病请描述： 导语：你以为这些只是“痣”吗？那么你错了，不少可是皮肤肿瘤，俗称皮肤癌，由于它们具有很强的欺骗性，建议一定不要掉以轻心，比如需要警惕是否发生痛痒、边界不清、表面破溃、迅速增大、周围突然有卫星痣出现等病变征象，早发现、早诊断、早治疗。 什么是痣 痣，通常指色素痣，也叫痣细胞痣，是黑色素细胞的局部集中和黑色素聚集的产物。俗话说十人九“痣”，其实几乎人人身上都可以找到大大小小的痣。 为什么会有痣 痣的发病原因尚无定论，目前认为主要受皮肤发育、先天遗传（？）和紫外线的影响，形成黑色素聚集，出现先天或后天的痣。 痣分哪几类 痣的分类方法很多，比如先天性还是后天性的，比如出现的位置、大小、形态。 一般来说根据痣细胞的分布分为交界痣、皮内痣、混合痣，后两者多为良性，交界痣则有一定的病变可能，比如手掌、脚底、外阴的痣一般属于交界痣，医生会建议做预防性切除。 根据痣的大小国际也有分级标准：直径<1.5cm（亦有观点5cm）为小色素痣，1.6-19.9cm中等大小色素痣，>20cm或>5%体表面积则称为巨大色素痣。有些巨痣还长着粗黑的毛发，形似兽皮，称为兽皮痣（毛孩）。 一些特殊部位的比如长在指甲上的称为甲母痣，长在眼睑上下方的又叫分裂痣。 怎么区别是不是痣 痣其实很容易与其他皮损混淆，比如雀斑、老年斑（脂角）、外伤性出血、血管瘤、皮肤肿瘤等，最好由专业的医生指导鉴别。 另外，很多叫“痣”的不都是真正意义的色素痣，治疗方法也不一样，比如血管痣、太田痣不是痣，而疣状痣、皮脂腺痣其实是先天性的良性皮肤肿瘤。 痣会病变吗，身上的痣都要去掉吗 大多数痣只是造成外观的难看，比如颜面部影响美观，一般没有特别的危害。总体而言痣的恶变率不高，一般良性的小色素痣恶变率仅为1/10-20万，中等大小色素痣报道的终身发生的最高的恶变率约1%，巨痣则约5％。儿童黑素瘤的发病率近年虽略有增加，但总体仍然极低。 不过，一些不良刺激比如频繁摩擦、化学腐蚀、反复烧灼都可能引发痣发生恶变，因此对于一些特殊部位的痣会建议预防性切除，比如肢端容易摩擦的部位，还有已经出现异常的痣。 痣会变成什么，会有生命危险吗 黑痣病变的话首先考虑黑色素瘤，又称恶性黑色素瘤，是来源于黑色素细胞的一类恶性肿瘤，常见于皮肤，亦见于黏膜、眼脉络膜等部位。黑色素瘤是皮肤肿瘤中恶性程度最高的瘤种，同时也已成为所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，全球年增长率为3%~5%。在西方国家黑色素瘤属于发病率前5位而死亡率第1位的恶性肿瘤，中国肿瘤登记年报统计也显示黑色素瘤属致死率极高的肿瘤。黑色素瘤一旦发病，极易出现远处转移，已经成为严重危害我国人民生命健康的疾病之一。对于黑色素瘤患者来讲，早发现、早诊断、早治疗可以在很大程度上提高生存率。 痣出现异常就是变成黑色素瘤吗？ 临床上更多见的是皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌（鳞癌）。皮肤鳞癌是起源于角质细胞的一种恶性肿瘤，常由AK进展而来，主要发生于老年人，好发于头皮、面部、手背等光暴露部位，具有病因复杂、临床误诊率和恶性度高等特点。早期常表现为红色硬结，以后发展成疣状损害、浸润，常有溃疡、脓性分泌物、臭味。 黑素瘤能治好吗？ 在亚洲人和有色人种中，约60%的黑色素瘤由黑色素痣恶变而来，因此正确鉴别良性黑色素痣与恶性黑色素瘤至关重要，然而在我国，人民对黑色素瘤的严重性认识不足，往往在就诊时就已进入晚期，出现肺、肝、脑等多处转移，属高危、极高危患者，治疗效果不佳，预后差，5年生存率可低至仅10%。相反，如果能够在疾病早期获得诊断和治疗，患者则很有可能长期存活，5年生存率可达95%左右。 怎么判断痣有没有异常 国际上最常推荐大众和医生使用“ABCDE法则”来判断痣的早期恶变征象：A.非对称（asymmetry）：色素痣明显不对称；B.边缘不规则（border irregularity）：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常的具有光滑的圆形和椭圆形轮廓；C.颜色改变（color variation）：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色；D.直径（diameter）：色素斑直径＞5~6mm或色斑明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径＞5mm的色素斑。对直径＞1cm的色素痣最好做活检评估。E.隆起（elevation）：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。 还有什么别的检查吗？ 所有皮肤肿瘤的确诊和分期的金标准都是病理学检查。但早期诊断和筛查还是主要依靠典型的临床表现和体征。 同时为了提高医生通过视觉对黑色素瘤诊断的效率，皮肤镜应运而生，皮肤镜是一种无创性的体表显微技术，能够用于观察皮肤表面肉眼难以发现的微细结构、颜色变化和结构[8]，通过皮肤镜对黑色素瘤进行诊断，可以提高医生对皮损细节的辨识能力，降低对恶性黑色素瘤的误诊几率。 痣要怎么治，痣可以“点掉吗” 理论上，去掉体表的痣最确切的方法是手术切除，但对于特别小的痣直径<1mm，没有明显恶变倾向的痣，爱美人士可选择射频去除，与传统的CO2激光点痣相比，射频祛痣更确切损伤更可控，与手术相比恢复期更短，疤痕更不明显。 比如进口的射频治疗仪可产生高频率的射频能量与水分子产生强烈的亲和作用，水分子的膨胀导致细胞内压力增加，细胞裂解。伴随细胞裂解，汽化产生的低温蒸汽，有助于周边组织的凝固，切割过程中对周边组织只有极微的损伤。 而传统的液氮冷冻、化学剥脱等方法因治疗不彻底，反复刺激反而容易激发病变，目前已经不推荐使用。 哪些痣需要切除 色素痣的治疗首选手术切除、病理检查。体积较大的（比如直径>2mm）、在容易摩擦部位的（比如手掌、足跖、粘膜、外阴、腹股沟等）、蓝痣、有恶变倾向的痣需要采用手术彻底切除，即预防性切除。 主要因为发生在足底、足趾以及手指、指甲下（如甲母痣）等部位的色素痣有一定几率发展为肢端黑色素瘤，该类型占中国黑色素瘤人群近半。而发生在鼻腔、口腔、泌尿生殖道以及食管、小肠、直肠、肛管等消化道的黏膜黑色素瘤也是特有的一种黑色素瘤亚型，占中国黑色素瘤人群的近20%（欧美人群约占1%）。 先天性的胎痣要处理吗，巨痣会有生命危险吗 先天性色素痣（Congenital melanocytic nevi,CMN）很常见，新生儿发病率约1％，是最常见的皮肤良性肿瘤，呈黑色或褐色，可伴或不伴毛发生长，是一种以良性为主的胎记。 但超过5%体表面积的先天性巨痣，国际报道巨痣恶变率约十万分之一，因此国际上推荐巨痣（有的学者称其为瘤前病变）应早期进行预防性切除并终身随访。不过，也有学者认为，对中等大小或较小的CMN并不提倡常规进行预防性切除术，即便切除也不能100％去除恶变风险，因此，应正确认识CMN并保持乐观心态，遵医嘱谨慎进行长期随访。 总之，CMN的治疗应当综合病损面积、部位、恶变风险、患者及家庭的心理等因素制定个性化方案。 切痣会留疤吗，都要植皮吗 较小的痣切除后进行美容缝合，一般疤痕不大明显，术后再配合抗疤痕处理则效果更佳。 中等大小的痣常常使用局部皮瓣转移进行修复，达到良好的形态和伤口修复。 面积较大则可分次切除，先切除部分病损，待周围正常皮肤适当延展再进行下次手术，一般可以间隔3-6月，期间还可以配合皮肤牵张器、外扩张器等促进皮肤的延展。 面积再大的痣若分次切除也难以切干净，或者实在无法关闭创面，则要进行植皮修复，或使用周围皮下埋置扩张器，通过3-6月的缓慢注射扩张皮肤，再将扩出的皮肤用以覆盖痣切除后产生的创面，从而使修复后的皮肤质地、颜色与邻近皮肤基本一致。 分次切除会不会复发、病变 一次性完整切除或分次切除术是国际上广泛用于治疗CMN的方法，需将皮损切除干净并达足够深度（甚至深达筋膜），CMN切除术后复发报道极少。根据文献综述，对于中等大小以上面积的CMN，采用分次切除术或一次性切除后植皮、转移皮瓣等修复术均可降低黑素瘤的发生率，两种术式对CMN复发率没有影响。分次切除术（每隔3-6个月进行一次手术）可减少器官变形移位的风险，有利于患者外形和功能修复，最适合直径5-8cm（或相似比例的儿童CMN）的CMN治疗。 切痣后病理显示不典型增生，是不是就是恶变了，怎么办 重度不典型增生色素痣（DN）的恶变率为万分之一，伴切缘阳性应行再次切除术以防复发和恶变。但良性和中度DN即便是采取刮除活检后出现刮除不尽或切缘阳性，其复发率也极低，均约为3％，对良性的和轻中度DN切缘阳性的色素痣进行再次切除（扩大至切缘2-5mm）的必要性并不大。 痣与面相 民间常有福痣、苦痣、哭痣等说法，对人们的心理造成较大影响，所谓相由心生，应该以积极的心态对待。但建议不要对“面相学”标准过分执着，痣是“祛”是留，应该听从专业医生的指导，以免耽误了对容易误诊的皮肤肿瘤进行早期发现和治疗。 守护皮肤健康，皮肤外科团队与您同行！ 业务简介： 1.小儿皮肤外伤和疤痕修复，胎记（皮脂腺痣、疣状痣、先天性色素痣、毛母质瘤、太田痣、咖啡斑、婴幼儿血管瘤等）； 2.皮肤良恶性肿瘤治疗（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底细胞癌、皮肤鳞癌、黑色素瘤、乳房外Paget's病、隆突性皮肤纤维肉瘤）和创面修复，烧烫伤疤痕、瘢痕疙瘩、外科术后疤痕、瘢痕癌的治疗； 3.特需服务：皮肤注射美容（肉毒素除皱、玻尿酸充填、腋臭）、光电美容（祛斑、光子嫩肤、点阵激光）、皮肤微整形（埋线提升、脂肪充填）、瘢痕修复等； 4.临床研究性治疗：先天性巨痣、泛发性疣状痣、汗孔角化症、遗传性大疱表皮松解症的外科治疗。 邓丹医生团队门诊时间： 上海儿童医学中心 （上海市浦东新区东方路1678号） 周一上午 皮肤外科胎记-特诊 周二上午 皮肤外科-特需门诊 周三上午 疤痕门诊-特色专科 *特诊：2号楼14楼；特诊挂号只能电话预约：021-38626141，021-38626142 *特需门诊：1号楼（老门诊楼）2楼特需诊区 *皮肤科：1号楼（老门诊楼）2楼； 可于“上海儿童医学中心患者服务”、“上海儿童医学中心皮肤科”订阅号预约挂号 *复诊患者（或需要预约手术）可直接挂皮肤科普通号，找陈琢、程颖、何欢、万朋杰等医生都可以。 皮肤科电话：021-38088100或021-38626161转分机89100 *具体出诊信息仍以现场情况为准，请及时关注“上海儿童医学中心皮肤科”、“儿童皮肤外科”订阅号，以及hdf、微医网站。 上海国际医学中心 （浦东新区康新公路4358号） 有医美要求的亲，周六可至上海国际医学中心医学美容科。（护士台：021-60236592，预约热线：021-60236000）
邓丹 2022-11-22阅读量4.3万
病请描述：1先天性黑痣，是出生时就存在的皮肤颜色异常，可为黑色、深棕色、灰色，面积可随着身体发育成比例增大，伴有卫星痣、结节、包块、毛发生长等表现。 2根据成年后估计可以达到的最大直径，先天性黑痣可分为：小痣（小于1.5cm）、中等痣（1.5-19.9cm）、大痣（20-40cm）、巨痣（大于40cm）。出生时头面部大于12cm、大腿大于5.8cm、小腿大于6cm、其余部位大于7cm的黑痣，估计成年后直径均超过20cm，因此可诊断为：先天性巨大黑痣。 3先天性巨大黑痣，根据体表分布情况，可分为6型（6B分型）： 先天性巨大黑痣，除了面积大，还伴有结节、包块、毛发生长等表现，给家属和患儿带来心理、社交负担。 4先天性巨大黑痣还有一个特点，除了最大的黑痣外，还可见不同数量、大小、部位的稍小的黑痣，称为卫星痣，国际上最新医学称为伴随的小痣。在个别患者中，出生后会新长出大小不等的卫星痣，但一般恶变不会发生在卫星痣。 如图所示，头皮为主痣，背部为数个大小不等的卫星痣。 5先天性黑痣会不会恶变？这是家长们较为关心的问题。 目前研究数据表明，一般先天性黑痣的恶变率较低，但当黑痣为先天性巨大黑痣、位于躯干部位、伴随大量卫星痣时，恶变的概率会升高（4-8%，九院目前收治患儿恶变率小于1%）。当黑痣出现异常快速增大的结节(主要)、破溃出血、颜色变深等表现时，家长需高度重视，及时就医。 现在让我们来鉴别一下良性和恶性结节： 此图为典型的良性结节，质地较软，边界清楚，生长缓慢。 此图是我们团队接诊的一例比较典型的先天性巨大黑痣恶变病例，图显示的是恶变病灶，凸出皮肤表面，颜色鲜红，形状不规则，质地较韧，右边两幅图为切除左图这一恶性的小肉球一年后，在不同部位新长出的恶性包块，质地比较硬，潜伏在皮肤下面。由于目前没有针对性的化疗药物，对这些恶变结节的处理方法都是手术切除。据国外相关研究，20%的黑痣患儿会出现神经发育问题（九院目前收治患儿概率为1%），最常见的有说话延迟，建议定期评估神经发育状况！严重的患儿会出现抽搐、癫痫等神经症状。出现以上情况时，需及时进行头颅核磁共振MRI检查。 如图所示，一些巨大痣的临床表现比较特别，在大面积褐色的咖啡牛奶斑上散在团块状的黑色斑块，可以伴有毛发生长、结节等表现，国际医学上将这样的黑痣命名为spilus样先天性黑色素痣，由不同的基因突变导致，恶变率也较高，需给予重视！ 6对黑痣宝宝的护理，也是很多家长会问的问题，我们团队建议以下几点： ①皮肤护理：建议包括每周单独用水或使用中性或弱酸性沐浴露洗澡至少2~3次，然后使用成分简单的婴幼儿护肤产品。 ②瘙痒与湿疹：瘙痒在患儿中较常见，但一般不代表恶变，少数情况下会在痣内或痣的周围出现湿疹，推荐长期使用成分简单的婴幼儿护肤产品，并建议在急性湿疹发作的治疗中每日2次按需使用低至中等效力的外用皮质类固醇。 ③防晒：建议以物理防晒为主，黑痣部位避免阳光直射。 7上海交通大学医学院附属第九人民医院谢峰医师团队结合以上黑痣表现形式、对患儿健康以及容貌的影响，对先天性黑痣的治疗需求进行如下分类： （1）易出现并发症型：直径较大（估计成年期大于20cm），伴随较多卫星痣；spilus样痣；出生后变化较大。需及时就诊，由专业医师对黑痣情况进行初步的评估。 （2）影响容貌型：头面部黑痣、四肢等裸露部位。有手术需求的黑痣患儿建议3岁后再行手术治疗！ （3）持续观察型：直径较小（估计成年期小于20cm），没有卫星痣；直径过大，目前无治疗手段，建议1年随访1次。 8治疗方法：目前手术是治疗黑痣的主流方法，直接切除适用于小痣和中痣。对于先天性巨大黑痣,我们团队建议通过组织扩张的方法来修复，在先天性黑痣附近健康的皮肤下埋入一枚扩张器，通过注水扩张的方式将该处皮肤撑大，来覆盖切除黑痣后的创面。我们团队对术后患者长期随访发现黑痣不会在切除后的部位复发。 以下是我们团队治疗先天性黑痣的案例： 定制扩张器治疗头皮痣 定制扩张器治疗手臂黑毛痣 扩张器治疗后背巨大痣 上海市第九人民医院谢峰医师门诊时间： 周一上午脂肪专科门诊 周四下午专家门诊 地址: 上海市黄浦区瞿溪路500号（新门诊大楼9楼）
谢峰 2022-11-02阅读量4253
病请描述： 随着大家的健康意识逐步提高，现在大多数人都有了每天定期体检的习惯，而体检的常备项目就是胸部CT。我们经常听到体检中心的同事半开玩笑地说：现在CT一扫，十个里面至少四五个都有“肺结节”。虽然这其中一大部分是良性病变，甚至有些是血管影或者淋巴结被AI影像系统“误认”了而已。但总归还是肺结节，总是会引发了不少人的忧虑。 老读者也许有印象，在之前的科普中，我们曾介绍过在肺结节诊治中国专家共识(2018年版)中推荐的磨玻璃结节随访方案为：≤5mm半年随访，而＞5mm则3个月随访，这是比较积极的随访策略。但现在越来越多研究观察到，其实磨玻璃小结节很多生长缓慢，恶性程度相对低些，为避免过量辐射暴露，过度的手术治疗，甚至也有指南开始推荐价位宽松的随访策略，比如之前NCCN筛查指南就建议：对于≤19mm的磨玻璃结节，可每年进行低剂量CT随访，而对于≥20mm的磨玻璃结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。但这个标准似乎有些宽松了，在最新2022版的肺结节诊治中国专家共识，推荐以8mm为界，如果是磨玻璃结节，则可适当地放松条件。 焦虑的来源于“无知”，只要医生把肺结节的随诊策略耐心地讲给患者听，或者每一位肺结节患者自身都有一定的认知基础，相信焦虑就不会来得那么轻易。或许未来随着对肺结节的认识进一步加深，又会出现不同的策略，但我们的坚守对患者最有利的策略！不是教条化执行指南，而是量身定制，毕竟有时候焦虑需要定期检查与口头医嘱来消除！ 如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2022-10-16阅读量1388
病请描述：楼文晖教授谈胰腺神经内分泌肿瘤围术期治疗策略，个体化诊疗方能破局！ 医学界肿瘤频道 2022-03-27 20:28 *仅供医学专业人士阅读参考 神经内分泌瘤（NEN）是一类相对罕见的肿瘤，但近年来我国NEN的发病率一直呈上升趋势。NEN患者的症状和体征各异，临床容易误诊，多数患者确诊时已到晚期，只有少数患者有机会接受根治性手术切除。同时，由于NEN的异质性以及患者的个体差异，导致临床诊疗行为与结局之间多有不确定性。 分级、分期以及转移类型的不同的NEN患者，临床上术前新辅助治疗以及术后辅助治疗策略都不尽相同。为了阐明NEN患者的外科干预手段以及NEN患者的个体化治疗以及随访策略，医学界肿瘤频道邀请到了复旦大学附属中山医院胰腺外科楼文晖教授就以上问题进行全面分析与讨论。 不同分级的转移性NEN患者， 外科干预手段差异较大 NEN是一类比较罕见的肿瘤，近些年逐渐被更多的医务工作者与患者所熟知。NEN起源于人体内神经内分泌细胞，可生长于人体内的任何部位，其中主要的原发部位为胃肠道和胰腺。临床上多数NEN患者确诊时已经出现了局部扩散，甚至是远处转移，失去了根治性手术的机会。楼文晖教授指出，据统计，目前大概有40%～50%的NEN患者在初诊时存在肝脏转移。针对这类初诊时存在转移的患者，进行外科干预时需要医生制定合理的治疗策略。 首先，医生需要根据患者的组织分化程度和细胞增殖活性进行分级和分类，细胞增殖活性采用有丝分裂计数和Ki-67指数两项指标来评估。 2019年世界卫生组织（WHO）NEN分级标准中根据分化分级情况，将NEN分为高分化NET和低分化NEC，其中NET根据增殖程度又分为G1级NET、G2级NET和G3级NET。NEC又称为G3级NEC，与G3级NET的关键区别在于后者分化较好。对于难以区分的G3级NET和NEC，需要进行TP53、RB1、DAXX和ATRX染色体协助鉴别诊断。 确定NEN的分级后，需要根据不同分级的患者采取不同的外科干预手段。理论上，G1/G2级NEN发展较慢，预后较好，在临床上这类患者可以采取较为积极的治疗策略，如原发灶切除、肝转移灶切除等，此外，还可以采取手术联合射频消融、介入等手段治疗。经过积极治疗后，多数患者可以取得相对较长的生存期。若患者存在较多肝脏转移灶，且患者年龄较轻、分级较低，此时肝移植也是有效的策略之一；若患者无法进行手术切除，临床上会采取血管栓塞或介入等手段，达到缩瘤目的后，再进行手术切除。 对于G3级NEC肝转移或者存在其他部位转移的患者，除了局部治疗外，还需要接受全身系统治疗。此时，临床医生根据患者肿瘤的分期和分级来个体化地选择治疗策略。 pNEN患者需进行分级、分期， 以选择合适的术前新辅助治疗策略 新辅助治疗的主要目的在于实现肿瘤降期、提高手术切除率以及R0切除率，进而改善患者的预后。由于多数NEN患者初诊时即存在肝脏转移或明显的局部肿瘤侵犯，因此新辅助治疗可能具有一定的临床意义。 进行新辅助治疗前，首先需要综合评估肿瘤的分级、分期、功能状态及转移类型，确定患者是否可通过术前新辅助治疗获益。肿瘤体积较大，分布较为分散，且分级和分期较差的患者，可能是临床需要考虑新辅助治疗的类型。 其次，医生需要个体化为患者选择新辅助治疗策略，目前NEN领域的新辅助治疗研究相对比较有限，因此最适合的新辅助治疗药物目前仍没有定论，在复旦大学附属中山医院的NEN多学科门诊中，一般会对这类患者采取个体化的讨论和治疗。针对恶性程度较高的NEC患者，临床上多选择化疗，针对NET患者，则优选长效生长抑素类似物联合靶向治疗或者联合介入、射频消融治疗。 针对NEN新辅助治疗，国内已经有相关临床研究正在开展，其中包括对靶向治疗药物的探索，相信随着时间的推移，未来会有更多药物或治疗手段应用于NEN新辅助治疗，造福国内的NEN患者。 胰腺癌与pNEN为两类不同的肿瘤， 需分而治之 胰腺癌和pNEN在细胞起源、生物学特点和预后等多个方面均具有显著差异，针对胰腺癌与pNEN的关系，楼文晖教授指出： 首先，二者的病理来源不同，胰腺癌来源于外分泌功能的细胞，包括导管腺癌、囊腺癌、腺泡细胞癌等，pNEN来源于神经内分泌细胞。 其次，二者的起源不同导致临床表现也不尽相同，胰腺癌是一类高度恶性的肿瘤，大部分患者确诊时已经发生转移，即便是接受手术，预后也不尽如人意，两三年后便可能出现复发转移，严重影响患者的生存期。胰腺癌患者往往伴随着消瘦、梗阻性黄疸、疼痛和乏力，而pNEN生长缓慢，属于低度恶性肿瘤，大多数患者不会出现明显的症状。 最后，二者的治疗策略选择完全不同，临床上对于胰腺癌患者大多首选手术切除，无法接受手术切除的患者临床上也大多选择较为激进的治疗策略，如同步放化疗等，以期在短时间内控制肿瘤。而针对NEN这类发展相对缓慢的肿瘤，临床上往往具备充分的时间调整患者的治疗方案，延长患者的生存时间。此外，与胰腺癌相比，pNEN的治疗手段较为丰富，在药物方面有长效生长抑素类似物、靶向药物、化疗药物、免疫治疗，以及放射性同位素等治疗方法的应用目前也在探索中。 针对性选择术后辅助治疗策略， 可有效降低复发风险 《中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南（2020）》中指出，多数胰腺神经内分泌瘤（pNET）的生物学行为相对惰性，但部分研究结果显示，pNET术后的总体复发转移率可高达13.7%~36.2%。目前认为，较高的肿瘤负荷、较高的肿瘤分期或分级（特别是较高的Ki-67指数）、合并淋巴结转移及血管侵犯等，均是患者术后复发和不良预后的危险因素。目前虽无统一的术后辅助治疗标准和方案，但鉴于单独根治性切除术无法在高级别pNET和胰腺神经内分泌癌（pNEC）患者中取得满意的疗效，故原则上仍推荐此类患者接受术后辅助治疗[1]。 楼文晖教授重点提到，根治性手术对G1、G2级pNET患者治疗效果通常较好，目前不常规推荐此类患者接受术后辅助治疗，但是存在术后复发危险因素，尤其是G2级pNET患者建议进行辅助治疗。 若患者为G3级p-NET，国内专家共识中建议这类患者可经验性地采用卡培他滨联合替莫唑胺（CAPTEM）方案进行治疗，对于pNEC患者，目前多采用卡铂/顺铂联合依托泊苷（EP/EC）方案辅助治疗[1]。 G1或G2级合并肝脏转移或肺转移等远处转移的pNEN患者，在保证手术安全的前提下，如果原发灶和转移灶都能获得根治性切除，则行手术切除，行根治术后，临床上也会进行高危复发风险因素的评估，若患者存在高危复发风险因素，则根据患者具体情况选用长效生长抑素类似物或者靶向药物治疗。 楼文晖教授强调，临床上用以预防pNEN复发的药物首先需要不良反应可控，其次要具备确切的疗效。目前临床上长效生长抑素类似物是首选药物，未来也可能考虑靶向治疗药物，其在其他实体瘤辅助治疗中的应用也为pNEN的辅助治疗模式的探索起到了较好的提示作用。 术后需要个体化调整随访策略， 并进行长期随访 恶性肿瘤在术后需要进行规律的随访，pNEN进展较缓慢，术后复发的间隔时间大多较长，因此需要根据不同患者的情况个体化地制定随访策略。pNEN患者的随访内容主要以影像学检查为主，包括腹部增强CT或磁共振，胸部的影像学检查不作为常规推荐。对于非功能性的pNEN患者，在肿瘤标志物中嗜铬素A（CgA）具有重要的价值，但因目前国内临床对于该标志物的检测还未规范化，因此不作为常规推荐。对于功能性肿瘤，胰岛素、胰高血糖素等激素可以作为随访检测指标。 针对pNEN患者的建议随访时间，楼文晖教授建议所有pNEN患者的随访时间不低于10年，若患者存在高危复发风险因素，或正在接受术后辅助治疗，建议每6个月随访1次，至少随访3年。若3年后患者无复发迹象，则调整为每年随访1次，直至10年。部分患者在接受手术15年后出现复发转移，因此将随访时间延长至15-20年也可以有效预防复发。此外，建议G1级pNEN患者1年进行1次复查，最长时间间隔不超过2年。较多患者随访5年或10年后未出现复发转移便忽视了随访的重要性，出现症状后往往肿瘤已经复发转移，失去了早期处理的机会。 参考文献：[1]中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南（2020） MCC号SAN22031818有效期2023-03-16，资料过期，视同作废。 *此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
费健 2022-05-03阅读量9677
病请描述：甲状腺癌是“最善良的癌症”吗？医生总结了10个字！ 39健康网 甲状腺大讲堂 2022-01-25 17:00 如果人间有什么不幸，患癌一定是其中一个选项。 如果这个不幸之中有那么一点点幸运，患上温和的甲状腺癌算一个。 一面魔鬼，一面天使，甲状腺癌的两副面孔，不会让人彻底绝望，但也没有给人十分的希望。 甲状腺癌，最善良的癌症 对于甲状腺癌身上的双重标签，一直在医疗健康领域工作的汪青感触颇深，因为他的哥哥两年前被确诊为甲状腺癌。 2016年春节前，汪青的哥哥像往年一样去参加了公司体检，但和往年不太一样的是，做头颈部B超时发现了异常，体检医生建议到肿瘤医院或者三甲医院的肿瘤科复查。 甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前部，呈H形分布在气管两旁，像一个遁甲，更像一只张开翅膀的粉红色蝴蝶。 复查结果显示，汪青的哥哥是单侧单结节，约9mmX7mm，边缘模糊，边界不清晰，内部有血流。 看到哥哥的体检报告和复查结果，汪青还是比较乐观的，因为按照他对甲状腺癌的了解，只要大小不超过10mm，多半是良性，即使真倒霉碰上了恶性的，「甲状腺癌很多人活到自然死也没扩散」。 汪青的乐观并非盲目。 甲状腺癌一般可以分为四种亚型：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌，而将近90%的甲状腺癌都是乳头状癌，这种亚型的病变生长非常缓慢，通过及时的治疗预后非常好，几乎不会导致患者死亡，其10年生存率达到90%以上。 「这是所有癌症中最乐观的数据，因此可以称它为『最善良的癌症』，也是这个癌症很天使的一面。」中国医学科学院肿瘤医院头颈外科副主任医师安常明介绍，即使是滤泡状癌、髓样癌等亚型，发病率本来就较低，经过规范的治疗也有比较良好的预后。 虽然哥哥不了解这些略晦涩的医学知识，但汪青简单的介绍还是给了哥哥一颗定心丸。虽然最终决定约个三甲医院专家号再看看，但「每天该上班上班」，好像这个带「癌」字的疾病从不曾光顾自己的生活。 甲状腺癌，有时比癌中之王还残酷 披着羊皮的狼终究是狼，温和善良如天使的甲状腺癌终究位列魔鬼，尤其甲状腺癌的第四种亚型——未分化癌，把甲状腺癌「魔鬼」的一面展现得淋漓尽致。 安常明医生表示，这种亚型的病变发病率很低，但一旦出现，医生几乎束手无策，患者的生存时间只能以月为单位来计算，其凶险程度在某种程度上甚至超过了传统意义上的「癌中之王」——胰腺癌。 等到专家号之后，汪青的哥哥又做了一次检查，虽然不是最糟糕的未分化癌，但情况比最初预想的严重：另外一侧腺体也有多发结节，边缘模糊，且内部有血流。这个结果意味着恶性的可能，医生建议做穿刺，如果确认是恶性肿瘤要尽快手术。 「那段时间哥哥还好，至少表面上看不出来什么，我嫂子一直一脸的阴沉。」家里的气氛比之前紧张了起来，但汪青此时还是没太当回事，建议哥哥索性别穿刺了，直接手术，把瘤子切完拉倒。 哥哥想了好几天，才同意了汪青的建议，他有些担心，比如在咽喉部位做手术，伤了声带和其他关键神经怎么办?有手术后遗症怎么办? 手术前的检查发现肿瘤变大了，从原来的9mmX7mm变成了1cmX0.8cm!虽然肿瘤增大并不意味着恶性的可能性大，但无疑增加了患者和家属的心理负担。 面对新的检查结果，「全家人真的急了」，一直相对淡定的汪青也有点紧张，本来对手术有所顾虑的哥哥也不再管后遗症的事儿，痛痛快快地上了手术台。 手术很顺利，切除了单侧甲状腺，另外一侧继续保留，术后一直遵医嘱服药并定期复查。让汪青和家人至今后怕的是，术后对切下来的肿瘤进行了活检，确认是恶性肿瘤! 「如果当时没有早下决断，选择手术，一旦扩散、转移，真的很难收拾了。」汪青不太敢设想另一种可能。 甲状腺癌：战略上藐视，战术上重视 近几年，体检查出甲状腺结节的患者越来越多，有时还能听说身边谁谁确诊了甲状腺癌。是的，甲状腺癌在日常生活中的「存在感」越来越强。 安常明医生在日常工作中就有明显体会：他所在头颈外科目前全年手术量超过5000台，其中较大部分是甲状腺癌手术，「这一手术量是前些年的2~3倍！」。 由于要经历经期、孕期、哺乳期等特殊时期，身体的激素水平波动较大，女性甲状腺癌患者更为常见，发病年龄集中在30岁~45岁，其数量是男性患者的3倍。根据国家癌症中心目前最新的统计数据显示，甲状腺癌已跃居女性最常见恶性肿瘤第四位，较之前的数据排名上升。 童年有过头颈部辐射暴露史、甲状腺癌家族史、超重或肥胖、不良情绪等都是甲状腺癌发生的危险因素，这意味着具有上述特征的人群都可能是甲状腺癌高发人群，甲状腺癌患者的「后备军」也令人忧心。 面对甲状腺癌，有人像汪青一样乐观，有人谈癌色变，安常明医生则用一句话作了折中的总结：战略上藐视，战术上重视。 过去癌症等于不治之症，笼罩着死亡的阴影，但目前医学界慢慢将癌症归为高血压、糖尿病等慢病行列，患者可以与它和平共处。在安常明医生看来，甲状腺癌是这类癌症慢性病的典型代表。 安常明医生接诊过的甲状腺患者最小的7岁，最大的90多岁，他印象最深的是一个70多岁的老太太，年轻时就得了甲状腺癌，期间生了好几个孩子，就医时颈部淋巴结转移得一塌糊涂，但几十年时间，她一直带癌生存。 但既然是癌症，就有复发和转移的可能，就可能死人，尤其是恶性程度高的，更要积极处理。为了对付甲状腺癌，像安常明一样的肿瘤医师每个人都手握多种武器：手术治疗、TSH抑制治疗、碘131治疗、放化疗、分子靶向治疗。 基因检测技术也被应用于甲状腺癌的治疗，不仅提高了甲状腺癌诊断准确率，而且可以给患者提供更加个性化的治疗方案。 安常明医生表示，面对甲状腺癌不要害怕它，但也要理解它，正视它。 哥哥的经历给汪青上了一课：甲状腺癌可怕不可怕，危险不危险，并没有一个绝对的答案，在医生的指导下及时选择适合自己的治疗方案，才是对自己的生命和健康最负责的态度。 (根据受访者要求，本文除专家姓名外均为化名)
费健 2022-05-02阅读量9623
病请描述：肿瘤科护士分享自己的患甲癌经历，庆幸是乳头状癌！ 肿瘤的真相与误区 甲状腺大讲堂 2022-03-06 17:00 周彤今年27岁，是一名肿瘤科护士。护士的工作很累，周彤还经常排到夜班，导致作息不是很规律，也没怎么注意调养。 去年7月一个周五，周彤下了晚班，回家洗完澡躺在床上就要睡了，然而却总感觉脖子右边硌着有点疼，用手一摸，右耳的斜下方一点，有一个鼓出来的包，硬硬的，很疼。作为护士，周彤第一反应是淋巴结肿大，没想会有更严重的情况。 经过一夜的侧枕难眠，周彤第二天一大早就去医院检查做了颈部彩超，出来结果，医生便直接说怀疑是甲状腺癌，建议穿刺进一步确认性质。又经过一系列检查之后，周彤被确诊为甲状腺乳头状癌。 知道结果后，周彤反而平静了许多，因为在肿瘤科待过，知道自己患了这个癌是不幸中的万幸，接下来只要自己好好配合治疗，其实并没那么可怕。 为什么这么说呢?甲状腺乳头状癌的恶性程度如何呢?让我们从甲状腺癌的分类和恶性程度说起。 甲状腺癌中也有“好坏” 甲状腺癌被称为“最善良的癌”，虽然保持着20%的年增长速度，但是治疗效果很好，致死率很低，大部分甲状腺癌患者都能实现带瘤生存。不过，善良归善良，在甲状腺癌家族里，也有不服管教的。 临床上，甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌4种类型。 其中，乳头状癌和滤泡癌是甲状腺癌家族中的“好孩子”，发病率在90%以上，但生长速度缓慢，预后效果非常好，早期病人经过规范化的手术治疗，5年生存率可达90%以上，10年生存率可达80%以上。 髓样癌和未分化癌则是甲状腺癌家族中的“坏孩子”，“坏孩子”的比例仅占2%-4%，但恶性程度却毫不逊色，病情发展快，预后也较差。髓样癌的5年生存率约为60%，未分化癌从出现症状到死亡，多不超过6个月。 甲状腺癌有5个“元凶” 甲状腺癌是来源于甲状腺滤泡上皮细胞的一种常见恶性内分泌肿瘤，缺碘或服用碘过量的人群、有甲状腺癌家族史的人群、经常在辐射环境中工作的人群等，是甲状腺癌的高危人群。以此类推，甲状腺癌的诱因包括： 缺碘或服用碘过量。碘是新陈代谢和生长发育必需的微量元素，是人体合成甲状腺激素的主要原料。体内缺碘时，甲状腺激素合成量会减少，促甲状腺激素水平相应就会增高。体内碘元素摄入过多时，容易导致甲状腺功能减退、肿大和自身免疫性疾病等。 遗传因素。甲状腺癌中的髓样癌具有明显的遗传性，如果一级亲属中有2名患者，此家族具有遗传性的概率可达到30%。 射线辐射。工作或生活中经常接触含有放射线的环境，会影响内甲状腺细胞的代谢，使甲状腺激素分泌异常，久而久之就会导致细胞核变形，引发癌变。 雌激素水平。女性比男性更容易患甲状腺癌，是因为女性体内的雌激素本身就比比男性多，而且女性还特有孕激素，再加上月经期、孕期、哺乳期阶段雌激素水平均会升高，刺激甲状腺癌的发生。 不良情绪。如果一个人的情绪长期处于压抑状态，生物钟明显打乱，对甲状腺就会产生不利影响，再加上不良情绪会对机体产生负性刺激，导致自主神经系统功能紊乱，从而使细胞生长失控、突变，最终诱发甲状腺癌。 甲状腺癌的症状 临床上绝大多数甲状腺癌患者的甲状腺功能都是正常的，只有很少的一部分是不正常的。因此，甲状腺癌的“善良”也影响了甲状腺癌的早期发现。如果我们因为甲状腺癌的病情进展慢而忽视它，那就大错特错了。甲状腺癌出现的时候，身体往往会通过一些症状提醒我们，比如： 脖子上长了个疙瘩，这块疙瘩很长时间都不消失，而且高低不平，摸上去质地坚硬，却不能随着吞咽而上下移动。 随着时间的推移，脖子上的这个疙瘩越长越大，最后压迫到了气管，引起呼吸不畅，说话也像“鸭公嗓”。严重的时候还会咳嗽不止，甚至咯血。这是由于转移到了呼吸道，引发炎症所致。 呼吸不畅，咳嗽不断，吃也吃不下，睡也睡不好，生理机能紊乱，人就很容易暴瘦，从而出现疲惫感，整个人浑身无力，提不起精神。 若是早期发现了甲状腺癌疑似症状，哪怕只是“疑似”，也建议大家及时到医院就诊。 甲状腺乳头状癌预后效果好 案例中的女护士周彤，在得知自己患的是甲状腺乳头状癌的时候，松了一口气。因为她知道，目前通过微小癌手术，不需要全甲状腺清扫切除，术后也不需放、化疗，术后5年生存率可达到95%。 此外，还可以通过碘131治疗，清除部分手术无法清除的病灶。当甲状腺切除之后，甲状腺癌转移灶具有摄取碘-131的功能。患者通过服用一定量的碘-131溶液或者胶囊之后，可以发射出β射线，从而有效清除残余甲状腺组织和杀灭肿瘤细胞，治愈率在32%左右。 还有TSH抑剂治疗，通过服用优甲乐这类甲状腺素抑剂，控制TSH低于0.5或0.1，抑制肿瘤生长，减少复发风险。 当然，具体方案根据不同患者的综合情况会有不同的调整。 甲状腺癌术后仍需注意护理 一部分甲状腺癌，是因为饮食不当引起的。因此，甲状腺手术后，在饮食上要更注重调理。 以低脂饮食为主，避免摄入过油、重盐的食物;平衡碘的摄入，少吃海带、海参等含碘量高的海产品;营养要均衡，适当摄入新鲜的蔬菜和水果，以及鸡蛋、牛奶、豆制品等富含蛋白质的食物。 甲状腺手术后，甲状腺功能会受到一定的影响，术后需要长期服用如优甲乐等甲状腺激素类的药物，来保证人体正常需要的内分泌功能。 对于双侧甲状腺全切的患者来说，手术之后应进行TSH(上级脑垂体分泌的促甲状腺激素)抑制治疗，终生服用优甲乐。对于切除部分甲状腺组织的患者来说，至少要服用1-2年左右的优甲乐。需要注意的是，患者不能自行停药，也不能擅自减少或增大用药量，具体用量多少、最佳服药时间、什么时候可以停止用药等，都要听医生的指导。 近年来，虽然甲状腺癌被称为“最善良的癌症”，但是要记住，甲状腺癌不是单一的疾病，家族中有好孩子，也有坏孩子。因此，我们需要提高警惕，做好预防，尽量避免自己招惹甲状腺癌。 参考资料： [1]《预防甲状腺癌 脖子变粗要警惕》.扬子晚报 .2014-08-27. [2]《与甲状腺癌“不期而遇”》.健康报. 2017-08-09. [3]《甲状腺癌“疗效好”?这个类型要警惕》.央广网 .2019-11-15. [4]《三问甲状腺癌结节：结节是否恶性要看大小吗?》.北京日报.2020-01-08.
费健 2022-05-02阅读量1.1万
病请描述：甲癌术后，总是担心会复发或转移怎么办？ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2020-07-15 08:30 概述： 对于大多数患有甲状腺癌的人来说，通过治疗可以达到“疾病痊愈”的状态。当完成一项治疗后，你可能会紧张和兴奋的。 完成治疗后你可能会松一口气，但你会发现很难不担心癌症的生长或复发。如果你得了甲状腺癌，担忧是在正常不过的了。 对另一些人来说，甲状腺癌可能永远不会完全消失，或者癌细胞潜伏在身体的某个角落。这些人可能会定期接受化疗、放疗或其他治疗，以帮助尽可能长时间地控制癌症。学会忍受癌症的折磨是很困难的，也很有压力。 甲癌术后随访 如果你已经完成了相应的治疗，你的医生仍然会密切关注你。参加所有的后续预约是非常重要的。 在这些检查中，你的医生会询问你的症状，为你安排相应的检查，并可能要求你做血液检查或影像学检查，如放射性碘扫描或颈部超声检查。需要检查随访癌症复发或扩散，以及某些治疗可能产生的副作用。 几乎所有的癌症治疗都有副作用。有些可能持续几周到几个月，也有可能持续很长时间。一些副作用甚至可能在你完成治疗数年后才出现。 对于所有的甲状腺癌幸存者来说，让你的医生知道你对甲癌的复发或转移的顾虑和想法很重要，因为它们可能是由癌症复发或新的疾病或第二种癌症引起的。 大多数人在治疗后预后得很好，但后续治疗非常重要，因为大多数甲状腺癌生长缓慢，甚至在最初治疗10到20年后还会复发。 定期复查 你的主管医生会告诉你需要做哪些检查，应该多久做一次。对于什么检查和检查的时间安排将取决于你甲癌的分期、病理类型、治疗方式以及其他因素。 1、乳头状或滤泡性癌症： 如果你病理类型是乳头状或滤泡性癌，并且你的甲状腺已被全切，你的主管医生可能会建议你在手术治疗后至少进行一次放射性全身扫描，尤其是你的复发风险分层较高的话。一般在6到12个月后进行。如果全身碘扫结果为阴性，一般不需要进一步扫描，除非出现症状或其他检查结果异常。 定期检测TSH和甲状腺球蛋白水平。甲状腺球蛋白是由甲状腺组织产生的，所以在甲状腺被完全切除或碘131清甲治疗后，它的水平应该很低，甚至血液中检测不到。如果甲状腺球蛋白水平开始上升，这可能是癌症复发的迹象，需要做进一步的检查。这通常包括放射性碘扫描，颈部彩超和胸部CT，必要时PET扫描。对于那些低风险、微小乳头状癌，只需要切除一个甲状腺单侧叶切除就可以。如果甲癌复发，治疗将按照甲状腺癌治疗中复发策略进行。 2、甲状腺髓样癌: 如果病理类型为甲状腺髓样癌(MTC)，通常会检查血液中的降钙素和癌胚抗原(CEA)的水平。如果这些指标开始上升，就需要进行影像学检查，如颈部超声检查、CT或MRI扫描，以检查是否有癌症复发。如果甲癌复发，治疗将按照甲状腺癌治疗中复发策略进行。
费健 2022-05-01阅读量8608
病请描述：同样是甲状腺癌，国内外指南有何差异？ 甲状腺Doctor 2019-10-18 14:47 最近，由国家癌症中心公布的「全国最新癌症报告」数据表明，中国甲状腺癌总体发病率呈直线上升趋势，已居恶性肿瘤发病率第 7 位，其中城市中发病率达6.42%，女性恶性肿瘤发病率处于第 4 位，然而女性肿瘤的发病率是男性肿瘤发病率的 2-4 倍，且好发于 20～40 岁年轻女性。 根据病例类型，甲状腺癌分乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌四种类型，其中乳头状癌、滤泡性癌合称分化型甲状腺癌（DTC），占甲状腺癌 90% 以上，其中，甲状腺乳头状癌又占DTC的 90% 以上。 手术病灶治疗、术后131 碘清甲清灶治疗和TSH抑制替代治疗是甲状腺癌的主要治疗方法。其中 TSH 抑制治疗是降低甲状腺癌术后复发转移的基石，已有大量的研究结果证明术后 TSH 抑制治疗可显著降低甲癌的复发率和病死率。 1手术病灶治疗甲状腺腺叶切除 在甲状腺癌腺叶手术切除适应症方面，我国与美国对的选择有所不同，如下表所示；但是对于单侧甲状腺+峡部切除术的手术指证，国内和美国相似。 但是，我国外科医生综合考虑了甲状腺肿瘤的大小及转移情况、放射接触史及手术复发因素，符合我国国情需要，尽可能一次手术切除所有病灶，国内较多学着推荐我国指南切除范围。 颈部淋巴结清扫术 甲状腺癌常见转移的第一站淋巴结是颈部中央区淋巴结，对于是否需要清扫中央区淋巴结，国内指南未做明确规定，尽管术前常规的颈部 CT、颈部B 超未提示有淋巴结转移，但 DTC 隐匿性的中央区淋巴结转移率可达 50%。 如果局部淋巴结未清扫，可能往往导致二次手术；二次清扫淋巴结的手术风险及难度均较大，因此对于影像学检查明确有区域淋巴结转移者，应清扫中央区淋巴结。对于影像学检查未提示区域淋巴结转移者，如存在高危因素（如 T3-T4 病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等）须行中央区清扫；不伴有高危因素，可个体化处理。 国内指南与国外指南在侧颈区淋巴结是否清扫结论一致：在明确有侧颈区淋巴结转移后才需清扫。 2术后碘 131 清甲治疗 并不是每一位甲状腺癌术后患者都需要行131-碘清甲治疗，需要根据危险度分层来决定； 对于高危险分层的患者强烈推荐行131碘清甲治疗； 中风险分层可患者考虑行 131I 清甲治疗。 但是，对于肿瘤对腺外组织侵犯，且病灶较小或者淋巴结转移的数量少、直径小且不伴高侵袭行组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者，将不推荐行 131I 治疗，低危患者不推荐131I 治疗。 131I 治疗禁忌症：1、妊娠期或哺乳期妇女；2、计划 6 个月内妊娠者3、无法依从辐射防护指导者 3甲癌术后 TSH 抑制治疗 TSH 抑制治疗是指手术后或清甲后应用甲状腺激素将患者体内的TSH水平控制在正常水平下限或以下，甚至测不到的程度。一方面，补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞的生长。此方法可明显此方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性，提高患者的生存率、改善患者的生存质量。TSH抑制治疗不是单纯的甲状腺激素替代治疗，是一种新的治疗理念。一般均于碘131治疗后24-48小时后开始补充甲状腺激素。 控制目标✦ 对于无病生存的低危患者、未实施清甲的低危患者、血清测不到 Tg、颈部超声检查阴性的患者，TSH 控制在 0.1-0.5mU/L； ✦ 对于无病生存的中、高危患者、存在任何部位转移的患者，TSH 维持在小于 0.1mU/L 至少 5 年，5-10 年随访无复发及新转移提高 TSH 为 0.1-0.5mU/L； ✦ 病情持续进展或进展无限期者，保持 TSH 在 0.1mU/L 以下。 但长时间维持极低水平的 TSH，有加重心脏负荷引发心率失常及心肌缺血、增加绝经后妇女骨质疏松和骨折的风险。临床实际应用中应根据实际情况进行调节，迄今为止，对最佳 TSH 目标值尚无一致意见。 对于 50 岁以下的患者，L-T4 初始剂量一般为 1.5-2.5ug/kg/d，增量时间可较短；对于年纪较大者合并冠心病、骨质疏松、绝经后妇女初始剂量应适当减少，逐步缓慢增量。 每次调整 L-T4 剂量后，4-6 周随访复查甲状腺功能，待达到理想状态后 1 年内 2-3 月复查，2 年内 3-6 月复查，5 年内 6-12 月复查。 服药后应与某些食物有适当的时间间隔，如与维生素、滋补品间隔 1 h，与含铁、钙或药物等间隔 2 h, 与豆、奶制品间隔 4 h，与降脂药物间隔 12 h。
费健 2022-05-01阅读量8853
病请描述：认识甲状腺癌碘131治疗的五大误区 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2019-11-29 12:20 碘131治疗是分化型甲状腺癌术后重要的辅助治疗手段。 经过多年的临床实践经验总结出甲状腺癌患者在对碘131治疗的认识上存在以下五个误区。 误区一、手术已经切除干净，不再需要碘131治疗 碘131治疗包括"清甲"(清除残留甲状腺组织)和"清灶治疗"。"清甲"是指用碘131清除术后残留的正常甲状腺组织。其理论基础是：与其他癌症不同，甲状腺癌多数是多个中心发生的，即使通过CT、B超、手术等探测到甲状腺内只有1个癌结节，但是在甲状腺其他部位也可能有癌细胞，只是因为癌细胞较少而未形成明显的癌结节。有人认为好的外科专家会将甲状腺全部切除干净，不会残留有正常甲状腺组织或癌组织。这是误解，再高明的外科专家，只能做到肉眼切除甲状腺或癌组织，而不能做到显微镜下的完全切除，即术后仍可能有少量的甲状腺细胞或癌细胞残留，如需完全消除残留的甲状腺细胞或癌细胞必须采用口服碘131来消灭 。 利用甲状腺乳头状癌、滤泡型癌细胞具有高度摄取和浓聚碘的能力，让患者口服碘131，碘131进入体内会被甲状腺癌细胞特异性地摄取吸收，碘131释放的β射线会将隐藏于体内任何部位的甲状腺癌细胞消灭，因此碘131治疗甲状腺癌是真正意义上的靶向治疗，也使甲状腺癌成为第一个能被人类彻底治愈的恶性肿瘤，很多经过碘131治疗后的甲状腺癌患者预期寿命会像正常人一样。因此病期较晚的甲状腺癌患者手术后行碘131治疗会为患者带来较大的益处，会较明显延长患者的生存期，减少癌症的复发。当然，并非所有甲状腺癌病人用131碘治疗均有获益。一般而言，放射性碘治疗对分化型（乳头状癌及滤泡型癌）较有效，可当作手术后及并发软组织转移的辅助疗法。但它对骨骼转移或肺部大结节性转移的治疗效果相对较差。治疗前要了解其是否能浓聚碘131。如果不能浓聚碘131的癌组织，不论属于哪种病理类型，均不适合于碘131治疗。值得注意的是，有的开始时不能浓聚碘131，但经过各种预治疗后，病灶能浓聚碘131，仍可用碘131来治疗。至于未分化癌、髓样癌，则一般对放射性碘治疗无反应。早期的低危分化型甲状腺癌手术治疗加甲状腺素抑制治疗效果很好，再行碘131治疗并无获益。目前对那些并有远处转移但临床上并无症状的患者，是否应重复给予放射性碘治疗，也尚无一致的结论。特别是考虑到在每次给予放射性碘治疗前都必须先将患者调整处于血中高TSH浓度的环境下，是否反而会将加速癌细胞的生长，也是临床医师必须加以考虑的问题。 目前主张分化型甲状腺癌癌灶直径在2厘米以下，且无淋巴结及远处转移者不需行碘131治疗。对癌灶直径大于2厘米，或癌灶有显微镜下甲状腺外浸润，或有淋巴结转移者，可推荐做碘131治疗。对癌灶直径大于4厘米，或癌灶有肉眼可见的甲状腺癌包膜外浸润，或有远处转移者一定要做碘131治疗。 误区二、有些甲状腺癌患者未服碘131也未复发，不必考虑碘131治疗 甲状腺癌是一种生长较其他恶性肿瘤缓慢的肿瘤，在3-5年内，如果不做ECT检查或抽血做甲状腺球蛋白化验，仅凭彩超或CT难以判断癌症是否复发，但是患者体内可能已经有了较小的癌症病灶。研究表明，甲状腺癌术后行碘131治疗的患者复发率是未行碘131治疗者的三分之一。在临床上我们经常发现，未服碘131的甲状腺癌患者在手术后3-5年，口服小剂量的碘131后行ECT扫描，发现在患者颈部淋巴结或甲状腺床部位出现了转移灶或复发灶，同时患者体内甲状腺球蛋白水平升高，经过服碘131治疗，患者痊愈，很多患者后悔当初不知道应该服碘131治疗。 误区三、服碘131副作用大 放射性碘的副作用不大。治疗剂量的碘131对甲状腺癌病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤，可导致不同程度的放射性炎症反应。清甲治疗后短期(1-15天)内常见的副作用包括：口干甚至唾液腺肿痛、龋齿、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、味觉改变、颈部肿胀和咽部不适、乏力等。上述症状多出现于清甲治疗1-5天内，常自行缓解，无需特殊处置。罕见引起骨髓抑制、肾功能异常，可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。有研究显示在碘131治疗期采用服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施，可减轻唾液腺的辐射损伤。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意引发电解质紊乱的可能性。合并其他慢性疾病和/或高龄甲状腺癌患者，持续甲减加上清甲后碘131的损伤，基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察、及时处理。另外，清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非碘131的直接损伤，而是源于治疗实施过程的一些因素(如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等)。现在，由于重视最大安全剂量经验，碘131治疗后的严重的副作用的报道大大减少。迄今为止,尚无法通过前瞻性临床研究确定碘131治疗剂量的上限(包括单次剂量和累积剂量)。国际研究证实，低于150毫居里的剂量迄今未见有继发肿瘤或白血病的报道，所以单次剂量低于150毫居里一般认为是安全的。多数医生主张应用75-150毫居里的固定剂量，按照这个剂量80%的患者一次性治疗可达到完全清除。没有足够证据表明治疗影响生殖系统，但建议女性在治疗后6-12个月内避免妊娠。服碘131的过程简单，患者只需拿起装有2毫升无色、无味液体的小玻璃瓶，喝下并用水漱口即完成了治疗。 误区四、术后先做诊断性碘扫，再决定是否服碘131 对需要服碘131治疗的患者，不需要先做诊断性碘扫。因为做诊断性碘扫前，需要为患者口服小剂量的碘131，会影响到患者服大剂量碘131治疗甲状腺癌的疗效，学术界称此现象为"顿抑"。但是，也有研究表明大剂量碘131 前做诊断性碘扫对整体治疗效果无影响。因此，对于做不做诊断性碘扫仍存在争议。 误区五、甲状腺癌患者服碘131，术后不需要再到医院复查 因为甲状腺癌患者存在复发或转移的可能，服碘131能大大地减少复发、转移的概率，但仍有少数患者出现复发、转移。也有极少部分患者癌灶对碘131治疗不敏感的。因此，在服碘131后ECT扫描证实痊愈的患者，应该1年复查，复查没有问题，2年复查，如没有问题，每5年复查。复查项目：甲状腺彩超、ECT全身扫描、血甲状腺球蛋白水平、甲状腺功能等。
费健 2022-05-01阅读量1.1万
病请描述：1周内两次手术？这位25岁甲状腺结节女性患者的经历为哪般？ 鲁瑶 甲状腺Doctor 2019-08-11 18:00 作者：鲁瑶，主任医师 教授，中日友好医院 乳腺甲状腺外科 患者女，25岁，幼儿园老师，平时活泼开朗，能歌善舞。半年前在一次朋友聚会中无意发现脖子上有一包块，不痛不痒，不过那时候她没有在意。两个月前，她的脖子前面明显隆起，虽然没有什么不舒服，但显然影响了美观。到医院就诊，B超提示甲状腺峡部有约直径4厘米的结节，医生建议手术。 （术前B超检查结果） 为了判断结节性质，患者在医院进行了甲状腺结节穿刺活检，病理提示：可疑滤泡性肿瘤，良性可能。 （术前介入超声结果） （穿刺病理结果） 患者听说甲状腺结节是良性，心里的一块大石头终于落地。年轻人爱美，况且谁都不想在脖子上留下自杀样疤痕，后来她在朋友的推荐下找到了我。 我检查了患者的脖子：颈前明显隆起，甲状腺峡部触及直径约4.0厘米的包块，形态规则，表面光滑，活动，考虑良性可能。 在患者的强烈要求下，并结合她的病情，我同意为她实施颈部无疤痕手术。记得手术很顺利。术中发现肿瘤光滑，囊实性，有完整包膜。完整切除肿物送冰冻切片：结节性甲状腺肿。手术后患者很满意，因为不仅完整切除了肿物，脖子上也未留下疤痕。但是，出乎意料，一周后的最终病理结果出来了：滤泡性甲状腺癌，微小浸润，侵及包膜及血管。 （最终病检结果：滤泡性甲状腺癌，微小浸润，侵及包膜及血管） 由于手术是按良性结节切除的，这意味着患者还需要再做一次手术：甲状腺全切。与患者及其家属充分沟通后，患者及家属表示理解，同意再次手术。再次手术顺利切除了全部甲状腺，同时进行中央区淋巴结清扫，术后恢复很好。由于颈部刀口位置低，皮内缝合，患者还是非常满意的！ 二次手术后的病理结果提示：没有癌细胞残留，也没有淋巴结转移。那么，为什么患者甲穿或术中冰冻切片诊断甲状腺结节是良性，而术后最终病理结果诊断为恶性？这主要与滤泡性甲状腺癌的特点有关：一般来讲，滤泡性甲状腺癌多见于年轻人，结节比较大，形态规则，表面光滑，类似于甲状腺滤泡性良性腺瘤表现。如果滤泡细胞侵及血管，与血管有关，就是滤泡性甲状腺癌。如果滤泡细胞与血管无关，没有侵及血管，就是良性。而甲状腺穿刺只是细胞学检查，无法判断细胞与血管的关系，故无法准确判断良恶性。而术中冰冻切片是快速取材，无法做免疫组化检查，故亦无法确诊。这就是该患者为什么前后做了两次手术的缘由！ 【甲状腺滤泡状腺癌】甲状腺滤泡状腺癌较乳头状腺癌少见，约占甲状腺癌的20%，居第2位。多见于中年人，发病率女性多于男性，男女比例为1：2，发展迅速，居中度恶性肿瘤，多经血液转移至肺、骨。临床表现：一般病程长，生长缓慢，少数近期生长较快，常缺乏明显的局部恶性表现。肿块直径为数厘米或更大，多为单发，少数可多发或双侧发病，实性，硬韧，边界不清。 注：病例内容来自头条：中日友好医院鲁瑶医生的文章，若有侵权请联系作者删除。
费健 2022-05-01阅读量8995