎作用：本产品可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。② 免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。可降低免疫复合物通过基底膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。强的松在妊娠妇女中的应用 孕期肾上腺皮质激素的应用主要包括两方面，一是各种原因造成的早产中促胎肺成熟的治疗；二是孕期合并症及并发症母体的治疗。前者是在孕晚期的短期治疗，对母儿无明显的不良反应。而后者可能需要整个孕期较长期的应用，需注意母儿可能发生的危险。如用于治疗妊娠期合并的内科疾病，以选用短效类( 氢化考的松、考的松) 或中效类( 泼尼松、泼尼松龙等) 糖皮质激素为宜，并尽可能采用最小有效维持量，原则上泼尼松每天用量应< 10mg，以尽量减轻对胎儿及其肾上腺功能的抑制作用。1．系统性红斑狼疮( SLE) 在一般情况下，要求SLE 患者病情控制1 年，而且泼尼松维持量小于15mg/ d，再考虑妊娠。强的松在通过胎盘时，被11-β脱氢酶灭活，通过胎盘量很少，对胎儿不良反应少。2．特发性血小板减少性紫癜( ITP) 孕期血小板低于50×109/ L，有临床出血症状，应用泼尼松40~100mg/d，必要时可静脉点滴氢化考的松，待病情缓解后逐渐减量。3．血栓性血小板减少性紫癜( TTP) 可以联合用药，也可单独用药。多选用泼尼松60mg，视病情可加至100~ 200mg，常在48~ 72 小时见效，病情好转后可减量。4. 系统硬化病(SS) 亦称硬皮病，肾上腺皮质激素能改善皮肤，关节、血管和肌肉病变，泼尼松开始用量为20~ 60mg/ d, 缓解后可减量至维持量( 5~10mg/ d)。5．皮肌炎和多发性肌炎 泼尼松为首选药物，病情较重为40~ 60mg/ d，病情较轻为30~ 40mg/ d，当肌无力症状改善，肌酶下降时可逐渐减量，每2~ 3 周减少5mg，直至维持量( 7.5~ 20mg/ d)。6．妊娠合并抗磷脂综合征 ( APS) 肾上腺皮质激素类药物主要用于免疫机制异常所致复发性流产患者，尤其是自身免疫性抗体阳性所致复发性流产患者。从确定妊娠即可用药，常用药物为强的松。林其德等采用小剂量强的松每日5mg及小剂量阿司匹林每日60-80mg治疗ACA或LA阳性者，妊娠成功率为92.9%。未发现有库欣综合征、肾上腺功能不全、继发感染、糖尿病、IUGR 及出血等并发症，研究还提示小剂量泼尼松和阿司匹林治疗自身免疫型复发性流产是安全的，对子代的发育无不良影响。7．妊娠合并皮肤病 疱疹样脓疱病、妊娠痒疹、妊娠疱疹等妊娠合并皮肤病，应用肾上腺皮质激素治疗有较好疗效，但孕妇不宜作为首选药物。如皮疹严重，应用抗组胺及镇静药无显效时可选用泼尼松口服，疱疹样脓疱病和妊娠痒疹可用40~ 60mg/d，妊娠疱疹可用20mg/ d 能迅速见效，可控制皮疹的瘙痒，随即减量至10mg/ d 维持量。8．妊娠合并肾上腺皮质功能减退(艾迪生病) 非经治疗的艾迪生病难以受孕，故妊娠合并艾迪生病十分罕见, 如已妊娠母儿死亡率高达77%。可用氢化考的松每晨20mg, 口服; 傍晚10mg, 口服; 或泼尼松每晨口服5mg，傍晚服2.5mg。若出现水肿和高血压等症状时应减量。若出现急性肾上腺功能衰竭, 应静脉给予大剂量的肾上腺皮质激素。由于分娩、手术产、感染易激发危象, 故事先应做好准备: 引产和术前静脉点滴氢化考的松100mg; 术中持续点滴氢化考的松; 术后皮质激素减量, 以改善症状的最小剂量为维持量。9．妊娠合并支气管哮喘 肾上腺皮质激素可防止严重哮喘发作和控制哮喘持续状态。它具有松弛支气管平滑肌, 改善支气管毛细血管通透性以及抑制抗原抗体反应等缓解哮喘的作用。一般可用氢化考的松100~ 300mg 加5% 葡萄糖500ml 静脉滴注。或用地塞米松5~ 10mg 加50% 葡萄糖20ml, 静脉注射。对妊娠晚期持续发作哮喘的孕妇, 缓解期可适当口服泼尼松或地塞米松, 以控制哮喘反复发作。如用于预防呼吸窘迫综合征，宜选择药效较强，且容易通过胎盘的长效类糖皮质激素, 故以地塞米松或倍他米松为首选药物。其半衰期约为38 小时。但疗程要短, 否则可对胎儿造成严重不良影响。10．早产 早产儿特别是孕周较小, 体重低者容易发生新生儿呼吸窘迫综合征( RDS) 。RDS 是早产儿死亡的重要原因之一。因此当早产孕妇住院后即应考虑给予糖皮质激素类药物, 包括有自然早产倾向的, 以及因妊娠并发症或合并症需要及早终止妊娠的。药物有地塞米松、倍他米松、氢化可的松等。常用方法为地塞米松10mg, 静脉推注, 每日1 次, 连续用2~ 3天, 以后每周重复1 次, 至34~ 35 周止。紧急时可以经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。在常规使用时, 肌肉注射不如静脉注射效果明确。用药注意事项 用于治疗妊娠期合并的内科疾病，则以选用短效类( 氢化考的松、考的松) 或中效类( 强的松、泼尼松龙等) 糖皮质激素为宜，并尽可能采用最小有效维持量，原则上泼尼松每天用量应< 10mg，以尽量减轻对胎儿及其肾上腺功能的抑制作用。小剂量应用对母体无明显副反应，因可通过胎盘，泼尼松在通过胎盘时，被11-β脱氢酶灭活，通过胎盘量很少，对胎儿不良反应少。动物试验研究证实孕期给药可增加胚胎颚裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿生长受限的发生率。尚未证明对人类有致畸作用，但需注意新生儿是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。 强的松禁用于有严重的精神病史、活动性胃十二指肠溃疡、明显的糖尿病、严重的高血压等患者。长期服用肾上腺皮质激素，应注意以下几个问题：任何肾上腺皮质激素都有微弱的水钠潴留作用，注意孕妇水肿，体重增加，适当限盐；长期服用肾上腺皮质激素，容易发生骨质疏松，妊娠期容易缺钙，孕妇体重大，建议早补钙，穿平底鞋，避免外伤骨折；应用肾上腺皮质激素需要及早筛查妊娠糖尿病。 五、低分子肝素 药物说明 肝素的抗凝作用主要通过两个方面: ①对凝血酶的抑制作用; ②对凝血活性因子Xa的抑制作用。二者都依赖于普通肝素的戊糖结构与抗凝血酶Ⅲ的结合。肝素除抗凝作用外，还有降脂、抗炎作用，抑制血管平滑肌增生，对实验动物有抗血管内膜增生等作用。保持血管膜的完整性，有利于营养物质和水分的交换；使过多的激素或细胞因子可逆性地被结合，避免对靶细胞的过刺激；肝素本身还能抑制许多激素或细胞因子与其相应的受体结合，减轻外周血管的阻力；抗凝、抗血栓机制及补充内源性肝素的不足，解除由于缺氧引起的血管痉挛；抗肾素活性作用松弛子宫血管平滑肌细胞，增强胎儿血液循环；另外，LMWH联合阿司匹林可疏通微循环，改善胎儿的能量供应，降低宫内生长受限所致低体重儿的出生。 临床应用较多的LMWH，是肝素经化学或酶法解聚而得，其药理学和药代动力学特性优于肝素。与肝素比较，有更好的量效关系，它的抗凝作用应测定抗Xa活性，而非活化部分凝血激酶时间。LMWH主要经肾排出，较少诱导血小板减少，能缩短优球蛋白溶解时间，有助血栓溶解，大鼠试验还证明其使骨骼Ca2 +丢失比肝素轻。LMWH在妊娠妇女中的应用1. 复发性流产及妊娠易栓症 抗磷脂抗体综合征导致的复发性流产占21.8%，产科复杂妊娠者应检测抗磷脂抗体和遗传的血栓形成倾向，以期早期预防，LMWH是产科并发症的首选。孕妇血中雌激素升高，各种凝血因子和血小板的数量增加，血小板聚集并且对血管的黏附性增强，同时抑制抗凝血酶的作用，使血呈高凝状态。而肝素可与抗凝血酶Ⅲ结合而拮抗以上过程。LMWH疗法已确定为妊娠期血栓形成孕妇的常规用药。在Blanco Molina等的回顾性研究中认为，在妊娠的前3个月预防性应用LMWH者，无分娩前出现血栓复现或出血，但分娩后血栓形成的风险高于分娩前复发的风险。2. 先兆子痫 妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少。子痫前期患者，应防止子痫及并发症的发生，改善血流灌注，减轻机体缺氧情况是必须的。肝素介导的体外低密度脂蛋白凝结可能作为先兆子痫的治疗途径。Sergio等临床研究认为，用LMWH和低剂量阿司匹林预防再发性严重先兆子痫可以改善妊娠结局。国内也有报道认为，LMWH有助于改善重度子痫前期孕妇的治疗效果，且对母儿安全。3. 妊娠期胆汁淤积综合征 妊娠期胆汁淤积综合征是妊娠中晚期特有的并发症。临床上，治疗妊娠期胆汁淤积综合征的目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。近年来，有研究报道较大剂量普通肝素和LMWH治疗妊娠期胆汁淤积综合征，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、清甘胆酸均显著下降，肝功能也逐渐得到恢复。肝素治疗妊娠期胆汁淤积综合征的作用机制可能是肝素能与许多激素及细胞因子结合，起肝素池作用。4. 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病可使孕妇在妊娠、分娩及产褥期心脏负担加重而诱发心力衰竭，合并血栓的形成时威胁孕妇生命危险，需行抗凝治疗。而妊娠期急性心肌梗死很少见，常见是由动脉粥样硬化引起，或是解剖原因(栓塞、动脉痉挛)等，阿司匹林和肝素治疗妊娠期急性心肌梗死安全有效。5. 妊娠合并系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮患者妊娠胎盘蜕膜绒毛有大量免疫复合物沉积，绒毛血内栓子形成，胎盘灌注减少，子宫胎盘缺血缺氧。导致胎儿宫内生长受限、流产、早产、死胎的发生率高。针对系统性红斑狼疮妊娠胎盘病理改变，用LMWH抗凝，改善中晚期脐动脉血流、改善微循环，增加子宫胎盘血流，降低围生儿发病率。肝素治疗系统性红斑狼疮妊娠合并胎儿生长受限有效，不良反应少。6. 胎儿宫内发育迟缓 妊娠中晚期脐动脉血流收缩末期/舒张末期血流速度比值异常升高可能会导致胎儿宫内发育迟缓，LMWH联合阿司匹林疏通微循环，可改善胎儿的能量供应，降低宫内生长受限所致低体质量儿的出生。7. 死胎 死胎3周后若仍未排出子宫，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环激活血管内凝血因子，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子，引致弥散性血管内凝血的机会大大增高。若纤维蛋白原含量和血小板明显减少，可用肝素治疗。使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，再行引产，可避免弥散性血管内凝血的发生。8. 产褥早期 产妇血液仍处于高凝状态，血栓形成流动于循环系统致血管栓塞的可能也增高，易栓症产妇预防性应用肝素可减少产褥期血栓栓塞的发病率。产褥期血栓形成和血栓栓塞的治疗和预防，最好用低分子肝素，其抗凝作用较弱抗血栓作用较强，可避免出血，且不必经常进行凝血功能检测。用药注意事项： 虽然肝素已广泛应用于临床，但由于其强大的抗凝血功能，应用不当可引起凝血障碍，故应用期间应密切监测凝血功能，防止不堪设想的后果发生。此外，应用肝素3～6个月，可引起骨质疏松、皮疹、药热等过敏反应，肝肾功能不全、出血体质、消化性溃疡等患者无特殊情况下禁用。 孕期使用LMWH对母体是相对安全的，肝素不通过胎盘，对胎儿安全，无致畸作用，可于妊娠早期开始使用。药物不良反应发生机会很小，但在发生药物过敏、严重的出血事件及肝素诱导的血小板减少症时仍要注意及时停药。对于骨质疏松，通常可以应用钙剂及VitD预防。在胎儿的安全性方面，目前尚未有发现LMWH引起胎儿畸形的报道；LMWH不通过胎盘屏障，也不会增加胎儿出血事件的发生。因此，可以在妊娠期安全使用。另外，LMWH 不分泌于乳汁中，在哺乳期也同样可以安全使用。 总之，应用肝素时，应遵循小剂量、短疗程、间隙性原则，将其副作用降到最低，最大限度的发挥它积极作用。
鲍时华 2018-08-06阅读量5940
病请描述： 摘要：环境中多种因素对生殖健康存在影响，气象因素、外界辐射、化学污染物质、药物、不良生活方式等均可以导致生育能力下降、不孕不育、流产、早产、胎儿生长受限、先天畸形及子代性别比例失调等。环境中各种因素对生殖健康影响的研究分析，有利于生殖健康疾病的预防、诊断和治疗。上海市第一妇婴保健院生殖免疫科鲍时华 随着不孕不育发病率的逐年升高，生殖健康问题已成为医学工作者面临的重要课题。生殖功能受遗传和环境影响， 环境中多种因素可以导致不孕不育、流产、早产、胎儿生长受限、子代先天畸形及性别比例失调等生殖健康问题。目前此方面的研究多集中于物理、化学、生物、生活习惯、饮食习惯等方面。 一、 物理因素（气象条件、温度、电磁辐射） 气象条件 哺乳动物适应自然形成节律性生殖，生殖功能具有明显的季节性，春季精子密度、活力及正常形态精子比例明显高于其他季节。 温度 温度对生殖力也有一定的影响。热应激损伤ＤＮＡ 完整性，降低精子的受精能力。有研究分析热应激和季节因素对奶牛生产的影响时发现， 热应激降低奶牛血中雌激素的浓度，使卵泡活性和子宫内环境发生改变，从而降低妊娠率，使奶牛的繁殖力下降。然而关于人类生殖力与气温变化的研究尚少，这可能与外界人为干扰因素过多有关。 电磁辐射 包括电离辐射与非电离辐射。电磁辐射对男性和女性不孕不育、自发流产、早产、先天畸形及后代生长发育的影响已有较多报道。 电离辐射是指一切能引起物质电离的辐射总称。包括α射线、β射线、γ射线、Ｘ射线、中子射线等，如生产上测料位用的料位仪、Ｘ射线探伤及测厚仪、测水份用的中子射线、医学上用的Ｘ射线诊断机、γ射线治疗机、核医学用的放射性同位素试剂。Ｘ-射线对生殖功能的影响主要是通过损伤线粒体实现的。线粒体为Ｘ-射线敏感的细胞器，其形态、功能和数量的改变均可导致细胞功能损伤。放射性睾丸损伤主要是生精细胞ＤＮＡ 改变和数量减少，表现为少精子症、弱精子症和畸形精子症等。对长期接触放射线的男性出现生殖健康问题的发生率比正常男性高，如流产、死产、胎儿先天畸形和不育比例较高。射线对卵巢产生不可逆损伤，导致月经紊乱、闭经及不孕，对子宫的损伤导致不孕、流产、ＦＧＲ 等。对于胎儿先天畸形的影响仍然存在争议。 非电离辐射是指能量比较低，并不能使物质原子或分子产生电离的辐射，例如紫外线、红外线、激光、微波都属于非电离辐射。 二、化学因素（环境雌激素、香烟烟雾、酒精、吸毒、过多饮用咖啡） 生殖系统对化学物质非常敏感，迄今已有数十种化学物质被证实具有生殖毒性。一些化学物质在环境中降解缓慢，通过食物链富集于人体，影响激素的产生、释放、转运、分解、清除，改变体内激素水平和／ 或与激素受体结合，产生类似雌激素或抗雄激素作用，被称为环境雌激素。环境中铅、镉、汞等重金属，氯化物、苯等有机溶剂及一些药物均有环境雌激素的作用。 环境雌激素对雄性生殖系统的影响表现为：性腺发育不良，生精细胞、支持细胞、间质细胞数目减少，精液质量下降，精子数目减少等。铅通过气血屏障进入睾丸组织，损伤曲细精管的各级生精细胞和支持细胞，使精子生成减少，活力下降，能量代谢减少，染色体畸变，精子畸形率增高。镉能明显损害睾丸和附睾，使精子数量，密度及活动率明显下降。 环境雌激素可以引起卵母细胞染色体畸变、影响受精卵的发育和着床、干扰胚胎发育关键性基因的表达，导致胚胎发育及分化异常，使子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等发病率增加。铅暴露下的雌鼠体内雌二醇代谢酶活性降低，雌激素水平改变。镉也可以引起卵巢组织学改变，造成卵泡发育障碍，干扰排卵、转运和受精过程，影响生殖功能。 动物实验表明， 多氯联苯类化合物（可作绝缘油、热载体和润滑油等,还可作为许多种工业产品，如各种树脂、橡胶、结合剂、涂料、复写纸、陶釉、防火剂、农药延效剂、染料分散剂）的添加剂。）干扰雄激素的合成。可能是导致不明原因不育男性精子质量恶化的原因之一。它还损害卵巢功能，卵母细胞发育异常。母亲暴露多氯联苯后可以降低子代性别比例。 香烟烟雾中的一些化学物质对生殖功能存在一定的影响。吸烟者的精子密 度、正常形态精子率明显低于非吸烟者，吸烟对精液量、精子密度、精子数目、精子前向运动百分率、精子存活率及异常精子形态百分率等各种指标均有负面影响。由于烟草中的尼古丁等生物碱、苯并α-芘、镉以及吸烟引起的氧化损伤、精子细胞易损伤性增加和自我修复能力下降等多因素的共同作用， 可引起精子畸变。母亲吸烟可能对子代生殖健康存在长期的影响。妊娠期吸烟母亲的男性子代精子密度、精子总数均少于不吸烟母亲的男性子代，精子正常形态比例，活动率及睾丸大小也有差异。 酒精具有睾丸毒性，可降低精子密度，增加精子畸形率，导致不育。酗酒导致的氧化应激增多损伤睾丸间质细胞和支持细胞，同时损伤下丘脑-垂体－性腺轴。女性酗酒会影响孕酮的分泌而导致月经紊乱。育龄妇女如长期嗜酒，卵巢会发生脂肪变性或排出不成熟的卵子， 因此酒精可通过配子以及受精卵子对胚胎产生不良作用，从而影响胎儿发育。母亲妊娠期过度饮酒可导致ＦＧＲ 和中枢神经系统损害，特别是脑功能的发育障碍，导致智力、注意力及学习力下降 三、生物因素（各种病原微生物） 各种致病微生物造成的生殖道感染严重影响生殖健康，造成不孕不育、流产、早产、新生儿出生缺陷等。近年有研究发现，其他病毒感染也能导致生殖问题。 四、饮食 烤牛羊肉 吃烤牛羊肉是内蒙古、新疆等地居民习惯，有人发现爱吃烤羊肉的少数妇女生下的孩子患有弱智、瘫痪或畸形。经过调查和现代医学研究，这些妇女和其所生的畸形儿都是弓形虫感染的受害者。当人们接触了感染弓形体病的畜禽并吃了这些畜禽未熟的肉时常可被感染。 毛棉籽油 长期食用毛棉籽油，可使人患日晒病，表现症状为晒后发作，全身无力或少汗皮肤灼热、潮红，心慌气短，头昏眼花，四肢麻木，食欲减退。更严重的影响是对生殖系统的损害。实验研究表明，大鼠食用含毛棉籽油的饲料4个月左右，睾丸明显缩小，精细胞显著减少甚至消失，子宫缩小，内膜及腺体萎缩，卵巢轻度萎缩，肾实质细胞有轻度浮肿。成年男子服用毛棉籽油的提取物棉酚40天，每天60-70毫克，短期内精子全部被杀死，并逐渐从精液中消失;女子则可导致闭经或子宫萎缩。故育龄青年不宜长期食用。 五、其他因素 社会经济政治、文化教育、地理环境、生活习惯(熬夜、缺乏运动、过度节食减肥、女性多次人流、药流)、精神、心理因素（焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激）等均可以影响生殖健康。 怎样防辐射？ 防护原则：遵循时间、距离、屏蔽三原则 1、时间防护：不论何种照射，人体受照累计剂量的大小与受照时间成正比。接触射线时间越长，放射危害越严重。尽量缩短接触射线时间，以达到减少受照剂量的目的。 2、距离防护：某处的辐射剂量率与距放射源距离的平方成反比，与放射源的距离越大，该处的剂量率越小。尽量远离放射源。来达到防护目的。 3、屏蔽防护：设置防护屏障。因为射线穿过原子序数大的物质，会被吸收很多，这样达到人身体部分的辐射剂量就减弱了。常用的屏蔽材料有铅、钢筋水泥、玻璃等。 饮食防护：合理搭配抗氧化食品可筑防护墙 福岛核泄露事件，产生放射性物质碘-131﹐甲状腺吸收后会造成损伤。预先服用含有稳定碘同位素的碘片，可以阻断人体甲状腺对放射性碘-131的吸收，对辐射的确有一定的防治作用。但是大家切不可过量食盐或盲目服用碘片，因为碘摄入过多会导致碘性甲状腺肿大，导致严重不良后果，必须在医生指导下科学合理地服用。 在现今市场上，抗辐射食品种类很多，如十字花科植物（白菜、萝卜、卷心菜等），特别是富含抗氧化剂如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、番茄红素、葡萄籽、虾青素等食品，具有良好的抗辐射效果。 提高免疫力：番茄、西瓜等水果富含番茄红素，以番茄的含量最高。番茄红素是迄今为止所发现的抗氧化能力最强的类胡萝卜素，它的抗氧化能力是维生素E的100倍，具有极强的清除自由基的能力，有抗辐射、预防心脑血管疾病、提高免疫力、延缓衰老等功效，有“植物黄金”之称。 抗电脑辐射：富含维生素E、维生素C的食品：各种豆类、橄榄油、葵花子油和十字花科蔬菜富含维生素E，而鲜枣、橘子、猕猴桃等水果富含维生素C，具有抗氧化活性，可以减轻电脑辐射导致的过氧化反应，从而减轻皮肤损害。 减少紫外线损害：富含维生素A和β-胡萝卜素食品：鱼肝油、动物肝脏、鸡肉、蛋黄、西兰花、胡萝卜、菠菜等。其中天然胡萝卜素是一种强有力的抗氧化剂，能有效保护人体细胞免受损害，从而避免细胞发生癌变。长期食用胡萝卜，能使人体少受辐射和超量紫外线照射的损害。目前国外还将天然胡萝卜素用于化妆品中，发挥其防辐射，保护、滋润皮肤和抗衰老作用。 抗氧化、延缓衰老：富硒食品：芝麻、麦芽和黄芪，酵母、蛋类、啤酒，龙虾、金枪鱼等海产品，大蒜、蘑菇等。微量元素硒具有抗氧化的作用，它是通过阻断身体过氧化反应而起到抗辐射、延缓衰老的作用。绿茶和绿豆含脂多糖、维生素A原，能帮助排泄体内毒物、加速新陈代谢，可有效抵抗各种形式污染。 黏附辐射物质：含胶原弹性物质的海带、紫菜；动物的皮肤、骨髓等食品。海带富含碘可减轻同位素131I在甲状腺内的沉积，海带中含有的胶质、动物皮肤、脊髓中的胶原物质都有一种黏附作用，它可以把体内的辐射性物质黏附出来排出体外，而且其中动物皮肤所蕴含的弹性物质还具有修复受损肌肤的功能。 此外，螺旋藻食品、花粉食品、银杏叶制品等以及我国自行研制的抗辐射药物也具有良好的抗辐射效果。不过，抗辐射药物一定要在专业医生的指导下使用。
鲍时华 2018-08-06阅读量6310
病请描述： 医保患者预约挂号流程 一、现场预约： 门诊预约诊疗办公室（门诊一楼北门） 时间：8:00-11:50 14:30-17:30 二、网上预约 登陆：http://tdwww.fmmu.edu.cn后点击“预约挂号”→选择需要就诊的科室和接诊医师姓名→填写个人信息、确定预约时段、点击“提交” 三、电话预约 请拨打029-84777866 四、预约须知 1.预约挂号采用“实名制”进行分时段预约，预约时须提供您的真实姓名、性别、身份证号码和手机号码等个人信息，并确定预约就诊的日期、时段、科室和专家教授。 2.预约挂号提供两天之后、一周之内的预约号源，公休日因专家教授出诊时间不确定，不接受预约。 3.预约成功的患者请于就诊当日持身份证和就诊卡前往各诊区分诊台取号，护士将根据预约时段安排就诊。（初诊患者需办理门诊患者“就诊一卡通”） 4.出院患者办理出院手续后如需复诊，可持出院证在预约诊疗办公室进行登记，遵医嘱预约复诊时间，工作人员将于复诊前3天给您电话通知。 5.若因故不能按时就诊，请您在就诊前一天16:00前致电029-84777866取消您的此次预约。如您3次预约未就诊，医院将取消您的预约资格。 6.如遇特殊情况门诊出诊时间变动，医院将电话告知患者出诊变更情况，患者可选择更改预约时间或更换其他出诊医师就诊。 医保患者门诊急诊报销流程 1.门诊特殊检查或病种：持申请单、处方（门诊特殊病种需填写审批表、备案表等），到医保办审核。 2.门诊诊查费：就诊后持门诊预交金条、医保卡或居民医保本在门诊21-22号窗口结算报销。 医保患者报销比例及政策 一、门诊慢性病病种及限额 1.慢性病病种范围及补助最高限额标准 2.慢性病补助起付标准及补助比例 门诊治疗慢性病补助起付标准为700元，补助比例为70%。即参保人员当年在门诊治疗慢性病的医疗费用，扣除应由个人负担的费用(起付线700元)后，剩余的费用由统筹基金按70%的比例予以补助，最高补助金额不超过该病种补助最高限额标准。 二、医保患者门诊诊查费报销方案 注意：口腔、妇科、耳鼻喉科在以上基础上均增加诊查费2元。报销门诊诊查费及挂号费请您携带职工医保卡或居民医保本或合疗本，在21-22号窗口结算报销。 三、陕西省省级机关及西安市城镇职工医疗保险门诊特检特治 （一）门诊特殊检查 项目名称 医保费用（元） 统筹支付（元） 个人支付（元） CT平扫 210 147 63 CT增强扫描 250 175 75 256排CT冠脉成像 1250 625（市） 625（市） 875（省） 375（省） 1.5T磁共振平扫 550 385 165 3T磁共振平扫 650 455 195 1.5T磁共振增强扫描 600 420 180 3T磁共振增强扫描 700 490 210 心脏彩色多普勒超声 160 112 48 动态心电图 150 105 45 胃镜 220 154 66 肠镜 330 231 99 宫腔镜 500 350 150 颅内多普勒血流图（TCD） 70 49 21 高压氧舱治疗 80 56 24 体外冲击波碎石 720 504 216 ECT 240 168 72 电子支气管镜检查 （只限省医保） 310 217 93 注：超过医保费用以外的全额自费 （二）门诊特殊病种 1.肿瘤放疗（γ-刀、X-刀、普通放疗）、化疗。 2.慢性肾功能衰竭，门诊肾透析。 3.器官移植，用国产抗排斥药。 4.强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用英夫利西单抗治疗。 5.血友病门诊使用人凝血因子。 报销比例：70%，肾透析和抗排斥药报销90%，乙类药个人多支付5%。 注：个人承担的费用刷卡或用现金支付均可。除以上项目外，其他检查、治疗、用药均需自费。 四、西安市城镇居民医保门诊特殊病种 1.肿瘤放疗（γ-刀、X-刀、普通放疗）、化疗。 2.慢性肾功能衰竭，门诊肾透析。 3.器官移植，用国产抗排斥药。 4.强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用英夫利西单抗治疗。 5.血友病门诊使用人凝血因子。 报销比例：60%，乙类药个人多支付5%。 医保患者住院须知 一、流程 1.持身份证门诊办理就诊卡（窗口办理或自助机办理） 2.持就诊卡、门诊病历、合疗证或医保本（卡）到门诊专科就诊 3.开具住院证→脑科楼办理预住院→预住院门诊检查并评估 4.病区一楼入院登记办理住院手续： （1）省市医保、灞桥合疗、异地医保直通车到门诊医保办办理审核登记→相关科室住院，预住院费用纳入住院→省市医保、灞桥合疗、异地直通车出院病人到门诊医保办结算 （2）外地医保合疗到相关科室住院，预住院费用纳入住院→外地医保合疗出院到出院结算窗口全额结算→病历审核窗口打印清单→持出院证、患者身份证及代办人身份证到病案室办理病历邮寄，或出院10个工作日以后，到病案室复印病历，在门诊大厅医保窗口审核盖章→回当地医保中心或合疗办报销 二、办理住院手续 参保患者先办住院再办医保。持身份证、住院证、居民医保本、门诊就诊病历到医保办审核登记。急诊及节假日住院患者，次日在所在科室借出住院证到医保办补办审核手续，最长不超过72小时。 三、住院押金 首次交押金1500元，以后根据病情按费用的70%续交押金。 四、生育补贴标准 正常分娩2000元，剖宫产3000元。 五、床位费支付标准 32元/每床日 六、住院报销政策 1.起付标准（门槛费）：500元 2.超出医保范围的药品、诊疗项目以及服务设施的费用全部自费。 3.统筹支付比例 非从业居民 少年儿童及大学生 普通 贫困 80岁（含）以上高龄老人 90岁（含）以上高龄老人 普通 贫困 特殊疾病 60% 70% 80% 90% 70% 80% 85% 4.封顶线：每人每年25万元 5.少年儿童及大学生特殊疾病：白血病、先心病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤，报销比例提高至85%，最高支付限额提高至30万元。 6.恶性肿瘤放化疗患者同一年度内在同一家医疗机构连续住院，起付线只核减一次。 （七）办理出院结算手续 医生送病历的第二天十点后持住院押金条、居民医保本到医保窗口办理结算手续。 二、陕西省省级机关西安市城镇职工医保住院须知 （一）办理住院手续 参保患者先办住院再办医保。持身份证、住院证、居民医保本、门诊就诊病历到医保办审核登记。急诊及节假日住院患者，次日在所在科室借出住院证到医保办补办审核手续，最长不超过72小时。 （二）住院押金 医保患者首次应交押金1500元，以后根据病情按费用的50%续交押金。 （三）床位费支付标准 1.西安市职工：32/每床日。 2.陕西省职工：A类床位费（含独立卫生间）：40元/每床日。B类床位费（不含独立卫生间）：32元/每床日。医疗照顾人员：100元/每床日。 注：超出的费用有个人自费。 （四）出院结算支付费用 1.起付标准（门槛费） （1）西安市职工：第一次住院950元、第二次住院800元、第三次住院550元，四次以上无门槛费。 （2）陕西省职工：第一次住院850元、第二次住院660元、第三次及以上住院400元。 2.药品目录中乙类药品个人负担5%的费用。 3.超出医保用药范围的药品以及服务设施的自费费用。 4.个人按比例支付的费用（个人支付比例见下表）。 陕西省医保 三级医院支付比例 在职 13% 退休 11% 西安市职工医疗费用（元） 三级医院 在职 退休 起付标准以上至1万元 15% 12% 1万元以上至5万元 11% 8% 5万元以上至最高支付限额 5% （五）办理出院结算手续 医生送病历的第二天十点后持住院押金条、医保卡或社保卡到医保窗口办理结算手续。 陕西省新农合住院报销政策 一、陕西省内所有符合转诊规定的新农合患者，可以在医院直接报销。没有办理转诊手续的不予报销。 二、以下几种情况不需办理转诊： 急性重大传染病、危重、急诊、5岁以下儿童，65岁以上老人、孕产妇不需转诊。白血病、恶性肿瘤、术后复诊（限一个月内）患者首次住院需开具转诊单，后续使用复印件即可。 三、符合转诊规定的患者，携带合疗本（居民健康卡）、转诊单、身份证、住院证，到医保办办理审核手续。 四、起付线：三级医院3000元。0-14岁儿童、眼科、耳鼻喉科起付线为2100元；精神类疾病起付线为2000元。同一年度同一医院连续放（化）疗，只支付一次起付线。 五、报销比例：三级医院55%，肺结核报销70%；80岁以上报销80%，90岁以上报销90%。贫困人员符合转诊规定的报销比例在原基础上提高10%。 六、床位费报销标准为32元/天 七、封顶线：13万元/人/年 八、具体报销政策： 1.一类药品：个人多支付10% 2.大型医疗仪器设备检查检验费用（三级医院150元以上），个人多支付30% 3.材料单价低于2千（含2千）的，全部纳入报销；单价在2千到1万（含1万），超出2千的部分按50%纳入报销；单价在1万到3万（含3万），超出2千的部分按40%纳入报销；单价在3万以上（不含3万），超出2千的部分按30%纳入报销。 九、新农合患者出院结账（在门诊大厅医保窗口办理）时需携带以下资料： 1.转诊单 2.身份证或户口本的复印件 3.合疗本（居民健康卡）的原件与复印件 4.住院押金条 5.新生儿需要提供出生证明复印件 备注：工作日结账时间：上午7:50-11:50 下午14:30-17:30 节假日结账时间：上午7:50-11:50 下午不结账 生育补助政策须知 一、西安市职工医保生育保险 1.报销范围及支付标准 项目 累计支付限额（元） 生育 剖宫产（含产前检查费用） 6000 阴式产（含产前检查费用） 4000 生育多胞胎原基础上每增加一胎 300 一项孕产期并发症 2000 两项及两项以上孕产期并发症 3000 3-7个月终止妊娠（中期） 1000 3个月以下终止妊娠 350 宫外孕保守治疗、介入治疗 4000 宫外孕手术治疗 6000 计生 放置或取出宫内节育器，皮下埋置或取出术 300 宫内节育器嵌顿 1000 输卵管、输精管复通手术（仅含绝育后的复通） 1500 绝育手术 1000 2.26项并发症纳入报销范围 妊娠高血压综合症（包含子痫）、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿储留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产褥中暑、产褥期精神异常。 二、西安市居民医保生育补助 1.正常分娩2000元； 2.剖宫产3000元。 三、陕西省内新农合生育补助 1.正常分娩380元 2.剖宫产800元。 省内异地就医结报流程 第一步：住院登记处办理入院（携带病人身份证、住院证） 第二步： 1.有转诊单或已开通网络转诊（不需要转诊的新农合患者）→门诊一楼医保窗口办理审核（携带医保证或合疗本、身份证或户口本、转诊单、门诊病历、住院证）→入住科室→出院直接到门诊一楼医保窗口打印结算单（携带住院预交金收据）→门诊一楼出院结算窗口结账→出院→需要大病报销（结算窗口打印费用清单，病案室复印病历或办理邮寄） 2.无转诊单→入住科室→出院后到结算窗口结账→结算窗口打印费用清单，病案室复印病历或办理邮寄 备注：省内新农合患者不需要转诊的几种情况：急性重大传染病、危重、急诊、5岁以下儿童、65岁以上老人、孕产妇、白血病、恶性肿瘤、术后复诊（限一个月内）患者首次住院需开具转诊，后续使用复印件即可。 跨省异地就医结报流程 1.当地医院开具转诊单。 2.到当地医保中心或城乡居民（新农合）经办机构备案，通过当地网络平台，将转诊信息上传至国家平台。 3.医院住院登记处办理入院（携带病人身份证、住院证） 4.门诊一楼医保窗口办理审核（携带社保卡或合疗本、身份证或户口本、转诊单、门诊病历、住院证） 5.医保办通过网络平台，下载国家平台上患者的转诊信息并办理网上入院登记 6.入住科室 7.出院直接到门诊一楼医保窗口打印结算单（携带住院预交金收据） 8.门诊一楼出院结算窗口结账 9.出院（需要大病报销患者，到门诊一楼15号窗口打印费用清单，病案室复印病历或办理邮寄） 备注：职工医保跨省异地就医结报，各省份都已开通，各地市还在完善中，城乡居民医保（新农合）跨省异地就医结报包括：陕西、辽宁、吉林、贵州、海南、四川、甘肃、安徽、西藏 温馨提示：各类医保患者，请您主动出示身份证、医保卡（合疗证）。办理入院登记后，请您前往门诊大厅医保窗口办理医保、合疗登记。省直机关医保、市职工医保、使居民医保不超过72小时办理。省内和跨省医保、新农合，不超过三个工作日办理。住院缴费在门诊大厅11号窗口缴纳，医保手续在门诊大厅楼梯口办理。
王磊 2018-08-01阅读量3.2万
病请描述：2. 常规保健：（1）分析首次产前检查的结果。（2）询问阴道出血、饮食、运动情况。（3）体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。3. 必查项目：无。4. 备查项目：（1）无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）：NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18 三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12～22周+6。具体参考国家卫计委发布的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》[40]。不适用人群为：①孕周<12周；②夫妇一方有明确的染色体异常；③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；⑥孕期合并恶性肿瘤；⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断[40-41]。NIPT报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断[40]。（2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）[30-33]。注意事项：同早孕期血清学筛查。（3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群[11]。分割线（三）妊娠20~24周产前检查1. 健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导。（3）胎儿系统超声筛查的意义。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目：（1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周）[1-6,35,42]，筛查胎儿的严重畸形。（2）血常规。（3）尿常规。4. 备查项目：经阴道超声测量子宫颈长度，进行早产的预测[1-6,43-44]。分割线（四）妊娠25~28周产前检查1. 健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目：（1）GDM 筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28 周首先检测空腹血糖（FPG）。具体参考中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[19]。（2）血常规、尿常规。4. 备查项目：（1）抗D滴度检测（Rh血型阴性者）[1-6]。（2）子宫颈分泌物检测胎儿纤连蛋白（fFN）水平（子宫颈长度为20～30 mm者）[45]。分割线（五）妊娠29~32周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩方式指导。（2）开始注意胎动或计数胎动[1-4]。（3）母乳喂养指导。（4）新生儿护理指导。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查：同妊娠14~19周+6产前检查；胎位检查。3. 必查项目：（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等[1-6]。4. 备查项目：无。分割线（六）妊娠33~36周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩前生活方式的指导。（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。（3）新生儿疾病筛查。（4）抑郁症的预防[3-6]。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目：尿常规。4. 备查项目：（1）妊娠35~37 周B 族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取直肠和阴道下1/3 分泌物培养[1-5]。（2）妊娠32~34 周肝功能、血清胆汁酸检测[妊娠期肝内胆汁淤积症高发病率地区的孕妇][46]。（3）妊娠32～34周后可开始电子胎心监护[无应激试验（NST）检查（高危孕妇）][5]。（4）心电图复查（高危孕妇）。分割线（七）妊娠37~41周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）[5]。（2）新生儿免疫接种指导[5]。（3）产褥期指导。（4）胎儿宫内情况的监护。（5）妊娠≥41周，住院并引产[3-4,47]。2. 常规保健内容：（1）询问胎动、宫缩、见红等。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目：（1）超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等][3,5]。（2）NST检查（每周1次）[5]。4. 备查项目：子宫颈检查及Bishop评分[1,3]。三、高龄孕妇的孕期保健1. 仔细询问孕前病史，重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、肥胖、肾脏及心脏疾病等，询问既往生育史；本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕；两次妊娠的间隔时间；明确并记录高危因素。2. 评估并告知高龄孕妇的妊娠风险，包括流产、胎儿染色体异常、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限（FGR）、早产和死胎等。3. 规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素；及时规范补充钙剂和铁剂，根据情况可考虑适当增加剂量。4. 高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括：（1）妊娠11～13周+6应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；（2）预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40 岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量；（4）重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。5. 年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。四、孕期不推荐常规检查的内容1. 骨盆外测量：已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检行盆外测量[3-4]。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。2. 弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：目前，对这3种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染、胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预[3-5]。3. 妊娠期BV筛查：妊娠期BV的发生率为10%~20%,与早产发生有关, 早产高危孕妇可筛查BV,但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查[3-5]。4. 子宫颈分泌物检测fFN及超声检查评估子宫颈：早产高危孕妇行这两项筛查的价值在于，阴性结果提示近期内无早产可能，从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行子宫颈分泌物fFN 检测及超声子宫颈长度的评估[3-4]。5. 每次产前检查时行尿蛋白和血常规检查：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查[3-4]。6. 甲状腺功能筛查：孕妇甲状腺功能减退会影响儿童神经智能的发育。虽然有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能（游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素和促甲状腺素），但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查。孕期应保证充足的碘摄入[4]。7. 结核病筛查：目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查（包括PPD试验和胸部X 线检查）。高危孕妇（结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药物成瘾者）可以在妊娠的任何时期进行结核病筛查[5]。本指南制定了速查表，便于临床医师使用时快速查阅，见表2。致谢国家重点研发计划“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”（2016YFC1000400）本指南的执笔专家：漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）参与本指南制定及讨论的专家：杨慧霞（北京大学第一医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、李力（陆军军医大学大坪医院）、常青（陆军军医大学西南医院）、王谢桐（山东省立医院）、陈敦金（广州医科大学第三附属医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、时春艳（北京大学第一医院）、刘喆（北京大学第一医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、古航（海军军医大学长海医院）、马润玫（昆明医科大学附属第一医院）、林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、高劲松（中国医学科学院北京协和医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、丁依玲（中南大学湘雅第二医院）、杨孜（北京大学第三医院）、赵扬玉（北京大学第三医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、肖梅（湖北省妇幼保健院）参考文献：略本文编辑：江琪琪
熊瑛 2018-06-15阅读量1.4万
病请描述：【孙大夫名医话】什么是孕前优生五项（TORCH）检查？ 2018-04-22刘鹏七院男科 TORCH TORCH是孕前”优生五项”检测，相信很多非专业人士不一定清楚这个检查是什么意思，代表什么，为什么要做这些检查。所以，在这里有必要予以简要的解读。 优生五项检测的简介 所谓“优生五项检测”，主要是检查准备怀孕的女性母体是否有弓形体(Toxoplasmosis）、风疹(Rubella)、巨细胞病毒(Cytomegalovirus)、单纯疱疹病毒(Herpessimplexvirus)感染、其他生殖道感染检测（Others）。 观察的指标是母体血清中是否有上述病原体的抗体-IgM和IgG的存在： IgM，急性抗体，表示最近感染。 IgG，慢性抗体，表示曾经感染。 孕妇弓形体感染，有可能使胎儿发生脑积水、小头畸形、中枢神经系统发育不良等。 风疹病毒感染，可能使胎儿也被感染，并导致先天性白内障、眼部缺损、耳朵缺损、耳聋、小头畸形、心脏畸形等，即“先天性风疹综合征”。 巨细胞病毒活动性感染，可能使胎儿出现脑部、中枢神经、视网膜等发育不良。 单纯疱疹病毒感染，则可能诱发流产、早产、畸形等。 其他生殖道感染检测，主要是对生育和胎儿影响较大的梅毒螺旋体抗体检测。梅毒螺旋体可使胎儿受到感染，致使新生儿发生脓毒血症而死亡，侥幸存活者也可能是先天性梅毒患者，即使儿童期无症状，到青春期可表现为梅毒三期。 优生五项检测英语的首字母，经排列，正好形成一个英语单词TORCH（火炬、火把），所以也称“TORCH检查”。总体上讲，上述五种（类）病原体，可经过胎盘和产道感染胎儿，引起宫内感染、流产、胎儿宫内发育迟缓、死胎、先天畸形、新生儿期感染，乃至青春期发育障碍。临床表现复杂多样，从隐形感染到显性感染，从胎儿死亡到存有严重畸形和后遗症，是严重危害母体、胎儿和新生儿的一类疾病，应采取积极的预防措施。因此，优生五项检测最好在孕前进行，必要时孕早期再复查。 孕前优生五项检测结果的应对 01 弓形体 弓形体传染源是动物，感染途径是与动物密切接触和生食肉类。准备怀孕的妇女，孕前半年远离宠物、动物，不食用生肉和牛奶制品，即可避免弓形虫感染。有动物接触史或生食习惯的妇女，可在孕前进行弓形虫抗体检测，IgM阳性者，建议3个月后再怀孕。 02 风疹病毒 风疹是一种急性呼吸道传染病，以发热、皮疹和耳后淋巴结肿大为特征，儿童容易感染，成人也可发病，数日便可痊愈。 准备怀孕的妇女，最好在孕前半年进行风疹病毒抗体检测。如果IgG抗体阳性，提示曾经有过风疹病毒感染，已有免疫力，不需再做风疹病毒相关抗体检测，也不需要注射风疹病毒疫苗，如果风疹病毒IgG抗体阴性，可在准备受孕前的3个月注射风疹病毒疫苗。风疹疫苗注射的有效率可达98%，并且是终身免疫。如果孕前注射了风疹疫苗，一是要认真避孕，务必在3个月内不能受孕;二是在孕早期不必再复查风疹病毒相关抗体。 如果孕前未进行风疹病毒抗体检测，孕早期发现有风疹病毒感染，要终止妊娠，6个月后再怀孕。 03 巨细胞病毒 对于巨细胞病毒感染，目前没有安全有效的治疗药物，也没有疫苗。孕早期原发感染对胎儿造成的损害远远大于继发感染，预防措施主要是及时、准确发现孕早期原发感染。 准备怀孕的妇女可在孕前进行巨细胞病毒IgG抗体检测，阳性者可不再做相关检测，怀孕后一般也不会发生原发性感染，但不排除孕后有类似流感症状的继发性感染，必要时可进行巨细胞病毒IgG抗体亲和指数和IgM抗体检测。阴性者可在孕早期进行巨细胞病毒IgG抗体亲和指数和IgM抗体检测。 04 单纯疱疹病毒 单纯疱疹病毒有I型和II型之分。I型主要引起腰部以上、生殖器以外的皮肤粘膜和器官感染，II型主要引起腰部以下、生殖器区域的感染。我国成人多数已有过单纯疱疹病毒I型感染，多数妇女也己经获得抗单纯疱疹病毒的特异性抗体，因此这类病毒引起的宫内感染很少发生。据文献报道，l983-2003年的20年间，全世界仅发生十几例单纯疱疹病毒宫内感染。所以，基本上可以不考虑孕前、孕期此项检测。如果孕期有生殖道单纯疱疹病毒感染体征、经实验室检测确认，建议分娩时行剖宫产。 05 梅毒螺旋体 梅毒螺旋体感染是传统经典性病之一，也是一种全球性性传播疾病。孕前进行梅毒螺旋体抗体检测，阳性者需进一步确诊，及时治疗，治愈后再怀孕。如果孕早期感染，应在孕16周前接受正规治疗。 上海中医药大学附属第七人民医院 男性病科 科室介绍：男性病科是上海市公立医院专业男科，在科主任孙建明主任医师带领下，以中西医结合诊疗男性病为特色。男性病科是上海中医药大学中医外科规培生带教基地，浦东新区中医药协会男性病专业委员会主任委员单位 中西医结合男性病学是上海浦东新区重点学科 2017年男性不育症入选上海市卫计委优势病种建设项目 2017年男性性功能障碍中医特色治疗入选上海市重点建设项目 2017年中医药特色品牌（阳痿病）入选浦东新区“国家中医药发展综合改革试验区”重点建设项目 2013年入选浦东新区“传统型临床示范学科（不育症）” 2011年被浦东新区中医药协会授予浦东中医药系统“名科”称号 2009年被浦东新区卫生局评为“不育不孕特色专科” 科室专病门诊设有中医外科、生殖专病、前列腺炎专病、精索静脉曲张专病门诊 科室治疗特色：主要治疗不育症、前列腺疾病（前列腺炎、前列腺增生）、性功能障碍（阳痿、早泄、遗精、不射精症、异常勃起）、精索静脉曲张、男性更年期综合症、男性亚健康调理、泌尿生殖道炎症（龟头炎、精囊炎、附睾炎、血精等）、包皮手术、精索静脉曲张显微结扎术、输精管-输精管显微吻合术等男科疾病 科室人才建设：“浦东新区名中医”孙建明主任医师、“上海市杏林新星”1名、“浦东新区中医青年骨干”1名、“七院名中医继承人”1名、“七院启明星”1名，“七院新星”2名 学科科教情况：近年来获科研课题15项，主要研究不育症、前列腺疾病和性功能障碍等。发表SCI、核心期刊等学术论文100余篇，国家发明专利、实用新型专利7项，上海市中西医结合科技奖三等奖1项。近五年举办国家级、上海市级、区级等继续教育项目15次 特需门诊：周一上午 专家门诊：周二、三、四、五上午 普通门诊：周一至周六全天
孙建明 2018-04-28阅读量1.3万
病请描述：妊娠合并胰腺炎分为急性和慢性两种，无论何种类型的胰腺炎，对围生结局的危害都很大。 1、妊娠合并急性胰腺炎的生育结局 一般认为导致妊娠合并急性胰腺炎的首要病因是胆道疾病，其次为高脂血症，国外学者统计了近10年15家医院的89例妊娠合并急性胰腺炎患者，66%患者患有胆石症。根据病情严重程度，急性胰腺炎又分为轻型胰腺炎和重症胰腺炎。 1.1妊娠与急性胰腺炎的关系 妊娠合并急性胰腺炎发病急、进展快、临床过程凶险、并发症多，重症胰腺炎的发生率高，病死率显著高于非妊娠期。其机制可能是:①营养代谢障碍加重。营养障碍是急性胰腺炎患者常见的并发症，妊娠期孕妇的基础代谢增强，更进一步加重了营养障碍，促进了病理生理过程的进展。②妊娠激素的作用。妊娠期孕激素等水平升高，致使肠道平滑肌处于低动力状态，从而加重了胃肠动力障碍，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收，导致多脏器功能紊乱综合征，病死率增高。③妊娠合并症的影响。妊娠期各脏器的负荷增加，对损伤的耐受能力降低，从而加重了急性胰腺炎患者各脏器的损伤。 1.2胰腺炎使妊娠结局恶化 妊娠合并急性胰腺炎对母体危害极大，有文献报道，发生重症胰腺炎时孕产妇和围生儿病死率高达20%-50%。但轻型胰腺炎预后较好。在上世纪70年代，国外文献记录的急性胰腺炎的病死率高达37%，但近年来随着诊断技术的提高、治疗的及时和监护手段的提高，死亡率明显降低，最近进行了为期10年的研究，显示孕产妇的死亡率为零，较20年前明显降低，但5.6%的患者需入重症监护及治疗，27.4%的患者接受了全胃肠外营养，这说明随着医学科技的进展，妊娠合并急性胰腺炎的预后有了明显改善。发生重症胰腺炎时，围生儿预后也较差。急性胰腺炎在妊娠早期时易导致胚胎的死亡，在孕中晚期易诱发子宫收缩，导致流产和早产的发生。同时造成胎儿缺氧，导致胎儿窒息、胎儿死亡的发生率均明显升高。急性胰腺炎患者入院时均需保胎治疗，应用硫酸镁等药物抑制子宫收缩，但即使这样采取积极的保胎措施，仍有部分患者在保胎过程中出现胎儿窘迫或孕妇病情恶化，而不得不放弃保胎，使得医源性早产发生率增高。据统计的早产率高达30%-40%，并且近40%分娩于35周之前。由于早产和胎儿窘迫，新生儿窒息率升高，随之而来的是新生儿收入监护室几率增加，围生儿死亡率升高。目前尚无资料表明胰腺炎可导致胎儿畸形发生率增加，但治疗胰腺炎药物对胎儿的潜在影响有待于进行远期随访和进一步评价。 1.3不同病因对妊娠结局的影响 胆石症对妊娠结局的影响：一般来说，胆石症引起的胰腺炎预后要好于其他原因引起者，其他原因导致的胰腺炎应更倾向于提前终止妊娠，不仅容易发生早产，也更容易形成胰腺假性囊肿。但胆石症引起的胰腺炎在妊娠期容易复发，统计复发率高达70%，而其他原因引起胰腺炎者则无一例复发。 高脂血症对妊娠结局的影响：普遍认为高脂血症引起的急性胰腺炎预后较差，因其血淀粉酶升高不明显，且往往血甘油三脂显著增高，使血清混浊，影响淀粉酶和其他生化指标的检测，容易造成误诊和漏诊。并且高脂血症引起的急性胰腺炎起病急、全身病理生理反应急剧、对母胎危害大，几乎全部早产，胰腺假性囊肿的发生率高达50%。 糖尿病对妊娠结局的影响：糖尿病也是诱发妊娠合并重症胰腺炎的一个不可忽视的因素。这类患者预后差，母子并发症发生率高。 1.4治疗方式对妊娠结局的影响 关于胰腺炎的治疗，主要采取保守治疗和外科手术两大措施。妊娠期的治疗对于胰腺炎预后也有不利影响，尤其是用药种类的限制，对妊娠期的治疗造成相当大的限制。对于轻型胰 腺炎，通常倾向于保守治疗，一般的保守治疗即可获得较好临床效果，但对胆石症所致胰腺炎因保守治疗后复发几率高，建议应尽早手术治疗，首选经十二指肠镜下取石及胆总管引流，已被证实对母亲和胎儿相对安全。妊娠合并急性胰腺炎并不是引产、分娩的指征，但如保守治疗未见好转，应考虑终止妊娠，并以保全孕妇的生命为首要目标。早中期妊娠合并轻型者经适当保胎治疗常能顺利维持妊娠，妊娠晚期轻型胰腺炎可在保守治疗下自然分娩，但应加 强胎儿监护，出现胎儿窘迫现象时应尽早行剖宫产术。 对于重症胰腺炎患者，如保守治疗有效，可维持妊娠，否则在外科治疗的同时终止妊娠。如估计胎儿不能存活，病情允许可予引产，对病情较重或估计胎儿有存活希望的，应尽早剖宫产，同时探查胰腺病灶并处理。有学者认为，手术干预应仅限于病情恶化患者，对于早中孕期发病者可在孕中期手术，孕晚期发病者可在产后手术。也有些学者认为整个孕期均可进行手术。 2、妊娠合并慢性胰腺炎的围生结局： 慢性胰腺炎合并妊娠极少见，多由急性胰腺炎未彻底治愈发展而来，常有糖尿病合并慢性胰腺炎者。在所有病因中，酗酒是造成慢性胰腺炎的主要原因，可占50%以上。急性胰腺炎治愈后，80%-90%形成胰腺假性囊肿。由于炎症持续存在和反复发作，胰岛细胞不断被破坏，慢性胰腺炎并发糖尿病几率显著高于急性胰腺炎。慢性胰腺炎合并妊娠时母儿预后也较差。 研究显示，慢性胰腺炎时45.5%患者发生早产，其中40%分娩于35周之前，无一例孕产妇和围生儿死亡，但有9.1%的患者需入监护室治疗，且有81.8%的患者反复发作。由于营养障碍和长期炎症影响，可造成胎儿生长受限和低出生体重。 本文引自马玉燕等，实用妇产科杂志2009年6月第25卷第6期。
赵刚 2018-04-06阅读量1.1万
病请描述： 近年来，关于阿司匹林能否预防子痫前期的研究结论不尽一致，争议较大，多数人认为效果显著，部分认为疗效轻微，甚至无效。文献太多，观点不同，经常会影响到临床医生的治疗决策。今天我们就聊聊这个话题： 什么是子痫前期？ 子痫前期定义为妊娠 20 周以后出现高血压（血压140/90 mm Hg）和蛋白尿（尿蛋白（+）或24h尿蛋白≥0.3g），可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。在未出现蛋白尿的情况下，子痫前期根据出现高血压伴随下列任一情况分类：血小板减少；肝功能受损；肾功能不全；肺水肿；脑或视觉功能障碍。 子痫前期的危害性有多大？ 子痫前期是妊娠女性最严重的健康问题之一，全球范围内 2%-8% 的妊娠女性受此影响，在美国12%的孕妇死亡是由于子痫前期和子痫引起，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。除了对母亲的影响，子痫前期还会影响胎儿和婴儿，包括：胎儿宫内发育迟缓、羊水过少、早产、胎盘早剥、死产、新生儿死亡、低出生体重儿等，其中15% 的早产由子痫前期所导致。 什么是子痫前期的高危因素？ 子痫前期的重要危险因素包括：既往子痫前期病史，宫内发育迟缓（IUGR），早产，胎盘早剥或死胎，孕妇伴随疾病（慢性高血压、1 型或 2 型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病、易栓症、肥胖），多胎妊娠等。 为何会发生子痫前期？ 该病发病机制迄今尚未阐明，可能与胎盘－子宫动脉血管重铸不足、炎症免疫过度激活、氧化应激及血管内皮细胞损伤等因素相关。1980年，Pijnenborg等提出胎盘－子宫动脉血管重铸学说，孕12周前蜕膜层血管重铸，孕12-16周子宫螺旋动脉经历重铸过程，胎盘－子宫动脉血管重铸一般在孕16-18周基本完成。如果在这些过程中，血管重铸出现异常，会导致胎盘血流灌注不足，最终引起损伤因子释放，引起母体炎症反应过激状态发生。同时，母体本身的炎症过激状态也会导致子痫前期的发生，如：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、心磷脂综合征等。 如何预测子痫前期状态发生？ 结合血清标志物、子宫动脉多普勒超声、临床病史等危险因素的风险预测模型正在研发，目前尚无精确的预测模型用于临床。子宫动脉血流灌注对子痫前期的预测可能具有一定价值，但国内尚缺乏统一标准。我们生殖免疫科正在探索早孕期子宫动脉血流灌注对妊娠结局的预测。 阿司匹林能否预防子痫前期呢？ 1985年Lancet杂志发表第1篇关于阿司匹林预防子痫前期的RCT研究，认为：孕12-14周服用阿司匹林可预防子痫前期和胎儿宫内发育迟缓的发生，尤其对降低围生儿死亡率有显著作用。随后关于阿司匹林预防子痫前期研究众多，结论并非一致，多数认为效果显著，部分认为疗效轻微，甚至无。 于是，2014年4月美国预防服务工作组（USPSTF）汇总了2006-2013年欧美国家关于阿司匹林在妊娠期相关研究的文献，发布了 低剂量阿司匹林预防子痫前期临床指南。 适应人群 具有子痫前期高危因素的无症状妊娠女性 推荐 妊娠12周后服用低剂量阿司匹林（81mg/d），证据等级B 风险评估 有下列一项或多项危险因素为高危人群： 1. 既往子痫前期病史，特别是伴随有不良结局时 2. 多胎妊娠 3. 慢性高血压 4. 1型或2型糖尿病 5. 肾脏疾病 6. 自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征） 预防用药 高危子痫前期女性在妊娠12-28周开始使用低剂量阿司匹林（60-150mg/d），减少子痫前期、早产和宫内发育迟缓（IUGR）的发生 利弊权衡 每日低剂量阿司匹林对高危子痫前期女性的子痫前期、早产和宫内发育迟缓风险降低有明显的净获益 其它推荐 USPSTF推荐所有计划怀孕或有怀孕能力的女性每日额外补充0.4-0.8mg叶酸 阿司匹林预防子痫前期的作用有多大？ 美国预防服务工作组（USPSTF）发现：子痫前期高危女性接受低剂量阿司匹林治疗可降低子痫前期、早产和宫内发育迟缓的风险，临床试验中，低剂量阿司匹林（60-150mg/d）使子痫前期的风险降低了至少10%（甚至可达 24%）、早产风险降低 14%、宫内发育迟缓的风险降低 20%。 阿司匹林预防子痫前期的危害性如何？ USPSTF 发现：低剂量阿司匹林作为预防药物并不会增加胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血的风险。此外，不同剂量的阿司匹林对胎盘早剥的风险无明显区别。低剂量阿司匹林作为预防药物用于子痫前期风险增加的女性不会增加围产期胎儿的死亡率。 服用阿司匹林的剂量和时间？ 1. 服用剂量 多项随机对照试验显示，60-150mg/d 的阿司匹林可减少子痫前期、早产和宫内发育迟缓的风险。最常用的使用剂量为100mg/d，但两个最大样本研究认为 60mg/d 就有获益。尽管既往研究并未评估 81mg/d 阿司匹林，但美国可用的低剂量阿司匹林为 81mg，可作为子痫前期高危女性预防用药的合理剂量。 2. 服用时机 低剂量阿司匹林开始于妊娠 12-28 周。对于子痫前期高危女性，相关证据未发现提早使用（12-16 周）阿司匹林较延期使用（≥16 周）有额外获益。 目前欧美国家正在进行的阿司匹林预防子痫前期研究 1. 法国：5000个病例。孕16周前，双侧子宫动脉血流出现切迹的孕妇，给予160mg/天阿司匹林。观察用药组和未用药组子痫前期的发生率。 2. 美国：220个病例。孕12周前，子痫前期多指标预测模型，给予81mg/天阿司匹林，比较用药组和未用药组子痫前期发生率。 3. 西班牙：270个病例。150mg/天阿司匹林，评估用药组和未用药组滋养细胞的发育，晚孕期子宫动脉血流灌注状况，以及子痫前期发生率。 个人观点 上述研究结论均为欧美国家数据，目前缺乏亚洲女性的用药剂量研究。由于人种差异，我们需要寻找适合中国子痫前期高危女性的阿司匹林的适合剂量；阿司匹林使用时机，需要根据病史和原发疾病而有所不同，如：对于多次早孕期自然流产史合并心磷脂综合征、易栓症等患者，需在孕早期进行阿司匹林干预，低剂量阿司匹林开始于妊娠 12-28 周往往已经来不及预防某些患者子痫前期的发生。早孕期子宫动脉血流灌注的评估需要加以重视，目前我们习流门诊正在积极探索中。当然，一个好的研究，需进一步开展更多大样本、多中心、高质量RCT病例对照研究，才能为阿司匹林在妊娠期高血压疾病防治中的安全、有效应用，提供更可靠的循证医学证据。
鲍时华 2017-04-07阅读量1.2万
病请描述： 一、儿童身高增长的一般规律 生长发育大致可分三个阶段： 1.婴儿期（3岁以下，也就是出生后的前两年，即快速生长期） 出生至3岁，是孩子快速成长期，出生后的第一年生长速度最快，可增加25厘米，婴儿第二年12厘米左右，此期主要是营养状态和生长激素的调节。 2.儿童期（3岁-青春期前）是一个稳定生长期 女孩月10岁，男孩约12岁，此期间生长主要由生长激素和甲状腺激素调节，每年增长5～7厘米。 3.青春期（加速生长期） 生长激素和性激素共同起作用，性激素除促进生长外，还促进性成熟和骨骺闭合，最终导致身高增长停止，进入青春期后，孩子可以平均每年增高7～10厘米，该期大约持续3年，在此期间共增高25～28厘米。男孩青春期比女孩晚2年，因此比女孩可获得10厘米左右身高。 所以婴儿期及青春期对于一个孩子的身高是黄金时期，一旦错过这两个期悔之晚矣。要使这两个黄金时期充分发展。 二、什么是矮小 身高与同年龄、同性别、同种族的正常健康儿童进行比较，这个正常的身高被称之为标准，一般采用标准差法和百分位法来表示儿童的生长水平，如果一个孩子的身高比正常儿童的身高平均值低2个标准差（-2SD），或者身高小于该人群儿童身高的第3百分位数，就叫做矮小症。同时如果家长发现3岁以上的孩子每年身高增长小于4～5厘米，青春期小于5.5～6厘米者为生长缓慢。（具体数据可以参考WHO 2006版本） 三、有哪些因素或疾病导致身材矮小？ 1.生长激素缺乏症 由于垂体前叶分泌生长激素部分或完全缺乏，或由于生长激素的结构异常。受体缺陷等所致的生长发育障碍，表现为生长缓慢，青春期发育延迟，骨龄小于实际年龄，为匀称性矮小。 2.特发性矮小 不伴有潜在疾病状态的矮小，是矮小中最常见的类型，这种孩子出生体重和身长均正常，体态匀称，身高在第3百分位以下，生长速度可以近似正常儿童或偏缓，且生长激素正常，一般实验室检查正常，染色体正常。家族性矮身材和体质性青春发育延迟都属于特发性矮小。 3.小于胎龄儿(SGA) 由于在怀孕期的异常，引起胎儿宫内发育迟缓，出生时身高和体重就明显小于正常儿，这种孩子出生后，如果营养充足，会比正常婴儿长得更快，这种现象被称为“追赶性生长”，大多数宫内发育迟缓儿在出生后6～12个月内能赶上正常婴儿，以后各项发育与正常儿童相似，但有10～30%的宫内发育迟缓儿没有出现追赶生长，需要及时使用生长激素治疗，以免错过治疗时机。 4.性早熟 如果女孩在8岁以前，男孩在9岁以前出现第二性征的发育，或女孩月经初潮发生在10岁之前，即可诊断性早熟。随着生活水平的提高，性早熟的发生率在逐年上升，性早熟的孩子，虽然当前身高不矮，但他们的骨龄已经超前，而且性激素提前大量分泌，使骨骺提前闭合，导致身高增长过早停止，最终身高普遍矮小。 5.Turner综合征 是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或者部分缺失所致，是最常见的人类染色体的畸变之一，也是惟一的人类出生后能存活的完全单体疾病，活产女婴的发生率为2000～2500/1。 6.家族性矮小 一般情况下孩子的身高与父母的平均身高有关，如果父母的身材都比较矮小，根据“种瓜得瓜，种豆得豆”的原理，孩子不可能有特别高大的身材，虽然长不高，但这类孩子的生长发育是完全正常的，也就是说孩子的骨龄和实际年龄相符，一般不需治疗。 7.体质性生长发育延迟 父母的身高都是正常的，但孩子的生长速度稍慢进入青春期晚于同龄人，所以骨龄会落后于实际年龄，但当同龄人的青春期结束，生长板愈合之后，这些孩子正值青春期仍在生长中，所以最后的身高与正常人无异。 8.甲状腺功能减退症。 四、矮小门诊给孩子做哪些检查？ 测身高、体重、骨龄，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质,、胰岛素样生长因子-1、甲状腺功能、肝炎系列、胰岛素样生长因子-1、生长激素兴奋试验。必要时查垂体的磁共振、女孩可查染色体。 五、如何规范矮小症的治疗？ 矮小症的治疗根据病因而异。生长激素缺乏症患者可以应用生长激素补充治疗，甲减患者补充甲状腺激素，先天性卵巢发育不全症患者一般骨龄12岁前用生长激素治疗促进生长发育，12岁后应用雌激素、孕激素治疗。值得一提的是，近几年研究发现，找不到任何原因的矮小患者（特发性矮小）使用生长激素治疗也是安全、有效的。 矮小症的治疗时机应在骨骺闭合之前进行。一般情况下，治疗越早，效果越好，年龄在5岁到8岁的儿童是治疗的黄金时期，不仅疗效显著且费用相对较低。需要注意的是，目前治疗矮小症的药物只有生长激素，不要因为病急乱投医而去相信广告上的增高产品，这些物品或药品一般没有任何效果，请家长们不要随意相信，以免耽误患儿的病情和治疗时间。一旦对小孩的身高产生疑问，应及时就诊。 六、目前哪些矮小适合生长激素治疗？ 生长激素缺乏症、特发性矮小、小于胎龄儿、性早熟、Turner综合征。 七、孩子的身高与父母的身高的关系 良好生活环境下成长的儿童，遗传因素更为重要，其成年后所能达到的最终身高很大程度上取决于父母的身高，一般父母高的子女也高，父母矮的子女也矮，如果父母的身高相近，则孩子的身高与父母的平均身高十分接近，但是如果父母双方中一个是高个子，一个是矮个子，则孩子的身高变动幅度就会很大。 在这里我们可以了解下靶身高的公式： 男孩靶身高（厘米）=【父亲身高+母亲身高＋13】/2±7.5 女孩靶身高（厘米）=【父亲身高+母亲身高－13】/2±6.0 八、对矮小孩子生活中应注意什么，有什么建议？ 1.优质、充足的睡眠 睡眠中生长激素的分泌是白天的3倍，睡眠质量也很关键，总做梦会影响生长。 2.合理饮食 不挑食，蛋白质摄入要多肉类、豆类、奶制品，进食规律、不能暴饮暴食，少进甜食，睡前不加餐，不喝甜饮料，因会抑制睡眠中生长激素的分泌。钙铁锌，B族维生素的摄入很重要。每天保障喝250～500ml牛奶，吃1～2个鸡蛋，适量的各种肉类、谷类及水果、蔬菜，有利于儿童的生长。少吃鸡肉、蜂蜜，蜂王浆等。 3.运动 采取跳的运动、打球比较好，如跳绳，矮小的可每天跳1000个。终身高会比不爱运动的孩子至少多长2～3厘米，运动还可以增加食欲，改善孩子的睡眠质量。 4 良好的心情 家庭不和睦，父母离异，缺少关爱、交流，都会影响孩子的身高，这叫社会心理性矮小，情感遮断综合征。
祝丹 2016-03-01阅读量5610