病请描述：目前医学还是经验科学，很多疾病的诊断还需要依赖于仪器，依赖于仪器的进步，道理很简单，如果经验需要积累，如果仪器有进步，就说明以前不能被发现也就是漏诊的病例可能被发现，但是普通大众常常要求医生绝对，再说了，对于很多诊断，目前的医学水平还是概率，这个医生说，我有40%的把握您是恶性，哪个医生说，我有10%的把握您是恶性，但都建议您手术，抛开学术和其他问题，您是否会手术治疗？如果您坚持医生保证，建议算命概率，医生给您的答复基本上就是有这个可能、有那个可能，部分病例这样、部分病例那样，所以《心术》电视局上也有这样的场景，一次医疗纠纷后，主任规定，以后交代病情严禁说概率，要改为部分、少部分、多数这些模糊的词语，尽管这样的做法还值得商榷，但是至少说明了医学的无奈。作为一个医生，您可以明确诊断，但是对于治疗的效果，却无法准确把握，没有传说中的神医，只有客观实际的行医者！把此案例放于此的目的是患者的最后一次打破砂锅的询问，我想，尽管我的回答是客观的，病人看了应该不是轻松反而是困惑，这也是我们作为医生的无奈，与技术无关的无奈，不管怎样，都希望这个咨询者健康开心的活在当下！患者：4月份来常感双乳腺及腋窝隐痛刺痛不适，在当地省立医院B超示：双乳腺增生，左乳结节（0.7*0.4，边界清，回声尚均匀，考虑良性结节）导管扩张，腋窝淋巴肿大 医院开中成药吃几个月无明显效果，仍有疼痛。 韩医生，我到底是乳腺病的哪一种。因这两个月来做了3次B超，结果不尽相同。省立医院第1次B超双乳增生，左乳结节0.7*0.4（考虑良性结节），导管区增宽，左腋窝淋巴肿大。第2次B超左乳结节0.9*0.5（考虑纤维腺瘤），导管囊性扩张，双腋窝未见异常。第3次换了家医院，左乳结节0.8*0.5，导管扩张，腋窝淋巴节皮髓质比例失调。是几次诊断有误差还是？我的病严重吗？良性增生类疾病会淋巴肿大吗？我这个结节会是什么，自感结节及周围有疼痛。增生结节?纤维瘤？还是更严重？如何正确诊断，如何治疗？现乳房腋窝都有疼痛。望韩主任能帮我。谢谢。 上海瑞金医院乳腺外科韩宝三：您好！1 您的超声结果基本一致，1mm的误差是在允许范围内的；2 如果月经规律，不适轻微，并不推荐您常规药物；3 精神、情绪、内分泌均会影响乳腺组织；祝您健康！ 患者：谢谢韩医生在百忙中给予回复。我的月经周期基本正常，只是经量比以前少了很多。因我腋窝总疼痛且淋巴肿大（第二家医生又描述皮髓质比例失调）更使我担心，我28岁，第二家医院让做B超同时也做了钼靶，可钼靶只写密度增高影、导管囊状结构等，未显示这个不到1厘米的结节，是年轻乳腺致密导致有些病灶不显示吗？这个结节可疑吗，有手术指征吗？ 担心。都说乳腺持续性隐痛不好。因就医来心理压力增大，问得多了些，希望韩医生能帮我。我希望能去让韩医生明确诊断。 患者：我们作为患者总是自私的，总想不断地问问题来等待医生的回答，在上次您的回复，我兴奋地只顾查看回复内容（您耐心且详细地分析了三条，就如同面诊一样），却没注意您是在深夜常人休息的时间来回复的。您门诊、手术、还要抽时间打开网页无私帮助那些患者。太辛苦了。注意身体健康。希望注意休息的情况下再回复我们，经常浏览网页，您是位和蔼可亲的大夫，有耐心和细心。 上海瑞金医院乳腺外科韩宝三：您好！1 您的资料看过了，目前考虑乳腺良性疾患；2 手术适应症不强，建议暂不手术；3 建议您3个月月经后再去复查为宜；4 暂不推荐药物；5 绝大多数乳腺增生并不需要药物治疗；6 轻松的心情同样重要，这个您懂的，呵呵谢谢您的鼓励，也祝您暑期心情凉爽！ 患者：都曾说医患关系紧张，你现在的回复简直就像知心朋友在聊天，使我放松了很多。多希望瑞金医院就在跟前，韩医生就在跟前，看病方便。从您回复就能看出您看病认真有耐心并给予患者心理疏导有爱心善解人意。就是在省立医院（检查结果考虑良性结节，腋窝淋巴结肿大）后去的另家医院却检查说腋窝淋巴皮髓失调，有恶性可能，要求我手术，我才高度紧张，上网找到的韩医生。听您的，向您学，调节心绪，定期复查。祝您健康快乐。就因您如同朋友，我再提个苛刻的问题，在乳腺疼痛不适就诊时（或无意间摸到结节）才得知有个不到1厘米的结节，那么它从0长到这么大需多长时间呢或这个结存在多长时间了呢，都咋不知道。 上海瑞金医院乳腺外科韩宝三：您好！1 不同的疾病性质生长速度差别巨大，从数天到数月都有可能；2 过度担心只能把所有的仪器都用来查一次。。。祝您轻松开心！谢谢您的鼓励。。。。。。。。。医患原本一家，目标一致，为了患者的健康。 患者：谢谢。是的，为什么都知道过度担心和紧张焦虑对任何病的恢复都不利，还总是把神经拉的很紧。你确实说到了我的心里，从乳腺不适后，一出现淋巴肿大就考虑淋巴转移，肩背一疼痛就考虑骨转移，做了各科很多项检查（曾因颈部出现一淋巴疼痛就去了血液科排除淋巴瘤和转移癌，）。若早和韩医生交流或许不会导致压力如此大使病情难以恢复，也不会额外做那么多检查。您如此繁忙重任之多却还如此心绪平和，懂得生活情趣，这是我们患者从您那获得医学知识之外得到的更重要的东西，您的风格。 上海瑞金医院乳腺外科韩宝三：哈哈哈，谢谢鼓励，生活原本就该开心才好！祝您也开心每一天！ 患者：谢谢韩医生，您最近工作很繁忙吧，这次又是零晨给予回复，您把工作之外的私有空间完全给了需要帮助的异地患者，并感谢您一直对我的精神鼓励。从就医以来我确实存在压力，虽省立B超医生不怀疑恶性，没让进一步检查；虽门诊专家看检查结果让吃药并观察。但我却高度怀疑恶性。我的苦恼是1，专家的病号太多，因忙不会听我详细症状，我一说乳房之外其它处也疼痛，医生便说我太紧张了2，医生的触诊没告诉我结果活动度硬度，或许未触到？3没医生告诉我淋巴为何会肿大，为何会疼痛，只是因看结节良性可能。我想请教韩医生几个问题1，无包膜的结节是否都是危险的，虽然边界清2，临床中增生结节有单个且边界清的吗？3，纤维瘤的包膜是在结节最小时候就生长有（就像小鸡再小，一出生就有翅膀）还是在慢慢长大的过程中才长出包膜4，恶性的东西一开始出现就是恶性，还是良性过程中变成恶性？5如果在观察过程中生长很慢，是否存在恶性的也会生长缓慢，良性的也会生长很快？6我看到您给其它患者的回复中曾说过任何检查都有一定的假阴性，如果我左乳外下4点钟这个0．8*0．5（边界清，回声尚均）考虑穿刺，是否可细胞学确诊？学生时，我就爱打破沙锅问到底，您会不耐烦我的疑问吗？Thank you ！ 上海瑞金医院乳腺外科韩宝三：您好！1 下面给您说一下可能：良性的可能发生恶变；恶性的可以一开始就恶性，也可以由良性的转变；2 恶性的也有表现为有包膜的；3 恶性的也可以生长缓慢；4 包膜可以在生长中挤压周围组织形成，也可以是机体的保护反应而生；5 可以细胞学检查；祝您开心的得到答案！ 上海瑞金医院乳腺外科韩宝三：给您追加了次数；患者：Much appreciated ！ 上海瑞金医院乳腺外科韩宝三：您的焦虑情绪，很常见，很经典，以匿名方式作为经典问题放在帖子里了，希望对更多的病友有所帮助，请您理解！祝您健康开心！
韩宝三 2018-08-01阅读量6843
病请描述： 中晚期前列腺癌的一个治疗选择—125I放射性粒子植入联合内分泌治疗复旦大学附属华山医院泌尿外科侯剑刚前列腺癌是泌尿外科常见的疾病，，对于中晚期前列腺癌以内分泌治疗为主，结合放疗、化疗等。对于多数中晚期前列腺癌，雄激素阻断治疗后一般经过１４－３０个月缓解期后转变成激素抵抗性前列腺癌。目前对于该期前列腺癌主要行化疗、放疗及综合治疗等。但放疗和化疗的不良反应大，并发症多。理想的治疗应该达到延长患者生存期、缓解症状、提高生活质量，治疗方便及副作用小。随着人们对前列腺癌认识的深入，放射性粒子组织间植入治疗在欧美等国家已经非常流行，由于计算机治疗系统的出现和Ｂ超引导下会阴部模板植入技术的应用，保证了放射性粒子的剂量分布更均匀，周围重要器官损伤更小，因此，在我国也逐渐被推广应用。为前列腺癌患者带来了新的选择和希望。华山医院是最早引进该项技术的医院之一，目前已经开展了近百例前列腺癌粒子植入术。随访结果显示患者的肿瘤控制较理想，并发症发生率低。显示出华山医院泌尿科在放射性粒子植入治疗方面的高标准和高水平。哪种患者可以进行放射性粒子植入术呢放射性粒子植入，也可以称为近距离治疗，是一种创伤小，而且疗效确切的前列腺癌的治愈性治疗方法。简单的说，适用人群和前列腺癌根治术相似，都适用于早期的前列腺癌，疗效也和前列腺癌根治术相同，但是创伤小，患者恢复快，并发症少。以下是：美国近距离照射治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)推荐的患者入选标准： （1）同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证：①临床分期为T1～T2a 期；②Gleason分级为2～6； ③PSA＜10ng/ml。（2）符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证：①临床分期为T2b、T2c；②Gleason 分级8～10； ③PSA＞20ng/ml；④周围神经受侵；⑤多点活检病理结果阳性；双侧活检病理结果阳性；⑥MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症。（3）Gleason 评分为7或PSA为10～20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。（4）近距离照射治疗（或联合外放疗）联合内分泌治疗的适应证：前列腺体积>60ml, 可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。手术具体操作：全麻摆放体位后，应用B超采集前列腺图像，将图像传送至计算机治疗计划系统,重建前列腺三维形态,设计粒子植入靶点。调整控制尿道周围及直肠周围的剂量,将植入套管针经模板引导系统及会阴部穿刺入前列腺,通过超声纵、横断面观察引导植入针至前列腺准确位置,使用植入枪将粒子植入准确的靶位。手术后当天患者即可进食活动，术后2、3天即可出院。放射性粒子植入治疗虽然是一种安全、有效的微创治疗方法，但该治疗也存在一定并发症，术后并发症主要表现在泌尿系症状、肠道症状、性功能三方面。泌尿系症状包括尿路刺激症状、尿潴留、尿失禁、肉眼血尿等；肠道症状包括腹泻、便血、直肠溃疡、前列腺直肠瘘、放射性结肠炎等；性功能障碍有勃起功能障碍、性欲减低、血精等；此外，极少数的情况下还可能发生粒子移位。放射性粒子的种类：前列腺癌近距离治疗所用的放射性粒子主要有碘和钯两种同位素，即I－125和Pd－103。这两种同位素的能量较低，对周围组织的损伤小，半衰期分别是60.2天和17天。Pd－103半衰期短，剂量率高，更适合于治疗生长分裂较快的肿瘤，而I－125则适用于生长缓慢、恶性程度稍低的肿瘤。目前华山医院主要应用I－125。安全性：国际原子能机构根据放射源对人体的危害程度，将放射源分为5类，第4、5 类不会对人体造成永久性损伤，125I 粒子属于第4、5类。由于125I放射性粒子具有较长的半衰期，持续照射时间长，持续释放低剂量的射线，对周围人群会产生一定的影响。术后应保持室内环境温度在２２ ～２５ ℃，空气流通。将粒子植入的患者安排在同一个病房，嘱患者不要随意走动，缩小患者活动范围，以保护其他患者。孕妇和儿童应与手术后的患者保持2米以上的距离。在手术后的最初2个月要避免接近孕妇，1.5个月内避免儿童坐在患者膝上，半年后无需特殊防护。若发现粒子脱落，不可用手直接触碰，应用镊子夹起放入铅罐中并记录发现粒子和放入容器的时间，立即联系医生并交给核医学科处理。前列腺癌近距离治疗的安全性和有效性已经得到越来越多的证据支持，随着治疗经验的不断积累，相信前列腺癌近距离治疗会有更大的发展。
侯剑刚 2018-07-30阅读量7868
病请描述： ——访上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科主任医师王振宜博士本报记者 蒋美琴五一小长假期间，郭先生一连吃了三天的“大餐”，顿顿大鱼大肉、辛香麻辣。假期一过，郭先生却遭殃了，屁股又胀又痛，坐也不是站也不是，与以前发痔疮不同，最后连脓水都流出来了，他不得不到医院去。医生检查后告诉郭先生，他的“屁股”上有条瘘管化脓了，需要手术治疗。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜肛瘘对很多人来说是一个陌生的名词，但其实这是肛肠科的一种常见病、多发病，有些人可能自己得了这个病也不知道，或者以为是痔疮之类的疾病而忽视了治疗。肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口多位于齿线（肛管与直肠黏膜结合处的齿状线）附近，外口位于肛门周围皮肤上。通俗地讲，好比是从肛门周围的皮肤向肛门直肠周围的组织中挖了一口井，或一条甚至多条地道。而这些通道，经常由于“粪便垃圾”的进入，引起感染甚至化脓。肛瘘如果不积极治疗，往往长年不愈，给患者带来极大的不便和痛苦。小小裂口埋隐患为什么在肛管、直肠部位会出现这样一条“管道”呢？大部分肛瘘由肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后，脓腔逐渐缩小，腔壁就会形成结缔组织增生的坚硬的管道，不能自然闭合。可以说，肛周脓肿是肛瘘的前期阶段，脓肿消退后99%的患者都会转变成肛瘘。一旦感染，肛瘘就会复发。就好比高速公路的匝道口，是交通事故的高发地段。有时候我们排便时会因粪便干硬而使肛门裂开、出血，虽然只是少量的便血，但就是这样一个小小的裂口，如果一不小心被细菌、异物“钻入”，就有可能导致感染、化脓，形成脓肿。当脓肿破溃或切开排脓后，就会留下一个空腔，形成管道，成为肛瘘。所以，对于这样的小裂口，我们也不能大意，该就医的时候还是应该及时就医，不要拖延成更加复杂难治的疾病。也不要盲目地自行诊断，认为是肛裂、痔疮就不要紧。而另一方面，良好的饮食习惯和排便习惯，也是预防肛肠疾病的重要方法。从某种意义上来说，“进口”的东西，可能决定着“出口”的好坏。湿、痒、脓、痛 及时就诊39岁的顾先生最近遇到一件难以启齿的事情：他发现每天早上他的内裤上都有粪便的痕迹，而他前一天晚上明明没有排便。顾先生纳闷，自己这个年纪，应该不会有大便失禁的问题呀！不得已之下，顾先生来到医院肛肠科，经检查发现，原来是肛瘘引起。肛瘘一旦形成之后，瘘管就难以愈合，有病原菌或粪便进入瘘管，就会反复感染、化脓，肿胀、疼痛，同时还可伴有发热等全身感染症状。平时也可能会从瘘口中流出少量的脓性、血性或黏液性分泌物，有时甚至还会有少量粪便和气体排出。就像顾先生一样，有些患者发现，明明没有排便，却有粪便流出，或内裤上看到粪便污染的痕迹；明明没有放屁，却像在放屁一样有排气的现象。而且，由于分泌物的长期刺激，还会使得肛门部位潮湿、瘙痒，有时还会形成湿疹。少数患者可能没有不适症状，只是在偶然的机会下摸到肛门周围有硬结等，不痛不痒。临床上还有不少患者将肛瘘当作痔疮，甚至自己购买治疗痔疮的药膏来涂抹，结果可想而知，显然得不到有效的治疗，反而可能贻误病情甚至使得肛瘘加重。所以，发现肛门周围潮湿、瘙痒、有脓液流出、疼痛等异常时，应该及时就医，由专科医生检查判断是何病引起，从而采取相应的有效治疗措施。治疗肛瘘 提防“狡兔三窟”肛瘘目前只有通过手术才能治愈，就是将肛瘘的瘘管全部切开，靠肉芽组织的生长使伤口愈合、长好。或者使用挂线疗法，缓慢“切开”肛瘘。但是，肛瘘手术有结果难点。难点一：治瘘保肛，力争两全肛瘘手术的难点是既要根治疾病，同时又要保护肛门括约肌功能。怎样在这两者之间找到“平衡点”，是考验医生技术水平的关键之一。如果手术解决了肛瘘的问题，却破坏了肛门括约肌的功能，使得患者遗留终身大便失禁等排便异常的症状，岂不是得不偿失？临床上就有患者得了肛瘘之后，医生告知其手术后可能会导致今后排便异常，甚至还有影响性功能的说法。难点二：各个击破，不留后患。肛瘘手术的另一难点是，肛瘘的“管道”可能不止一条，瘘口也不止两个。不少患者肛瘘手术之后仍反复发作，是因为手术过程中有些医师找不齐全部的内口，只是把表面的瘘口消除掉，而没有解决最关键的内口，或者没有将全部瘘口、“管道”消除掉，致使肛瘘一再反复发作，甚至多次手术都不能解决问题，得不到根治。电影《地道战》里，地下通道像迷宫一般四通八达。肛瘘也是一样的道理，虽没有迷宫那么多的通道，但医生也得把每一条通道都堵上，才能彻底解决问题，使肛瘘不再复发。这就要求医生得练就一双“火眼金睛”，即便“狡兔三窟”，也能手到擒来，各个击破，不留后患。难点三：障眼法，假愈合。肛瘘还会玩“障眼法”，术后有一个常见的问题就是假性愈合，是肛瘘手术效果不理想的主要原因之一。通常是手术以后创面外侧已经粘合，而里面可能由于换药或者患者机体自身的原因而导致部分空腔的形成。通常需要挑开局部已经假性愈合的组织，同时配合换药，让里面也能尽快愈合起来。可见，如何选择最适合的手术方式，如何最大限度地避免破坏周围组织的功能，如何彻底治愈肛瘘避免复发，如何取得理想的手术效果等等，对医生和患者来说，都是一项重要的抉择。医生的选择有赖于其技术水平的高低，而患者的选择则在于是否选择了合适的专业医师。术后要上“静休班”肛肠科手术对很多患者来说，多少都有些惧怕，特别担心的是术后的排便问题。这个部位动了手术，原本应该避免接触脏东西和水分，这样伤口才能快些长好。但是所谓吃喝拉撒，人活着要抛开这四个字是不可能的。那么，术后恢复需要注意些什么呢？怎样促进创面尽快愈合呢？肛瘘手术后，恢复所需时间的长短和病情轻重、个人体质等因素相关，但都需要经历一段“静休班”的日子。手术虽然结束了，但要让原先的瘘管里都重新长出“肉”来填满这些空腔，是需要一段时间的。在此期间，医生还要经常换药（大约半个月左右），一方面得避免创面的感染，一方面要促进创面的愈合。而患者在这段时间内，也要避免不恰当的运动，否则可能扯坏刚长起来的创面。这不仅仅是疼痛的问题，延长创面的愈合时间，不但不利于术后康复，可能还会增加并发症的风险。换药期间，一般都要注意休息，保持适当的姿势。在专科医生的指导下，根据病情的康复的程度，从卧位到坐位逐渐过渡，然后再站立行走，直到创面完全长好，就可以正常地生活起居了。需要提醒的是，创面刚长好的一段时间内，也不要急于做各种健身运动，适当休息，可以进行幅度轻微的运动锻炼，避免过度劳累，对疾病的康复更加有利。恢复期饮食过“大便关”肛肠科手术后，很多患者都担心的一个问题就是排便的问题：能否顺畅排便？排便时是否会有痛苦？怎么减少排便时的痛苦？这个时候，就得要注意饮食了。遵医嘱合理饮食，保持大便通畅，就能减少痛苦。首先，肛瘘手术后没必要禁食，但初期应给予流质食物或软食，尽量吃些软烂易消化而富有营养的食物，不要因为害怕排便时疼痛而禁食或吃得很少。正常的排便刺激，能使肛门括约肌有效地收缩和舒张，防止肛门狭窄。其次，一般术后三天就可以正常饮食了，但是饮食应清淡，禁食一些辛辣刺激、油炸的食物，如辣椒、大蒜、胡椒、酒类、炸鸡、爆鱼等，少吃羊肉、狗肉、韭菜等容易“上火”的食物。最后，术后直到创面愈合之后，都要保持大便通畅，可以多吃富含维生素和纤维素的食物，如白菜、西兰花、菠菜、芹菜、萝卜、冬瓜、南瓜、海带、苹果、梨等新鲜的蔬菜、水果，适当吃些富含膳食纤维的粗杂粮，如小米、燕麦、荞麦、黑米、玉米、红薯等，多喝水等。合理的饮食习惯可以使得大便松软，更加容易通过肠道和肛门，避免干硬大便摩擦、挤压导致的直肠肛管粘膜损伤。同时，根据病情恢复情况，条件允许的时候及时下床活动，可以刺激肠道蠕动，防止便秘。防复发生活保健法肛瘘手术康复后，也不能抱着“万事大吉”的心理，日常生活还是需要注意预防保健，以免再次发病。饮食合理多喝水肛瘘患者手术后的饮食多比较注意，但有些患者“好了伤疤忘了疼”，病愈之后又开始大鱼大肉、辛辣厚味、煎炸爆炒，导致上火便秘，甚至再次发病。其实，合理的饮食习惯不是一朝一夕的，而应该长期坚持，这样才能常保健康。为防肛瘘再次发病，平时的饮食还是应该多吃新鲜的蔬菜、水果，适量吃些豆类和粗杂粮，多喝水。少吃辛辣刺激的食物，少吃油炸、烟熏、腌腊食物，少吃羊肉、狗肉等热性食物。坚持锻炼强体质平时保持规律的生活作息，适当休息，劳逸结合，不熬夜，不过度疲劳，避免久站、久坐，同时，坚持合适的运动锻炼，增强体质，提高机体免疫力，有助于预防疾病。肛肠病患者平时还可以做些提肛运动，促进肛门周围的血液循环，增强肛门括约肌、提肛肌等周围肌肉组织的收缩和舒张功能，预防肛肠疾病。清洁卫生防感染肛门周围是细菌容易生长繁殖的地方，一方面，排出的粪便中可能有致病微生物；另一方面，肛门直接与外界相通，可能接触到某些致病微生物。因此，肛门周围需保持清洁卫生，平时要经常清洗，勤换内裤，防止局部感染病原菌。“出口”通畅保健康经常便秘，大便干硬者，肛管黏膜容易损伤破裂，就更加容易感染。而腹泻者，粪便中可能含有致病微生物，而且反复刺激肛门括约肌，也可能伤到肛门、肛管。因此，预防便秘和腹泻是保持肛肠健康的重要方法之一。同时，还要积极预各种肛门疾病，如肛隐窝炎、肛乳头炎等，避免肛周脓肿和肛瘘的发生。专家简介王振宜 医学博士、硕士生导师、主任医师、副教授，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科副主任，上海中医药大学后备业务专家，上海中医药大学“杏林学者”，兼任中华中医药学会肛肠专业委员会常务理事、中国中医药高等教育学会临床研究会肛肠分会常务理事、上海市中西医结合肛肠病专业委员会常务委员兼秘书等职。曾获上海市科学技术进步三等奖和二等奖，上海市医学科技三等奖，中华中医药学会科学技术三等奖，高等学校科学研究科技进步二等奖。擅长保守和手术微创治疗各类痔疮、高位复杂性肛瘘、陈旧性肛裂、肛门狭窄、肛管息肉、藏毛窦等各种肛肠良性疾病；中医调治慢性便秘、溃疡性结肠炎；大肠癌术后中医药防治，中医药促进难愈性窦道瘘管等创面愈合。专家门诊时间：周四下午（甘河路院本部）；周一下午（青海路门诊部）。
王振宜 2018-07-24阅读量5805
病请描述： 1.什么是肾积水？上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮 先天性肾积水(congenital hydronephrosis，CHn)指胎儿期就存在的肾集合系统异常扩张。国际胎儿泌尿协会将其定义为胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过12.5px，而24周之后和新生儿期分离超过25px为肾积水的诊断标准。2.肾积水的病因有哪些及发病机制？ 先天性肾积水的病因复杂，有梗阻性和非梗阻性肾积水。前者病因包括输尿管肾盂连接处梗阻 (44%)、输尿管膀胱交界处梗阻 (21%)、输尿管囊肿和异位输尿管 (12%)、神经源性膀胱、后尿道瓣膜 (9%)、尿道闭锁和阴道子宫积液等；后者包括原发性膀胱输尿管返流 (14%)和生理性肾盂肾盏扩张、Prune-Belly综合征等。 输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水指尿液不能顺利从肾盂进入上段输尿管，引起肾脏集合系统进行性扩张，肾脏损害。UPJO是新生儿肾积水最常见的原因，占85％以上。男性多于女性，男女之比为2：1。左侧多于右侧。双侧者占10％左右，偶可见孤立肾肾积水。【病因及发病机制】 UPJO可为输尿管肾盂交界处(ureteropelvic junction，UPJ)固有的、外在的或继发性梗阻。解剖异常梗阻多是固有的和外在性的梗阻。 1．输尿管肾盂交界处固有梗阻 指UPJ管腔狭窄，以输尿管壁病变为特征，伴或不伴输尿管扭曲。狭窄段长度多在0.5～50px之间 ，少数病例可达3～100px，个别病例有多发狭窄段。该段输尿管管腔狭窄，肌层肥厚或发育不良，纤维组织增生，影响了输尿管的蠕动功能，使尿液从肾盂向输尿管推进困难。 (1) UPJ扭曲或折叠： 较大儿童和青少年多见，常表现为间断性梗阻(图18-4-1B)。 (2) 高位UPJ： 指正常输尿管位于肾盂最低点，肾盂输尿管呈漏斗状连接(图18-4-1C)。高位UPJ起始端位于肾盂非最低点，输尿管与肾盂形成夹角并附着于肾盂壁使尿液引流不畅，导致肾积水。 (3) UPJ瓣膜： 它是由于肾盂瓣膜在输尿管起始部形成活瓣样结构而引起梗阻(图18-4-1D)，发生率较低，一般不超过1％。正常4月龄以上胎儿常见输尿管起始端出现褶皱,可持续到新生儿期。多随小儿生长而消失。 (4) UPJ息肉：息肉多呈海葵样，位于输尿管肾盂起始端．有时息肉巨大似肿瘤样突入肾盂中，使UPJ狭窄。 2．输尿管肾盂交界处外来梗阻 一般由供应肾下极动脉过早分分支或腹主动脉直接分支供应肾下极的动脉血管压迫UPJ所致(图18-4-1E)。被压迫的输尿管常有发育异常。这类患者较少，—般不超过3％，而且多见于较大儿童，其症状及病理改变也较轻。3．UPJ继发性梗阻 严重的膀胱输尿管返流（VUR）常引起输尿管扭曲，导致UPJO，引起继发性肾积水。 此外输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水常合并其他畸形如：肾脏发育不全、输尿管下端狭窄、膀胱输尿管反流（VUR）等等。3.肾积水对肾脏的影响主要有哪些？ 肾积水肾脏的病理变化以缺血萎缩性变化为主，先发生肾髓质萎缩、纤维化、炎性细胞浸润、集合管扩张、尿浓缩功能和酸化能力下降；以后发生肾皮质萎缩，肾小球滤过率GFR下降。肾脏内不同部位病理变化并不完全一致，肾脏的上下极常以代偿增生为主，对应肾门或肾盏的肾实质常以萎缩性改变为主。肾实质缺血萎缩变化可引起肾素和血管紧张素分泌增加可以引起高血压。4.肾积水的分类 肾积水有很多种分类方法，可分为：梗阻性和非梗阻性肾积水；也可分为肾外型肾积水、肾内型肾积水以及混合型肾积水。 梗阻性肾积水往往需要手术干预治疗，而非梗阻性肾积水不需要手术干预治疗，需要治疗的是原发病。 肾内型肾积水对肾实质损害较肾外型肾积水为重。后者肾盂可突向肾周松软组织而减轻对实质的压迫。一侧肾积水的肾功能受损时，对侧健肾将发生代偿性增大，血肌酐及尿素氮一般在正常范围。临床最多见的为混合型肾积水。5.肾积水的常见临床症状有哪些？ 早期多无特殊临床症状，梗阻严重者，可要有以下几种表现。 1. 可没有任何症状 偶在外伤后出现血尿而被发现。 2. 腹部肿块 新生儿及婴儿约半数以上以无症状腹部肿块就诊。75%的患儿可在腰腹部扪到肿块。肿块光滑、无压痛、中等紧张、偶有波动，部分病例有肿块大小的变化，如突然发作的腹痛伴腹部肿块，大量排尿后包块缩小是一重要的诊断依据。 3. 腰腹部间歇性疼痛 绝大多数患儿能陈述上腹或脐周痛。大龄儿童可明确指出疼痛来自患侧腰部。间歇性发作常提示间歇性肾积水。疼痛可在大量饮水后诱发，发作时多伴恶心、呕吐。常被误诊为胃肠道疾病。疼痛是因为肾盂压力升高、肾盂扩大刺激包膜所致。 4. 血尿 肾髓质血管破裂或轻微腹部外伤或合并尿路感染、结石均可引起。发生率10%-30%，为肉眼或镜下血尿。 5. 尿路感染 表现为尿频、尿急、排尿困难，常伴有高热、寒战和败血症等全身中毒症状。发生率低于5%。 6. 高血压 扩张的集合系统压迫肾内血管导致肾脏缺血，反射性引起肾素分泌增加，引起血压升高。 7. 多尿和多饮症状 肾脏浓缩功能下降后，可表现为低比重尿、多尿和多饮症状。 8. 肾破裂 扩张的肾盂受到外力发生破裂，表现为急腹症。 9. 尿毒症 双侧或孤立肾积水晚期可出现氮质血症，有肾功能不全表现。患儿生长缓慢、发育迟缓、喂养困难或厌食等。此种症状临床非常少见。6.肾积水的临床诊断策略 肾积水的诊断并不难。符合上述临床表现时要考虑本病。诊断肾积水一般需要进行下列一种或多种检查。其中超声、核素肾扫描检查(emission computed tomography, ECT)和静脉尿路造影（intravenous urography ,IVU）最为常用， CT尿路造影（CT urography ,CTU）和磁共振尿路造影（magnetic resonance urography ,MRU)次之，其它检查根据需要选用。常用的诊断检查介绍如下。 1. 超声检查 B超发现肾脏集合系统分离（> 1 cm）或肾内可见互相连通的多个液性暗区即可诊断肾脏积水。如仅发现肾盂扩大而未见输尿管扩张，膀胱形态正常，排尿后无残余尿，可考虑UPJO。B超可清楚地显示肾脏大小、肾实质厚度。 2.ECT检查 包括99mTc-DTPA肾动态显像和99mTc-DMSA肾静态显像: ①肾动态显像：可了解分肾功能，利尿肾图还可根据利尿后放射性核素排泄的曲线变化区分功能性梗阻与器质性梗阻；使用速尿后，若无梗阻，则储留在肾盂内的核素迅速排泄，否则，核素排泄缓慢或不排泄。②肾静态显像主要用于肾实质的显像。多用于功能不良肾或丧失功能的肾脏检查以及肾瘢痕的检查。临床对单纯肾积水（不合并输尿管反流）只行99mTc-DTPA肾动态显像检查即可。如合并输尿管反流则需要两者均做。 3.IVU检查 表现为扩张的肾盂肾盏，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影。轻中度积水者多数能显示出肾盂和肾盏扩张影像。延迟摄片延缓至60、120分甚至180分或增加造影剂剂量可以提高诊断率。小儿肠内积气、肾功能严重受损时造影剂分泌困难和积水量较大造影剂被稀释造成不显影等因素均可造成诊断困难。儿童尤其是婴幼儿由于肾脏发育原因，GFR较低，IVU检查效果欠佳，目前临床对婴幼儿多不进行此项检查。 4.逆行肾盂造影 仅在IVU显示不满意或不显影，无法确定肾积水和输尿管梗阻部位时采用。该检查需要输尿管逆行插管，有一定痛苦并可以导致尿路感染，此项检查多主张术前48小时之内实施。临床较少使用。在成人肾积水诊断中较常用（成人不需要麻醉，而儿童都需要麻醉下完成） 5.排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography, VCUG) 了解排尿时有无输尿管返流，并鉴别输尿管囊肿、尿道瓣膜和尿道憩室等。对于双侧肾积水的患儿,VCUG可作为鉴别返流引起继发性肾积水的必要手段。 国外肾积水患儿都常规做VCUG检查，国内不是常规检查，对于有尿路感染、肾脏有瘢痕、肾脏萎缩、重复肾的肾积水建议行VCUG。 6.肾盂穿刺造影 对IVP不显影者可以考虑进行肾盂穿刺造影以明确梗阻部位。肾盂穿刺后可先测定肾盂压力，然后抽取尿液后注入造影剂确定梗阻部位。该检查临床应用不多。 7.CT和MRI检查 二者均可诊断肾脏大小，形态及实质的厚度，都能显示肾集合系统，但MRI无X线辐射。近年新开展的三维CTU和MRU还可以清楚显示扩张的肾盂肾盏和梗阻部位和肾功能。Gd-DTPA 增强动态核磁共振也在评估肾积水肾脏形态和功能方面发挥了作用。CT和MRI不是诊断肾积水的必需检查项目。由于CTU检查有辐射性，对于婴幼儿应谨慎选择。 总结：对绝大多数肾积水患儿，超声和ECT检查基本就可以明确诊断。7.肾积水的转归 肾积水可有3个转归：①一过性肾积水：如胎儿期发现的轻度肾积水，有的出生后数周可以完全消失。②无肾功能进行损害肾积水：患儿除了轻度积水外，肾脏功能无进行性损害，无临床症状。此类病人约占先天性肾积水的1/3，需要长期随访。③ 肾功能进行损害型肾积水（失代偿期）：UPJ梗阻较为严重，肾积水进行性增加，肾功能进行损害。8.肾积水的治疗原则 ①治疗原则 轻度肾脏积水，体检时偶然发现无明显临床症状，可观察随访。有明显输尿管肾盂连接处梗阻（UPJO）证据、肾积水进行性增大或肾功能进行性损害，或有腹痛、感染、结石等临床合并症时应及时手术治疗。积水肾脏严重萎缩，丧失功能或合并严重感染，对侧肾脏正常的情况下可以考虑行积水肾脏切除手术。临床上尤其对婴幼儿的巨大肾积水谨慎选择肾切除术，可先行肾脏造瘘术，术后三月再复查同位素99mTc-DTPA肾动态显像检查。据我们的临床经验，年龄越小的患儿，肾脏功能恢复的几率相对越大，多半是不需要肾脏切除的。 ② 观察随访 对于胎儿期发现的肾积水，在了解胎儿肾积水的转归，定期随访尤为重要。发现了胎儿的肾积水不要过于担忧，不必急于终止妊娠，应于B超定期随访，生后五天左右再超声复查，约1/3患儿出生后可能恢复正常。 ③肾盂分离多少与肾脏功能损害程度有相关性：一般肾盂分离<20mm< span="">时，很少出现肾功能损害；肾盂分离<30mm< span="">时，肾功能损害<60%< span="">。肾盂分离>50mm时，肾功能损害可达100%。因此当肾盂分离<30mm< span="">或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能>40%时，应该保守观察治疗。当出现肾积水进行性增大（肾盂分离>30mm）或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能<40%< span="">，证明患儿出现明显的肾功能损害，应及时外科手术干预治疗，等待的代价则是牺牲肾脏功能。9.肾积水的手术指征 ①有明显的梗阻症状比如腹痛或腰腹痛；②有全肾功能损害或分肾功能损害，同位素分肾功能小于40%；③合并有泌尿系统结石发生或感染/高血压等10.肾积水手术方式及预后 离断性肾盂输尿管成形术（Anderson-Hynes pyeloplasty）是最常用的手术方法。可选择开放手术及腹腔镜下手术，两者各有利弊。但对于1岁以上儿童肾积水，腹腔镜手术更具优势，其具有创伤小、恢复快等优点。肾积水手术成功率95%以上，手术效果理想。住院周期一般一周左右。11.肾积水手术是否需要植入输尿管支架管（双J管）肾积水手术输尿管引流方式选择有很多，各家单位选择都不太一样，我们（上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿）是选择输尿管内引流即术中植入双J管，引流4-8周，再行膀胱镜下双J管拔除（无需麻醉、采用的是我们独创的拔管方法）。对于部分输尿管管径较粗患儿我们选择不放置双J管。留置双J管等输尿管引流管常见并发症：血尿、尿路感染（这点在婴幼儿中发生几率大）等。12.肾积水术后随访梗阻解除后原有的症状可消失，肾功能和肾实质的厚度可有一定恢复。除早期轻度肾积水术后形态和功能可恢复外，大多数病例已经扩张的肾盏、肾盂以及肾实质厚度不能恢复到正常状态。一般术后3个月复查超声，术后6个月复查超声和同位素，肾脏功能一般术后3-6个月恢复最明显，术后1年基本定型。对于没有留置双J管的患儿术后1个月的时候肾积水可能会比术前大（术后吻合口会水肿），如没有症状可暂观察，多半会逐渐消退。
方晓亮 2018-07-21阅读量1.3万
病请描述：患者为60岁女性患者，因头痛伴视物模糊进行性加重前来我院就诊.头颅MRI示：鞍区占位性病变，大小约3.5cm，T1WI呈等信号，T2WI呈等信号，增强后轻度强化，鞍结节处可疑脑膜尾征，肿瘤突破鞍隔向上生长，视交叉及大脑前动脉分支受侵犯，三脑室受挤压明显。两侧颈内动脉及海绵窦受侵犯。术前视力视野检查发现双颞视野缺损，左眼更加严重。术前激素未见明显异常。结合患者术前检查发现，肿瘤位于垂体上方，与正常垂体边界清楚，增强像略比垂体信号低，可见脑膜尾征；术前激素未见明显异常，患者无内分泌异常的临床表现，考虑鞍区脑膜瘤可能性大，垂体瘤待排。鞍区脑膜瘤可通过传统开颅手术入路（翼点入路、锁孔入路等）切除，但创伤较大，术后反应较重，并发症较多；经蝶窦手术入路创伤小、恢复快、美观保留，从脑膜瘤生长特点来看可直接电凝硬膜阻断肿瘤血供，符合脑膜瘤切除原理，但肿瘤有可能无法切除或者无法一期切除，且鞍上区止血困难，术后脑脊液漏及颅内感染发生率较高。经跟家属积极沟通后，综合考虑最终决定经蝶手术切除肿瘤。术中发现肿瘤质地较软，血供丰富，吸引器配合刮匙缓慢切除肿瘤，内镜、显微镜轮流探查，肿瘤切除成功后可见视交叉、垂体柄等鞍上池结构，术区充分止血后，生物蛋白胶封闭，术中暂时未用脂肪及鼻中隔粘膜瓣修补。术后患者平卧1周，无脑脊液鼻漏及出血，无高热及感染表现，顺利出院。总结：1、对于视物模糊的患者，如果病情进展，要积极眼科就诊，排除青光眼、白内障、玻璃体晶状体疾病、视网膜脱落、视盘水肿、眼底出血及栓塞缺血疾病外，还要高度重视鞍区病变压迫视神经视交叉、颅内枕叶病变影响视觉中枢等疾病，因此神经外科就诊显得尤为重要，以免耽误疾病诊断和治疗。 2、对于鞍区脑膜瘤，根据生长方式不同，肿瘤可以分为鞍结节前颅底型、鞍内型、鞍内鞍结节型，根据肿瘤位置不同可选择开颅、经蝶、开颅+经蝶手术。鞍结节前颅底型可选开颅手术或者锁孔手术，近年来很多神经外科医生尝试内镜经蝶手术切除获得满意效果；鞍内型经颅手术困难，创伤大，可首选经蝶手术，鞍底修补技术目前方法很多，效果显著，较为成熟；对于鞍内鞍结节型，选择开颅手术时，鞍内肿瘤切除困难。开颅+内镜经蝶手术创伤较大，副作用较大。近年来随着高清内镜的发展，神经外科医生大胆尝试，不断学习局部解剖知识的同时，颅底修补逐渐被人们高度重视，成功率越来越高，有望成为解决该问题的有效治疗手段。3、围手术期管理非常重要，包括术前评估、术中手术理念的更新、术后并发症防治。4、对于术中脑脊液漏的修补，脂肪+脑膜+阔筋膜+鼻中隔+腰大池引流可有效防止术后脑脊液露的发生，然而本例应用生物蛋白胶结合明胶海绵、脑膜进行修补，术后无脑脊液鼻漏。这可能与漏口大小、是否为高流量、术中修补是否坚固、鞍底粘膜破坏多少、术后处理是否得当有很大关系。
高阳 2018-07-17阅读量8948
病请描述：病史简介： 患者，女，53岁，“视野缺损1年余伴头晕1个月”入院。 查体：患者双颞侧偏盲，视力尚可，余神经系统查体未及阳性体征。 鞍区MRI示：垂体窝占位性病变，大小约2.5*2.7cm，类圆形，向鞍上生长，T1等信号，T2等信号，轻度强化（图1）。 头颅CT示：鞍区占位性病变，呈等高密度，未见钙化（图1） 图1门诊拟“鞍区肿瘤”收治入院。诊疗经过：入院后进一步完善相关检查。内分泌检查见（图2）,视力视野检查见（图3）。图2图3科室讨论：根据影像学及辅助检查结果，考虑垂体瘤可能性大，脑膜瘤及颅咽管瘤不能排除。手术指正明确。手术治疗：全麻下经蝶鞍区肿瘤切除术，术中见：肿瘤位于垂体上方，肿瘤呈灰白色，质韧，可刮出，血供丰富，取肿瘤组织送检（图4）。图4病理结果：我院病理结果如下（图5、6）图5图6术后病理提示：神经垂体颗粒细胞瘤。免疫组化指标详见（图6）术后视力视野检查如下（图7）图7术后患者恢复顺利，术后7天出院，密切随访中。讨论：鞍区颗粒细胞瘤(granular cell tumors, GCTs)是一类起源于神经垂体和(或)垂体柄的罕见肿瘤。Boyce和Beadles早在1893年最早对一位于漏斗部的GCT(当时病理不详)予以描述；30年后，则由Sternberg首先鉴定并定义为GCT。GCT发病率有一定性别差异，男女比约1:2。一般认为，GCT生长缓慢，很少压迫垂体/垂体柄、视交叉或下丘脑而产生临床症状(内分泌异常、视力视野受损或头痛等)。GCT在MRI中缺乏特异性表现，很难与鞍区其他肿瘤相鉴别。据大多数文献报道，相较于周围脑组织，GCT在T1和T2像表现为等信号，可表现为中至重度均匀或不均匀增强；有时，还伴有正常神经垂体的高信号消失，但10%~20%的正常人可有此表现，故亦非特异性表现。目前临床上对GCT治疗策略存在一些争议，缺少共识。GCT多为良性肿瘤，且生长缓慢，大部分呈偶发表现，或由尸检发现。需注意与鞍区常见肿瘤(垂体腺瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤)和其他罕见肿瘤(垂体细胞瘤、梭形细胞嗜酸细胞瘤、胶质瘤等)的鉴别诊断。同时，由于鞍区GCT肿瘤质地偏硬、血供丰富、且邻近重要组织，建议随访观察或行肿瘤部分切除术；对于术后是否需行放化疗，目前还无定论，需要更大样本量、更长随访时间的观察，以进行更深入的分析研究。
高阳 2018-07-17阅读量8477
病请描述：70岁女性患者，6年前因右侧同向偏盲就诊当地医院，诊断为左枕部幕上镰旁脑膜瘤，并于2010年和2011年分别行手术治疗，2013年行伽马刀放射治疗，肿瘤仍然复发。多次治疗的无效性及肿瘤复发的顽固性，让患者及家属非常焦急无奈，走投无路。2016年患者及家属带着迷茫的心情辗转来到我院脑脊柱外科求诊。 术前检查头颅增强MRI示：左枕部镰旁及幕上占位性变病，具有脑膜尾征，增强明显，横窦、窦汇、直窦及天幕受侵犯，枕角部穿通畸形。 视力视野检查示：右侧同向偏盲。手术入路：枕下幕上入路（Poppen入路）手术过程：患者取俯卧位，头架固定，枕外粗隆位于最高点，沿原切口切开头皮，切口内侧到（过）中线，外侧为横窦中外1/3交界处，上方位于顶结节水平，下方到横窦。暴露颅骨后，分别于枕外粗隆外上缘、上项线外侧端、矢状缝上打孔三个，暴露横窦和矢状窦夹角，释放脑脊液，先处理镰旁肿瘤，电凝肿瘤基底部，分块切除；然后用脑压板向后上轻轻牵拉枕叶底部及内侧面交界处，显露切除肿瘤。注意要点：手术显露要充分暴露横窦和矢状窦夹角；术中注意保护直窦、横窦、窦汇、大脑大静脉等重要血管；必要时在不损伤直窦的前提下切开小脑幕。术中图片：术后患者神清，对打切题，遵嘱动作，四肢自由活动，术后3天拔管下床活动。脑膜瘤大部分为良性肿瘤，生长缓慢，复发率低。很多患者发现脑膜瘤时肿瘤已经长得很大，手术治疗比较彻底，对于多次手术仍复发的脑膜瘤比较少见。本例复发的肿瘤经过多次手术，加之放射治疗局部瘢痕形成，使得肿瘤与脑组织粘连密切，穿支增生血管丰富出血较多，肿瘤质地较韧，增加了手术难度，尤其肿瘤侵入静脉窦部分，切除困难，建议患者术后密切随访，必要时辅助放射治疗。
高阳 2018-07-17阅读量8301
病请描述：网易新闻 网易 > 新闻中心 > 热点新闻 > 正文 复旦大学附属中山医院脊柱外科董健脊柱结核易被误当成癌症(图)2009-04-17 05:35:00 来源: 广州日报(广州) 医学指导/复旦大学医学院附属中山医院骨科李娟、董健(教授) （全文摘自《大众医学》） 生活实例 老刘今年53岁。3年前，开始出现腰痛，起初诊断为“腰肌劳损”，因为症状较轻，多能自行缓解。到当地医院拍了X线片后，没发现什么问题，也就没把这件事放在心上。 随着时间推移，老刘的体质下降，腰痛也越来越厉害，甚至给生活造成了严重困扰。近两个月来，他的大腿、腹股沟等部位也跟着“凑热闹”，走几步路就痛得受不了，只能卧床休息。 家人放心不下，带他到医院就诊。医生给他做了腰椎的磁共振和CT检查，发现第1节和第2节腰椎骨质遭到严重破坏，很像恶性骨肿瘤的晚期表现。老刘一家人顿时紧张起来，接连咨询了几家医疗机构，意见仍然不容乐观。 老刘和家人陷入了悲观的情绪中，抱着一线希望，他们来到复旦大学医学院附属中山医院。医生仔细追问了老刘的病史，并对他进行了仔细的检查，最后认为，腰椎结核的可能性最大，应予以手术治疗。 在随后的手术中，医生看到老刘腰椎骨质里有许多脓液，病理检查结果也证实是结核。术后一个多星期，他就能戴辅助支架下床走路。没多久，腰腿疼痛的困扰也减轻了，他和家人都心满意足地出院了。 看到这里，读者恐怕会有不少疑问：脊柱结核到底是怎么形成的？为什么被当成“癌症”看待？患了脊柱结核，就一定要开刀治疗吗？ 不必谈“结核”色变 患了腰腿痛，不能掉以轻心，也不必谈之色变。 腰腿痛病因很多，除结核、肿瘤外，肌肉劳损、脊柱退行性改变更为常见。如果经药物、理疗按摩等治疗后，疼痛没有好转，或者又出现发热、盗汗、夜间疼痛加重等情况，应及时到正规医院检查，尽快明确是否为结核引起，进行针对治疗。 当然，并不是所有的脊柱结核都像老刘一样需手术治疗，只有那些症状较重，产生神经压迫，脊柱不稳定，或者发生畸形的患者才应该开刀。 大部分患者，通过规范的抗结核药物治疗都能得以治愈。这个过程通常为6～9个月，有的甚至1～2年。即使手术治疗后，也要持续、正确服用抗结核药。对脊柱结核而言，应做好“打持久战”的心理准备。 结核，怎么“长”到了脊柱上？ 结核病是人体感染结核杆菌后引起的。很多老百姓以为，结核病是肺部的问题，脊柱怎么可能“生出”结核来？其实，这种认识存在很大误区。结核病不仅包括“肺结核”，还包括“肺外结核”。除了肺部，脊柱等骨骼部位，都是结核杆菌喜欢“光顾”的地方。 结核杆菌在组织细胞含氧量相对贫乏的脊柱骨骼里生长缓慢，毒性也较弱，因此症状并不明显，甚至感染后没有任何表现。就像老刘3年前的样子，仅凭腰痛很难觉察出可能患了结核，因而耽误了治疗。 还有一种情况，患者原来就有急性发作、症状典型的结核病，如肺结核。经过一段时间的治疗，症状得以控制，但结核杆菌没有彻底消灭，可能随血液播散，在脊柱等其他部位潜伏下来。一旦遇到适当机会，如身体因劳累、受凉造成抵抗力下降，潜伏的结核杆菌又会“兴风作浪”。 结核VS肿瘤，为何分辨不清？ 临床中，像老刘这样患脊柱结核，却被当成“癌症”的例子并不鲜见。患者和家人都承受了很大的精神压力。那么，为什么脊柱结核与恶性骨肿瘤会混淆呢？ 首先，两者症状相似。无论是结核还是肿瘤，都会压迫神经，表现为腰腿疼痛。其次，两者都会造成骨质破坏。严重时，连X线片、CT等影像检查都难以区别。面对这种情况，患者需要到医疗条件好的大医院，或者请有经验的医生仔细检查。 与结核相似，脊柱的恶性骨肿瘤也多从其他地方转移而来，原发疾病以甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌居多。转移性肿瘤发生率，是原发性肿瘤的30～40倍，中老年人较常见。如果被怀疑为恶性肿瘤，患者应该进一步做肿瘤标记物等检查。
董健 2018-07-10阅读量8905
病请描述：一、什么是胸腺？胸腺有什么功能？胸腺位于颈部和前上纵隔，大小、形态和分布差异较大，一般为左右两叶。胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，呈灰赤色，扁平椭圆形，由淋巴组织构成。青春期前发充良好，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺是免疫神经内分泌网络中的一个重要器官，由淋巴组织构成。青春期前胸腺比较大，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺不仅是T细胞发育分化和成熟的场所，还是机体的重要中枢免疫器官。二、 胸腺瘤是什么毛病？病因是什么？胸腺切除后，会不会影响我的免疫功能？胸腺瘤是一种低度恶性肿瘤，总体而言，生长缓慢，但有复发转移的风险。具体病因还不清楚。胸腺切除后，一般不影响成人患者的免疫功能。可能与 EB 病毒感染、电离辐射及遗传因素有关。据美国国家癌症研究所（NCI）统计显示，男女发病比例基本相当，高发年龄位于 40-60 岁，年龄越小，肿瘤恶性程度越高。在胸外科，胸腺瘤是最为常见的前纵隔肿瘤，占 47%-50%，在所有纵隔肿瘤中占 20%。三、 胸腺瘤有哪些症状？ 1.体检发现，无症状 结节较小的患者，多数无症状，系体检发现，没有任何症状。 2.周围组织压迫症状 如果肿块较大，产生相应的压迫症状，可以包括：胸闷，胸痛（肿瘤直接压迫产生的症状），咳嗽，咳痰（肿瘤压迫肺组织），气急，气促（肿瘤压迫肺组织），声音嘶哑（肿瘤侵犯喉返神经），饮水呛咳（肿瘤侵犯喉上神经），上肢及头面部浮肿（肿瘤压迫无名静脉或上腔静脉）等，以及非特异性症状，例如发热，乏力等。头面部浮肿的典型表现治疗后，该患者头颈部肿胀明显好转 3.副瘤综合征 约 30% 胸腺瘤患者会出现副瘤综合征（其中重症肌无力，MG最多见，且多见于 B2 型胸腺瘤）： （1）重症肌无力等神经肌肉综合症。约18%～50%的胸腺瘤患者并重症肌无力。而约8%～15%重症肌无力患者有胸腺瘤。肌无力症 状患者，主要症状包括：四肢无力，眼睑下垂，视物重影等，表现的特点是晨轻暮重，就是，早期肌无力症状轻微，晚上肌无力症状加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后，迅速症状好转。 （2）单纯红细胞再生障碍贫血（严重贫血），白细胞、血小板减少等血液疾病。 （3）低伽马球蛋白血症、T细胞缺陷综合症等免疫缺陷病，而易患感染。重症肌无力有哪些类型？（1）.延髓型或球型重症肌无力 主要表现为闭眼不全，额纹及鼻唇沟变平，笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力，提唇露齿如怒吼状;咀嚼无力，吞咽困难，舌运动不自如;软腭肌无力，发音呈鼻音等都是常见的重症肌无力的早期症状。（2）.眼肌型重症肌无力眼睑下垂，视物重影等，在发病初期，大多患者症状在下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻，呈规律的晨轻暮重波动性变化。典型的眼睑下垂复视就是眼睛看东西重影，可以左右重影，或上下重影。下图是典型复视的表现（3）.全身型重症肌无力早期通常表现为抬头困难，常用手托住头颅;严重者胸闷气短，行走乏力，不能久行;洗脸、梳头、穿衣难于支持。四、胸腺瘤的典型CT表现是什么样的？1.非侵袭性胸腺瘤:圆形、卵圆形或分叶状肿块; 边界清晰; 多数密度均匀,也可发生囊变; 大部分肿瘤生长不对称,居于前纵隔的一侧； 直径<2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起。2.侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤明确的CT征象：纵隔结构的包绕，直接侵犯中心静脉、心包或胸膜种植转移和晚期发生的跨膈肌扩散。五 哪些前纵隔占位或前纵隔结节不是胸腺瘤？1.谢大夫，这个前纵隔占位是胸腺瘤吗？元芳，这个不是胸腺瘤，这是一个异位的纵隔胰腺，伴有病灶破裂腐蚀左肺上叶，造成左肺上叶感染。2.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个异位的甲状旁腺囊肿，不是胸腺瘤，它的位置更靠近颈部3. 谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个胸骨后甲状腺，不是胸腺瘤，它从颈部一直下降坠落到胸腔里。4.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个纵隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，这个肿瘤内部包含很多脂肪成分，以及钙化影，这些都是典型纵隔畸胎瘤的表现5.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这也是一个纵隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，这个肿瘤内部有个非常典型的囊内子囊，这也是典型纵隔畸胎瘤的表现。6.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个心包囊肿，不是胸腺瘤，但这个只能术中探查才能鉴别诊断。7.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个支气管囊肿，不是胸腺瘤，但有时候纵隔囊肿包括，胸腺囊肿，支气管囊肿，心包囊肿，术前很难鉴别诊断，有时即使CT结合磁共振也难以诊断。胸腺瘤往往也会合并胸腺囊肿，因此有时对于胸腺瘤和纵隔囊肿无法鉴别的情况下，必要时还是需要手术探查，依靠病理最终诊断。8. 谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：病理证实：这不是胸腺瘤，而是一个胸腺淋巴样（滤泡性）增生9.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：病理证实：这不是胸腺瘤，而是一个胸腺囊肿六 胸腺瘤与重症肌无力有什么关系？为什么会出现重症肌无力？胸腺瘤合并重症肌无力，术前要吃药吗？1.部分胸腺瘤患者合并肌无力，部分肌无力患者伴有胸腺瘤。2.为什么会出现重症肌无力？(这部分比较枯燥，看不懂的可以略去)人体在完成每一次骨骼肌肉收缩活动时，必需依赖于正常的神经肌肉接头传递过程。神经肌肉接头由图中①（突触前运动神经末梢）、②（突触后肌细胞膜）以及两者间的突触间隙组成。当一个运动指令由①传下时，会激活③（突触小泡）向突触间隙释放化学递质乙酰胆碱，而乙酰胆碱通过间隙移动到②（突触后肌细胞膜）时会与上面的④（乙酰胆碱受体）相结合，进一步激活⑤（肌细胞内的线粒体），从而完成肌肉的收缩，执行了运动指令。重症肌无力发生的原因在于病人体内免疫系统功能出现异常，产生了异常的自身抗体，防碍了乙酰胆碱和④（乙酰胆碱受体）的正常结合，从而导致运动指令不能有效下达，引起肌肉无力的症状。3. 伴有肌无力的胸腺瘤，如何治疗？手术前，应对患者重症肌无力的表现和症状进行评估，应在手术切除前接受药物控制。合并肌无力的患者，术前需要应用溴吡啶斯的明或联合激素类药物，治疗肌无力，待症状改善后，再行手术治疗。4.溴吡啶斯的明是什么药？价格贵不贵？ 溴吡啶斯的明是用于治疗重症肌无力的首选药物，部分患者，溴吡啶斯的明的胃肠道反应较严重，而无法耐受。溴吡啶斯的明口服后，也会增加患者的痰液以及呼吸道症状。每盒溴吡啶斯的明60粒，价格在40-50元左右一盒。5. 谢大夫，我口服溴吡啶斯的明后，症状好多了，可以不手术吗？ 不行的，溴吡啶斯的明治标不治本，主要用于缓解症状。重症肌无力是神经肌肉接头乙酰胆碱传递障碍的自身免疫病，吡啶斯的明所起的作用只是相对增加了突触间隙的乙酰胆碱数量，并未触及重症肌无力的发病机制：自身免疫异常。手术切除后，多数伴有胸腺瘤的重症肌无力患者症状会缓解，可以逐步停药。七 前纵隔结节，疑诊胸腺瘤应该如何治疗近年来，随着影像技术提高，前纵隔小结节的发现率明显提高，这部分患者给临床工作带来巨大困扰，特别是小于2cm的纵隔小结节，术前诊断困难，可能包括的疾病有：胸腺瘤，胸腺增生，胸腺囊肿，淋巴瘤等，病灶位于胸骨后，难于行穿刺明确诊断，同时术前诊断特异性低。1.这部分患者如果结节小于1cm，建议定期随访，不推荐直接手术。2.如果结节大于2cm，胸腺瘤不能除外者，建议行微创手术切除。3.病灶介于1-2cm之间者，建议必要时行磁共振或PET/CT监测，如果提示纵隔囊肿可能性大，可考虑继续随访，如果提示实质性肿瘤，建议行手术切除。八 胸腺瘤是良性的还是恶性的，是癌吗？1.多数胸腺瘤是低度恶性肿瘤，但少数胸腺瘤表现为侵袭性病变，可以侵犯大血管，包括无名动脉，上腔静脉，肺动脉等，也可以出现转移，包括胸腔内转移，肺转移，胸膜转移，锁骨上淋巴结转移，甚至脑转移，骨转移等。2.还有些少数患者为胸腺癌。3.多数胸腺瘤患者表现为低度恶性肿瘤，表现为惰性肿瘤。九 胸腺瘤 术前应该做哪些检查1.胸腺瘤术前最好做薄层增强胸部CT（静脉打药水的CT），一方面评估纵隔病灶与周围血管或其他重要结构的关系如何？如果手术切除，有没有间隙能够提供分离；另一方面，评估胸腔内，胸膜或肺内有无转移灶。相当一部分胸腺肿瘤患者有肺或胸膜的侵犯或转移，术中需要局部切除肺组织。2.是否需要行PET/CT如果病灶较大，或疑诊胸腺癌时，还需要评估头颅磁共振，全身骨扫描或PET/ct，以排除有无远处转移的风险。3.术前肿瘤是否需要穿刺？ 如果预计肿瘤可以手术切除，术前不推荐穿刺，因为病灶位于胸骨后，有时难以穿刺。如果术前估计无法手术切除，或无法与其他恶性纵隔肿瘤（恶性生殖细胞肿瘤，恶性淋巴瘤，纵隔型肺癌）鉴别时，可以考虑穿刺明确诊断，经放疗或化疗，如果肿瘤缩小，可以再次评估有无手术切除可能。4.其他检查包括：肺功能，心电图，动脉血气，肌电图，腹部超声，下肢静脉彩超，新斯的明实验等。十 哪些胸腺瘤可以手术？哪些胸腺瘤不能手术？1.病灶局限型，与心脏大血管或肺血管之间存在间隙，不伴有明显远处转移者可以行手术切除。下面这两个肿瘤是可以手术切除的下面这2个肿瘤与大血管之间没有间隙，无法手术切除2.伴有远处转移（颅内转移，骨转移，肝转移等），锁骨上淋巴结转移，或者胸膜转移的胸腺瘤一般不推荐手术。3.少数III期或IV期胸腺瘤患者可以考虑行减瘤手术。十一 胸腺瘤如何手术切除 对于体积较小、没有侵袭的胸腺瘤，一般可选择胸腔镜的微创治疗，这种治疗创伤小，且围手术期并发症少，此外，对于部分有侵袭的胸腺瘤，如瘤体侵犯了心包或胸膜，也可以通过胸腔镜治疗。 对于一些体积较大，有侵袭的胸腺瘤，如侵犯了大血管等，需要通过传统的手术切除的方法来治疗。1.单孔胸腔镜微创手术元芳，你看下面的图是胸腔镜从四孔——三孔——双孔——一直过渡到单孔，切口减少，更微创。元芳，你看，这是单孔胸腔镜术后患者的切口，非常小。2.经颈部微创手术3.经剑突下胸腔镜手术4.经剑突下悬吊胸骨胸腔镜手术5.正中切口径路6.常规侧胸切口径路7.Clamshell切口径路十二 手术的一些特殊问题1.有些胸腺瘤患者，术中为什么要置换血管？ 侵袭性胸腺瘤，可以侵犯无名静脉，上腔静脉，甚至无名动脉。1.如果单纯侵犯左侧无名静脉，可以单纯行左侧无名静脉切断术，而不重建血管。2.如果侵犯右侧无名静脉以及上腔静脉，如果仅局部侵犯血管侧壁，可以只用心包片修补无名静脉或上腔静脉3.如果侵犯程度较完全，需要术中人造血管重建上腔静脉或右无名静脉。如果肿瘤侵犯无名动脉，可考虑行无名动脉置换术。但这些手术都要在大型的胸外科医疗中心开展。这例肿瘤侵犯前纵隔大血管，术中行人工血管置换手术2.有些胸腺瘤患者，为什么术后要拉呼吸机？较大的胸腺肿瘤，患者手术操作较复杂，术中切除重建结构较多，对于患者呼吸功能具有一定影响，如果术前合并肌无力症状，术后有可能需要呼吸机支持一段时间，帮助渡过恢复期。还有一些患者，肿瘤病灶侵犯双侧膈神经，为了彻底切除肿瘤，术中牺牲了膈神经，术后也非常容易出现呼吸功能不全。3.为什么有些患者术前没有肌无力症状，术后反而出现了肌无力表现？临床工作中，确实也遇到一些患者，出现类似表现，主要是术中操作，挤压牵拉肿瘤导致肿瘤内激素样物质入血，造成肌无力症状。4.手术后，仍存在肌无力症状，应该如何治疗？（1）溴吡啶斯的明（2）糖皮质激素 甲强龙，地塞米松，强的松等（3）免疫抑制剂（4）静脉丙种球蛋白（5）血浆置换十三 胸腺瘤是如何分期的？WHO胸腺瘤组织学分型：A 型胸腺瘤: 髓质型或梭形细胞胸腺瘤；AB 型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;B1 型胸腺瘤：富含淋巴细胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮质型胸腺瘤；B3 型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。 其中A型和AB型为良性胸腺瘤，预后最好，10年生存率约为80~100%；后面四种为低度恶性至高度恶性肿瘤，预后较差，10年生存率从70%依次降为15%左右。************************** Masaoka分期 ****************************** ****I期镜下和肉眼下，肿瘤包膜均完整IIa期镜下有包膜外侵犯IIb期肉眼下侵犯周围脂肪组织，或大体上邻近但没有突破心包或纵隔胸膜IIIa期肉眼下侵犯到心包或肺，不伴有大血管侵犯IIIb期肉眼下侵犯到心包或肺，伴有大血管侵犯IVa期胸膜或心包内播散IVb期淋巴转移或血源性转移****************************************************************************胸腺瘤的TNM分期对于预后的指导作用不如Masaoka分期。十四 胸腺瘤的预后如何？得了胸腺瘤，还能活多久？胸腺瘤手术切除率较高，Kondo 等报道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分别为 100%、100%、85%、42%。而完整切除与预后密切相关，Regnard 等报道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分别为 80%、78%、75%、42%，15 年生存率分别为 78%、73%、30%、8%，相对于其他类型恶性肿瘤效果好。胸腺瘤的预后主要取决于，胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手术完整切除、肿瘤大小、伴随疾病的存在、术后辅助治疗等。十五 胸腺瘤术后要不要化疗或放疗？ 1.绝大多数胸腺瘤术后不需要化疗，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤术后一般不主张放疗，B2型，B3型以及C型胸腺瘤需要考虑放疗。 2.如果不是根治性手术，有病灶残留，需要进一步行放疗。 3. 如果术中无意中发现胸膜转移，需要行转移侧的肋膈角的切线位放疗。 4.如果是IV期胸腺瘤，需要进一步化疗。十六 胸腺瘤术后要不要靶向治疗？胸腺瘤靶向药物研究是近年来研究的热点，相关基因有表皮生长因子受体（EGFR）、Kit、血管内皮生长因子（VEGF）、Kras、人表皮生长因子受体 2（HER-2）等, 虽然积极探索，但多数效果不佳。十七 胸腺瘤复发后怎么办？1.胸腺瘤复发有哪些形式： -局部复发：指复发位于前纵隔，或复发部位与既往胸腺瘤切除部位相连续； -区域复发：指胸腔内的复发，但不与既往胸腺瘤切除部位相连续； -远处复发：则指胸腔以外的复发。胸腺瘤的复发形式多以局部和区域为主，通常胸膜是最常见的复发部位，约占所有复发的46%-80%，其次是肺部、纵隔，远处转移（脑、肝、骨等）常少于5%。2.胸腺瘤复发的表现如何？与初发胸腺瘤相似，包括局部压迫症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽等；神经内分泌症状：重症肌无力，约占复发性胸腺瘤患者的43%-54%；多数患者在复发时无任何症状，完全是由于术后胸部CT随访偶然发现的。例如下图 3.胸腺瘤复发的高危因素？胸腺瘤术前的Masaoka分期、WHO的组织分型和肿瘤组织大小均与胸腺瘤的复发密切相关。4.胸腺瘤复发的治疗措施？ 手术是治疗复发性胸腺瘤的主要方式。但是，由于以往手术产生的粘连，因此再次手术很难将肿瘤完全切除，完全切除率只有50%-60%。 不能接受再次手术的情况包括：单侧广泛病灶手术无法切除、双侧病灶、患者拒绝再手术或身体条件不允许、胸腔外病灶、双肺多发病灶、颈淋巴结转移等。放化疗，高温治疗等措施对于胸腺瘤复发治疗效果有限。十八 什么是胸腺癌？如何治疗胸腺癌？ 1.发病率 原发性胸腺癌是临床上比较少见的一种恶性肿瘤，占胸腺肿瘤的9.4%～36.3%。本病多见于成年男性,40～60岁多见。 2.主要症状 胸腺癌的临床表现主要是胸痛胸闷、咳嗽咳痰、乏力、体重下降等,与胸腺瘤极为相似,部分患者可无任何症状。少数患者还可以同时合并胸外综合征。 3.术前诊断 原发性胸腺癌的术前诊断主要依靠胸片和CT，常表现为纵隔肿块影，密度均匀无钙化，向周围脏器侵犯严重，脂肪间隙消失。但这些征象仍难以与恶性胸腺瘤鉴别。原发性胸腺癌的确诊的依赖于病理学检查，根据WHO的胸腺瘤分型,胸腺癌被定义为C型,其诊断标准为肿瘤性上皮细胞具有明显的恶性细胞学特征，与发生在其它器官的癌相似。4.分类 胸腺癌可进一步分为鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌、透明细胞癌、未分化癌等,以前两种最为常见。5.治疗方案 手术切除是首选;对于侵犯心包或肺者可以行扩大切除术;而对于已有明显外侵的病例，行姑息性切除可减轻肿瘤负荷，术后再辅以放疗化疗。十九 胸腺瘤总结总结一下，胸腺瘤总体是一类较为缓和的低度恶性肿瘤，发展缓慢，但仍具有致死性，建议早期积极治疗。早期切除是唯一有效的根治性措施。化疗，靶向治疗疗效均不理想，放疗主要用于手术后降低复发风险，或挽救性治疗，中药基本没什么效果。合并肌无力患者，术后还需要神经内科长期随访诊治。早期发现的胸腺瘤，单纯手术治疗可以根治，预后较好，不用过于担心。 早期胸腺瘤，可以采用单孔胸腔镜手术，或经颈部微创手术，或者经剑突下胸腔镜手术，费用3-4万左右，中晚期肿瘤需要开胸手术治疗；局部晚期肿瘤，可以行手术切除联合大血管重建治疗。 前纵隔占位，除了胸腺瘤以外，还包括：纵隔囊肿（支气管囊肿，胸腺囊肿，心包囊肿等），淋巴瘤，纵隔畸胎瘤，胸腺癌，casttleman disease等，需要仔细鉴别诊断。 前纵隔结节，除了胸腺瘤以外，还有胸腺增生，胸腺囊肿，胸腺脂肪瘤等，需要仔细鉴别诊断。二十 最后，谢冬大夫那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬大夫每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼（周五）/5楼（周二）或者住院部1号楼7楼主任医师办公室。
谢冬 2018-02-23阅读量1.7万
病请描述：在我的骨肿瘤专家门诊，有不少患者是因为身体上有个肿块来就诊的。肿块各不相同，或大或小，或圆或扁，或疼痛或无碍。相同的是，大家都因为肿块很焦虑。担心是“肿瘤”。如下图这些肿块。 这里首先科普一下，这些都是肿瘤。所有包块，肿块，囊肿，瘤子，等等，医学上都叫“肿瘤”。不过，肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤无害，或危害较小；恶性肿瘤，就是癌症，需要立刻处理。可幸的是，绝大多数肿瘤，是良性的。上面两副图是比较典型的囊肿。腕部出现的囊肿，多见于长时间频繁手腕活动的患者。比如天天打麻将的，程序员，弹钢琴的，长时间打游戏的。这一类肿块，大多数人没有感觉，也不影响生活，只是看着碍眼而已。少数人会觉得疼痛。良性肿瘤比较温和，长不太大。另一部分肿块，也没有疼痛，不过，体型巨大，影响到肢体功能。比如这个：右大腿一个足球大小的肿块。肿瘤一般直径大于5cm，医学上要考虑到恶性肿瘤可能。因为只有恶性肿瘤才会无限制地生长。恶性肿瘤一旦没有早期发现，早期治疗，而是仍由其发展到体积巨大后再来就诊，往往治疗效果不佳，有些患者会因此截肢或者。。。这里写一些区别身体上肿块是良性还是恶性的原则：1 身体上绝大多数肿瘤是良性的，少数是恶性的；2 良性的肿块大多形状规则，呈圆球形，或椭圆形，较软，有弹性，可以活动，无疼痛；恶性肿瘤大多比较固定，肿块推不动，形状不太规则，比较硬；3 小孩子身上一般不长肿块，一旦发现肿块，建议到医院让医生检查，以排除恶性肿瘤；4 良性肿瘤生长缓慢，一两个月的时间体积也不会明显变大；恶性肿瘤生长迅速，甚至一个星期体积就增大一倍；5 良性肿瘤有疼痛感的不多，恶性肿瘤有疼痛感的不少；6 有时候，良性肿瘤和恶性肿瘤很难鉴别，需要专业骨肿瘤医生，影像科医生和病理科医生联合分析才能得出结论，从而制定治疗方案。 一个真实的故事，但这个故事却一遍又一遍在我周围上演：当今，人一旦发现身体上有了肿块后，往往首先不是到专业骨肿瘤医生就诊，而是问自己熟识的医生，熟识的医生可能是眼科医生，可能是内科医生，可能是一名外科医生。阿肖中学的同学现在是一名县医院的外科主任。当阿肖第一次向他同学展示他胳膊上的肿块时，外科主任让他不用担心，说没事。 一周后，当阿肖找到外科主任，说肿瘤明显长大时，外科主任出于同学情意，切除了肿瘤。结果出来，是恶性的。阿肖赶往市级医院，省医院，最后辗转来到我门诊的时候，肿瘤切除的地方长出来一个棒球大小的肿瘤。肿瘤扩散了。遗憾的是，这整个故事环节里，找不到哪里出错了？阿肖找自己的同学主任看病，没错；主任认为这是一个肿瘤，切除看看，也没错。我们也可以说，阿肖错了，为什么不找专业骨肿瘤医生就诊；我们也可以说，阿肖的同学-外科主任错了，因为没有按照肿瘤手术的原则切除。最最遗憾的，恰恰是，在这个过程中，大家都真心的在尽心尽力。而且这些事情，我们无法去改变，任由悲剧的故事一遍一遍上演。
袁霆 2018-01-02阅读量1.4万