病请描述：膀胱结石来袭，如何迎战？ 编辑 膀胱结石，这个看似陌生的疾病，其实离我们并不遥远。那么，得了膀胱结石应该怎么办呢？本文就来讲讲解决方法，让你轻松应对膀胱结石！ 什么是膀胱结石？ 编辑 编辑 膀胱结石是指在膀胱内形成的结石，分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。前者是指在膀胱内形成的结石，多由于营养不良引起，多发于儿童；后者则是指来源于上尿路或继发于下尿路梗阻、感染、膀胱异物或神经源性膀胱等因素而形成的膀胱结石。 膀胱结石的症状有哪些？ 编辑 尿频、尿急或尿痛 编辑 尿流中断或排尿分叉 编辑 血尿 编辑 尿痛或终末尿痛 如何治疗膀胱结石？ 01保守治疗 编辑 对于较小的膀胱结石，可以通过大量饮水、药物治疗等方式尝试自行排出。同时，针对结石形成的原因进行治疗，如改善营养不良、控制感染等。 02体外冲击波碎石 编辑 这是一种非侵入性的治疗方法，通过体外冲击波将结石击碎，然后随尿液排出体外。 03手术治疗 编辑 对于较大的膀胱结石或者无法通过保守治疗和体外冲击波碎石排出的结石，需要采取手术治疗。手术方式包括经尿道膀胱镜下碎石术、耻骨上膀胱切开取石术等。手术后需注意休息，遵循医嘱进行康复。（如下列举两种） ·经尿道膀胱结石碎石术（TUL）： 编辑 经自然通道（尿道）膀胱镜下激光或超声碎石后冲出结石。 ·膀胱切开取石术： 编辑 对于大型或难以碎石的结石，可能需要进行开放手术来直接移除 预防措施 保持充足的水分摄入： 编辑 多喝水有助于稀释尿液，减少结石的形成。建议每天至少喝8杯水。 合理饮食： 编辑 保持均衡饮食，多摄入富含纤维的食物，减少高脂肪、高蛋白、高糖食物的摄入。避免过多摄入含草酸、钙、磷等易形成结石的物质。 积极治疗原发病： 编辑 对于可能导致结石形成的疾病，如尿路感染、机体的代谢紊乱、前列腺肥大症等，应积极治疗，以降低结石复发的风险。 定期体检： 编辑 定期进行泌尿系统检查，以便及时发现并处理结石。 膀胱结石虽然带来诸多不便，但通过适当的治疗和生活方式调整，我们完全可以控制和解决这一问题。 编辑 新华医院泌尿外科结石亚专业 上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科是上海交通大学医学院重点学科，结石亚专业为科室的优势亚专业之一。在崔心刚主任的领导下，在江浙沪地区乃至全国具有极高的知名度。泌尿系结石年手术量一直位居上海市前列，每年完成输尿管镜碎石2000余例，经皮肾镜取石200余例，具有平均住院时间短，均次费用低，疗效好，并发症少的特点，各类指标均达到全国一流水平。 主攻泌尿系结石的微创手术，包括输尿管软镜、硬镜碎石术，经皮肾镜取石术，输尿管狭窄腔内治疗等。成熟应用各项新技术治疗复杂、疑难、危重病人结石及儿童结石。 专家介绍 黄云腾 主任医师 上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，新华医院“匠心医者”。 学术任职：担任国际尿石症联盟（IAU）委员；中国医师协会泌尿医师分会(CUDA)感染学组委员；中国医促会泌尿健康分会（CUPA)青年委员及“华佗工程”泌尿核心技术培训中心导师；上海市医学会泌尿外科分会结石学组委员；中国尿石症联盟-EMS结石培训学院讲师；中山大学孙逸仙纪念医院-德国铂立泌尿结石整体微创治疗方案大中华区培训中心特聘客座教授；中华医学会泌尿外科分会《儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识》专家组成员；《泌尿外科杂志》(电子版)编委；美国克利夫兰医学中心高级访问学者。 科研成果：以课题第1责任人完成省部级课题2项，厅局级课题1项。科研成果：国家发明专利两项，实用新型专利十项。以通讯作者/第一作者发表SCI论文和中文核心期刊论文数十篇。 医疗专长：从事泌尿结石临床工作20余年，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，荣获2020年度新华医院“匠心医者”称号。擅长各种泌尿泌尿系结石的腔内微创治疗，包括输尿管软、硬镜碎石术，经皮肾镜取石术，以及各种复杂性泌尿结石的综合处理。熟练掌握目前国际上最主流、最新的结石微创技术。包括：标准通道 EMS 经皮肾镜取石术，超细经皮肾镜（UMP，带涡流冲石）、超微经皮肾镜（SMP， 带负压吸引），F4.8 可视经皮肾镜（Micro-perc，2 毫米以下通道），斜仰卧截石位双镜（输尿管软镜+肾镜）联合碎石手术，局麻下高危复杂肾结石的处理，小儿泌尿系结石的微创治疗等。 门诊地点：上海交通大学医学院附属新华医院 门诊时间： 周一下午泌尿系结石主任门诊 周二上午泌尿外科主任门诊 周二下午泌尿外科特需门诊 周四上午儿泌尿结石特需门诊 门诊地点：民航上海医院-瑞金医院古北分院 门诊时间： 周六上午泌尿外科专家门诊（预约方式：瑞金医院古北分院——医院服务——门诊预约——泌尿外科——黄云腾主任医师专家门诊）
黄云腾 2024-04-25阅读量740
病请描述：一、肾肿瘤肾癌：肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。1.病理肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。2.★★临床表现典型三大症状血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。(1)血尿标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂（2）疼痛多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。（3）肿块肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。（4）★肾外表现发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张（5）其他晚期并发症状：消瘦；贫血；体重下降3.诊断（1）B超是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。（2）CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。4.治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。肾母细胞瘤 1、★肾母细胞瘤 是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。 2、临床表现 腹部肿块是最常见也是最主要的症状。 3、诊断 小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B超、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。 4、治疗 肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。 肾盂肿瘤 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5％，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 1、临床表现 发病年龄大多数为40～70岁。男：女约2：l。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。 2、诊断 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。 3、治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 一、病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1、外在苯类物质致 2、吸烟 3、膀胱慢性炎症和异物慢性刺激 4．长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。 二、病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。 ●病理分期： Tis：原位癌，肿瘤仅局限于膀胱粘膜内，未突破基底膜 Ta：无浸润的乳头状癌 T1：局限于粘膜固有层 T2：浸润肌层 T2a浅肌层T2b深肌层 T3：浸润膀胱周围脂肪组织 T4：浸润前列腺及子宫等邻近组织 三、肿瘤的扩散 1、肿瘤扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。 2、淋巴转移时最主要的转移途径（盆腔淋巴结） 3、血行转移多在晚期，主要转移肝、肺、骨等。 四、临床表现 ①★血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。 ②尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。 ③膀胱颈部和三角区的肿瘤可梗阻膀胱出口，导致排尿困难。 ④浸润癌晚期，出现下腹部的肿块。 五、★诊断 凡40岁以上出现无痛性血尿的患者均应首先考虑膀胱肿瘤的可能性 1、尿脱落细胞学检查 可作为血尿的初步筛选。 2、影像学检查： ①B超（可发现0．5cm以上的肿瘤） ②IVU了解上尿路情况（肾盂、输尿管有无肿瘤） ③CT和MRI多用于浸润性癌，可发现浸润膀胱壁深度及淋巴结转移 3、膀胱镜检查（金标准★） 直接窥查膀胱肿瘤大小、数目、形态、部位、蒂及浸润情况；明确肿瘤，取活检，可疑者行地图式活检。 4、膀胱双合诊 六、治疗 以手术治疗为主。 前列腺癌 1、病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。 2、病理 前列腺癌98％为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。 转移 血行、淋巴、直接侵犯。以血行转移至脊柱和骨盆最为常见。 ABCD分期 A期：前列腺增生手术时偶然发现的小病灶 B期：局限于前列腺包膜内 C期：穿破包膜并侵犯邻近器官（膀胱颈） D期：有骨盆局部淋巴结转移或远处转移灶 3、临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。 4、诊断 直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。
吴玉伟 2020-10-17阅读量1.0万
病请描述：输尿管囊肿是输尿管末端的囊性扩张。胚胎发育期输尿管与尿生殖窦之间的隔膜未吸收消退，形成输尿管口不同程度的狭窄，也可是输尿管末端纤维结构薄弱或壁间段的行径过长、过弯等因素引起，经尿流冲击后形成囊性扩张突入膀胱。早期病例，临床上可无症状，常在诊断重肾畸形时始被发现。输尿管囊肿是输尿管末端的囊性扩张。胚胎发育期输尿管与尿生殖窦之间的隔膜未吸收消退，形成输尿管口不同程度的狭窄，也可是输尿管末端纤维结构薄弱或壁间段的行径过长、过弯等因素引起，经尿流冲击后形成囊性扩张突入膀胱。早期病例，临床上可无症状，常在诊断重肾畸形时始被发现。有症状主要是尿路梗阻，引起反复尿路感染。由于囊肿开口细小，输尿管口持久的梗阻可导致输尿管和肾积水、肾功能丧失、囊肿堵塞膀胱颈而发生排尿困难或尿流中断，以及复发性尿路感染。有时女孩囊肿可经膀胱颈和尿道而脱出于尿道口外，一般可自行复位。但也可发生嵌顿而成紫色肿物。治疗原则是解除梗阻，防止反流，处理并发症。如患侧上半肾功能不良，可作半肾切除。约有20～25％病例术后仍有症状，此时再处理囊肿。如患肾功能良好，可作输尿管囊肿切除及防反流的输尿管膀胱再植术。 1.症状体征 最常见的临床表现是上尿路扩张积水和尿路感染。 2.病因 因尿流不畅导致上尿路梗阻。卵子受精后37天Chwalle膜暂时性分隔输尿管芽和尿生殖窦，当Chwalle膜溶解不完全时导致本病。此外，膀胱壁段输尿管肌肉发育异常亦可导致。 3.诊断检查 影像学检查可明确诊断。B型超声检查可显示膀胱内有薄壁囊性肿块。静脉尿路造影典型者表现为输尿管末端“蛇头”状膨大，伴或不伴肾输尿管扩张积水，合并重复畸形时亦可显示。膀胱镜检可见输尿管开口处呈囊状扩张，开口呈针尖样随输尿管蠕动时张时缩。 4.治疗 治疗方法选择根据病变程度、对上尿路的影响以及是否伴有其他尿路畸形而定。治疗目的是解除梗阻、根除感染和保护肾功能。常用手术方法有经尿道切除及抗逆流的输尿管膀胱再植术。
吴玉伟 2020-07-23阅读量9806
病请描述：血尿是常见的泌尿系统症状，是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，尿液中红细胞异常增多。原因有泌尿系炎症、结核、结石或肿瘤、外伤、药物等，对机体影响甚为悬殊。仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。发现红色尿后，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿，如氨基比林、苯妥英钠、利福平、酚红等；需与真性血尿区别。近年来无明显伴随症状的血尿有增多趋势，大多为肾小球性血尿。 1.病因 （1）肾脏及尿路疾病 1）炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。 2）结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。 3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。 4）外伤：是指暴力伤及泌尿系统。 5）先天畸形：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，肾炎，胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°～60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）。 （2）全身性疾病 1）出血性疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。 2）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等。 3）感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。 4）心血管疾病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成。 5）内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症。 6）物理化学因素：如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。 （3）邻近器官疾病 子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。 2.临床表现 （1）尿颜色的改变 血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1mL。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。 （2）分段尿异常 将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察。 1）如起始段血尿提示病变在尿道； 2）终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺； 3）三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。 （3）肾性或肾后性血尿 镜下血尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。 （4）症状性血尿 血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。 （5）无症状性血尿 部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。 （6）伴随症状 ①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征； ②血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石； ③血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌； ④血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎； ⑤血尿伴有水肿，高血压，蛋白尿见于肾小球肾炎； ⑥血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤，肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾； ⑦血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血，见于血液病和某些感染性疾病； ⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎。 3.病史 （1）询问 ①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性的月经期间，以排除假性血尿； ②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块； ③是否伴有全身或泌尿系统症状； ④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史； ⑤过去是否有高血压和肾炎史； ⑥家族中有无耳聋和肾炎史。 （2）定位分析 以下三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。 1）初血尿 血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。 2）终末血尿 排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 3）全程血尿 血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。 4.常规检查方法 （1）尿沉渣中管型：特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。 （2）尿蛋白测定：血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。 （3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型（IGM）。 （4）尿红细胞形态：用位相显微镜检查尿沉渣，是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。 1）当尿红细胞数>8×106/L，其中异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）>30%，应视为肾小球性血尿。 2）尿中尿蛋白定量>500毫克/24小时，常提示为肾小球性血尿。 3）如肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血（即非肾小球性出血）其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红细胞，占75%以上，其形态各异，大小明显差异。 5.诊断 血尿的原因可以从其是否伴有其他症状进行分析。（1）无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性； （2）血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石； （3）如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石；（4）如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等多见。 总之，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。 6.鉴别诊断 红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。 （1）如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿； （2）棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿； （3）服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。 7.治疗 血尿患者须卧床休息，尽量减少剧烈的活动。大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生水肿者应少饮水。应用止血药物，还可合用维生素C。慎用导致血尿的药物，尤其是有肾脏病的患者。血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂。血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去专科医院检查确诊，早期治疗。 （1）积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病。 （2）忌憋尿，使膀胱高度充盈，有尿意即排尿，以减少尿液在膀胱存留时间过长。 （3）注意劳逸结合，避免剧烈运动。 总之，发现血尿，及早检查、确诊、及时治疗；一时难以确诊时需定期复查。
吴玉伟 2020-04-21阅读量1.1万
病请描述：泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于肾结核，结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症状，此时称为临床肾结核。 1.诊断 遇有下列情况应想到肾结核的可能： 1）有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛，而尿内又有蛋白和红、白细胞者； 2）青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状； 3）逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿，经抗感染治疗无效者； 4）尿液呈酸性，有脓细胞而普通培养无细菌生长者； 5）有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白，镜检有红细胞者； 6）体检发现前列腺缩小、变硬，表面高低不平，附睾、精囊硬节或输精管增粗，阴囊有慢性窦道者。 以上为肾结核的常见表现，但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现，这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断，但却具有以下某种特征性表现： 1）中青年患者反复出现无症状血尿； 2）仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻； 3）无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影； 4）仅有顽固性尿频而无其他明确原因。 上述表现对肾结核的诊断有很大帮助，然而尚需作进一步全面系统的检查，以确定诊断。 2.鉴别诊断 （1）泌尿系统慢性非特异性感染 慢性肾盂肾炎引起的非特异性膀胱炎有较长期的膀胱刺激症状，无进行性加重，可有发热、腰痛等急性肾盂肾炎发作史。慢性膀胱炎可反复发作，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生。而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始，逐渐加剧，无发作性加重，血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现。结核性膀胱炎合并非特异性感染约占20%，多为大肠埃希杆菌感染，尿液培养可发现致病菌。慢性膀胱炎一般不是独立疾病，常有诱因存在，应行全面检查以排除肿瘤、结石、先天畸形等。 （2）尿道综合征：女性经常突然发作的尿频、尿急、尿痛等症状，时好时犯。发病时尿常规检查呈阴性。因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症。外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近，且无白带过多或阴道炎现象。 （3）泌尿系结石：血尿多为运动后全程血尿、血量不多、鲜有血块。肾结石静止时仅有肾区疼痛，发作时可引起肾绞痛。膀胱结石亦可引起长期、慢性膀胱刺激症状，尿常规有红、白细胞，但常有尿流中断、排尿后下腹疼痛加重等现象，多发生于男性小儿或老年患者。结合B超、X线检查可作出鉴别诊断。 （4）泌尿系肿瘤：常以无痛、间歇性肉眼血尿为主要症状，膀胱肿瘤合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似，但肿瘤发病年龄多在40岁以上，血尿量较大并多有血块，可行B超、CT和膀胱镜检以确诊。 （5）慢性肾炎：有时肾结核被误诊为肾炎，后者其实并无膀胱刺激症状，多有高血压，尿常规中有大量蛋白而仅有少量红、白细胞，颗粒或白细胞管型。 3.治疗 临床肾结核是一种慢性进行性疾患，不治疗难以自愈，由于输尿管及尿道管腔较细，一旦发生结核病变，极易发生狭窄及梗阻，导致肾、输尿管积水，更促进了患侧肾结核病变的发展，若合并其他细菌感染，患肾功能将很快被完全破坏，形成脓肾。如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流，则可致健肾积水，最终导致肾功能衰竭而死亡。 泌尿系结核应以药物治疗为主，抗结核药物不仅使早期肾结核病变获得痊愈，还可使一些患者缩小了手术治疗范围。肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。 1.全身治疗：包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。 2.药物治疗：诊断肯定，病变范围明确，肾功能情况以及是否存在尿路梗阻等情况已查明的患者应尽早给予抗结核药物治疗。用药原则为早诊断，早用药，联合运用，持续足够疗程，但应切忌以下两点：①无任何诊断依据，随意试验性用药。②确诊为肾结核患者，不严格按照治疗方案用药，从而诱导结核杆菌产生耐药性，给进一步治疗带来困难。国内外数十年来采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸联合治疗，疗程2年，结核菌转阴率达96%。但对氨基水杨酸对胃肠道刺激性较大，长期应用链霉素则对听神经有一定的毒性，使患者常常不能长期坚持用药，或不规则用药而达不到治疗效果。1966年利福平问世后，发现它有快速杀灭结核菌的作用。1972年后应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺短程化疗方案，使结核病疗程缩短而疗效维持。有学者应用利福平和异烟肼治疗肾结核6～8个月后肾切除病理标本，发现组织内结核菌被全部杀死，空洞愈合，肾实质可予保留。利福平，异烟肼，乙胺丁醇及吡嗪酰胺现已取代原先药物成为一线抗结核药物。 常用抗结核药物: 1）异烟肼(isoniazid)：对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用，能杀灭细胞内外生长旺盛的结核杆菌，对生长缓慢和间歇繁殖的细菌效果较差。特点为疗效好，用量少，口服吸收好、毒性低。主要副作用为周围神经炎和肝炎。异烟肼的结构与维生素B6相似，可使体内维生素B6贮存减少。神经炎的发生与药物剂量有关，长期应用异烟肼时应同时服用维生素B6。肝炎常见于老年人及乙酰化低患者，长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶明显升高应停药，停药后转氨酶一般可恢复正常。 2）利福平(Rifampicipicin)：对繁殖期结核杆菌作用最强，对静止期结核杆菌亦有杀灭作用，但所需浓度较大。利福平还能穿透细胞膜进入巨噬细胞，对其中的结核杆菌有杀伤作用，是全效杀菌药。副作用较轻，主要为肝脏毒性、消化道反应及皮肤症候群等。肝毒性主要表现为转氨酶升高，肝脏肿大和黄疸。早期无症状性转氨酶升高一般可自行恢复正常而无需停药。应当指出，原有慢性肝炎，酒精性肝病和老年患者更易于出现肝毒性；利福平与异烟肼合用后肝功能异常者增多，应密切观察。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、腹痛，但一般不影响继续用药。皮肤症候群多发生在用药早期，于服药后2～3h出现，以面部最为常见，皮肤红、痒，眼部发红，若持续发作可行脱敏治疗。 3）乙胺丁醇(Ethambutol)：早期认为乙胺丁醇为抑菌药，近期发现其有杀菌作用，在中性环境下作用最强。与其他抗结核药无交叉耐药性，临床上可用于对链霉素或异烟肼产生耐药性的患者。与利福平和异烟肼合用可增强疗效并延缓耐药性产生。口服常量不良反应较少且轻微。最主要为视神经毒性，表现为视觉敏度减退及色觉丧失，多在用药后2～6个月内出现，发生率与剂量有关。视觉功能改变一般可不停药，一旦出现神经炎则需停药并予大剂量维生素B1，烟酰胺及其他血管药物。 4）吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：对牛型结核杆菌及非典型结核杆菌一般无抗菌作用，但对人型结核菌有抑制和杀灭作用，酸性环境有利于其发挥作用。巨噬细胞内pH值低，细菌生长缓慢，其他抗结核药难以杀灭结核菌，是结核病复发的根源，但吡嗪酰胺可对巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌具有特殊的杀灭作用。单独用药易产生耐药性，需与异烟肼或利福平合用。主要副作用为肝损害，但每天用量低于2g时肝毒性少见。治疗期中应定期检查肝功能，发现肝大、肝区痛、转氨酶升高应停药观察，一般可逐渐恢复正常，损害较严重者需及早应用肾上腺皮质激素。此外，吡嗪酰胺的代谢产物可与尿酸竞争而抑制后者的排泄，可使体内尿酸积聚，引起关节疼痛。 配伍方案: 异烟肼300mg/d；利福平＜50kg者300mg/d，＞50kg者450mg/d；吡嗪酰胺25mg/(kg·d)；或＜50kg者1.5g/d，＞50kg者2g/d。2个月后停用吡嗪酰胺，再服用异烟肼、利福平4个月，总疗程半年。 异烟肼300～600mg/d，利福平300～450mg/d，乙胺丁醇600～750mg/d，连用2个月后停用乙胺丁醇，再服半年如症状消失，尿结核菌转阴，再服异烟肼1年以上。 为减少异烟肼的不良反应，可同时服用维生素B<sub>6</sub> 100mg/d，服用乙胺丁醇者每6周检查视野1次，以尽早发现神经损害。肾病变严重或膀胱病变广泛时，前2个月可加用链霉素1g/d。现提倡药物于早饭前半小时 1次顿服，可使药物在体内达到较高浓度，有较好的消灭结核杆菌和预防耐药菌株产生的作用。用药期间应每月检查尿常规1～2次，并行结核菌培养、结核菌耐药试验；每3个月行超声检查及静脉尿路造影，以观察疗效。若用药6～9个月仍不能控制者应考虑外科治疗。 抗结核药物停药标准： 1）排尿紊乱症状完全消失。 2）全身症状明显改善，血沉、体温正常。 3）反复多次尿常规检查正常。 4）长期、多次尿检抗酸杆菌阴性。 5）尿结核杆菌培养阴性。 6）静脉尿路造影示病情稳定或已愈合。 7）无其他全身结核病灶。 （3）手术治疗 抗结核药问世之前，肾切除曾为肾结核的主要治疗方法，而现今在抗结核药物的治疗下，有些早期结核可避免手术治疗，有些原先需行肾切除者可仅行病灶清除、肾部分切除或整形手术。术前需应用抗结核药2～3周，保留肾脏的手术则术前至少需用药4周。 1）肾切除术： 适应证：-肾脏广泛破坏，功能已丧失或接近丧失，对侧肾脏正常，轻度积水或有轻度结核病变； - 一侧肾结核并发持续严重出血； - 肾结核合并难以控制的肾性高血压； - 结核性脓肾、特别是合并继发感染； - 无功能的钙化肾； - 结核菌耐药，药物治疗效果不佳； - 肾结核合并该侧肾脏恶性肿瘤。 肾结核发展至晚期时，结核病变蔓延至肾周，X线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时，手术常较困难，对此类病例，应特别注意勿损伤附近脏器。右侧可能损伤下腔静脉及十二指肠，左侧应注意脾脏和胰腺。因此，肾切除时尽量切除肾周脂肪，但在特殊情况下亦可采用肾包膜下切除术。 进行患肾切除时，输尿管亦需切除，切除长度视输尿管病变范围和程度而定。若输尿管病变范围广泛而严重，输尿管粗而壁厚，腔内有干酪样物，则仅行输尿管部分切除后残端在术后多会导致重新发病，应一并将输尿管全部切除直至膀胱入口处。若输尿管病变较轻，术后不会重新致病，则行常规部分切除即可。但应注意，如果输尿管残端腔内存在结核组织，可能会影响肾脏切口愈合导致切口感染甚至窦道形成。因此，应用苯酚(石炭酸)烧灼残端，再以酒精中和，生理盐水清洁，丝线结扎，尔后以脂肪组织覆盖包埋，使其与肾切口隔开。 若膀胱结核病变严重，膀胱容量小，则术前应留置导尿管，以防术中膀胱过胀引起大出血。如肾结核合并附睾结核，在一般情况许可下，可同时切除附睾。 禁忌证： - 双肾严重结核，合并氮质血症； - 存在严重出血倾向； - 合并泌尿生殖系外活动性结核； - 全身情况不良，严重贫血者。 2）肾部分切除术：局限性结核病灶在经短程药物治疗后多能治愈，加之肾部分切除术手术较复杂，易产生并发症，已很少用于治疗肾结核，惟以下情况时，可考虑肾部分切除术。 局限性钙化病灶经6周药物治疗无明显改进；钙化病灶呈扩大趋势，有破坏整个肾脏危险时。未经正规药物治疗者，身体其他部位结核未控制者及同侧输尿管、膀胱已有明显结核浸润者不宜施行肾部分切除术。 3）肾结核病灶清除术：适用于靠近肾脏表面的闭合性结核空洞，以及孤肾或双侧肾脏局限性结核脓肿与肾盏不相通，有无钙化者均可手术。现可在X线或B超导向下行穿刺抽脓，脓腔内注射抗结核药物，效果良好，用以替代肾结核病灶清除术。 4）整形手术：整形手术运用于肾结核已经药物控制而输尿管狭窄者，引起输尿管结核狭窄最常见的部位为输尿管膀胱连接部，此处发现的狭窄即使患者未出现肾结核临床症状亦应考虑有结核可能。其次为肾盂输尿管连接部，中段输尿管狭窄较少见。少数患者全长输尿管狭窄纤维化甚至钙化，此种情况下，肾脏病变均很严重而不能施行整形手术。 5）输尿管下段狭窄可切除狭窄段后行输尿管膀胱再吻合术。肾盂输尿管连接部狭窄一般采用肾盂输尿管离断整形术，术后应用“双J管”行内引流，保留4～6周，可减少术后再狭窄机会。极少数中下段狭窄者，需采用游离回肠襻替代大段输尿管，以恢复肾盂与膀胱通路。由于结核性膀胱炎原本存在不同程度的结缔组织增生，无法施行膀胱壁管式(Boari flap法)重建10cm以内的狭窄。因多为一小段狭窄，经膀胱镜施行输尿管口及输尿管末端切开扩张术，效果亦难遂人意。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.1万
病请描述： 清洁中段尿培养是一种检查方法。是指清洁后(用消毒杀菌溶液先清洁尿道开口处)，留取排尿中段尿液(因起始段尿液可能留有杂菌污染)，进行细菌培养(一般要培养三天)，如培养出致病细菌，还要进行菌落计数(计算细菌数，不同细菌达到致病的数量不一样)。同时，还可进行药敏试验，即用多种抗菌素对培养出的致病菌进行杀菌试验，分别得出每一种抗菌素是属于下列哪种:敏感、中度敏感、耐药。以供临床医生选择用药。 不是所有尿路感染都需要作这检查。因大多数尿路感染细菌都对目前常用于尿感的抗菌素是敏感的。另外，尿培养要三天出报告。故一般情况下，只要病人有尿频、尿急、尿痛症状，尿常规检查有白细胞计数或脂酶升高，医生就可开始按照既往经验，选择常用对尿感有效的抗菌素进行治疗。 清洁中段尿培养、药敏试验一般在下列情况下会考虑: 1，医生按经验选用抗菌素治疗1一2周后尿路感染症状及尿常规未见好转。 2，尿路感染经抗菌治疗后好转，但停药短期内再次复发，尤其是多次复发。 3，病人存在复杂性尿感的全身或泌尿道因素如肾盂开口附近畸形、梗阻，长期保留导尿管、全身免疫功能低下、严重糖尿病、营养不良等。 在有以上这些情况下，致病细菌可能对常用的抗菌素容易产生耐药，故应作此检查，帮助医生选择敏感的抗菌素。对复杂性尿感，往往要长疗程抗菌治疗，故该检查对医生选择多个敏感抗菌素治疗有指导作用。 但该检查只有一定的百分比能培养出致病菌。故如一次培养无细菌生长，不一定代表没有细菌感染。可能还要多次培养。另外，病人要注意下列事项: 1，一定要在抗菌素使用前或停用5天后检查。 2，留尿前尽量让尿液在膀胱留存时间愈长愈好。不要短时间前已排尿。 3，不能自己留尿带来医院。一定要在医院换药间，用消毒杀菌溶液清洁尿道口周围皮肤粘膜。 4，先排出前段小便，在不中断尿流情况下，用无菌培养管留取中段尿液。留取过程中，不要让无菌管开口处接触皮肤！ 如您做到以上几点。那可提高细菌培养成功的概率！
陆福明 2019-08-13阅读量1.1万
病请描述： 一、 球部尿道的解剖上海市第六人民医院泌尿外科宋鲁杰前尿道可分为球部、阴茎体部及阴茎头部尿道。球部尿道即球海绵体尿道，从膜部尿道远端到阴茎悬韧带水平，是与膜部尿道相接处管腔最大的尿道，球部尿道近端管腔较远处大，包绕尿道的尿道海绵体肌在此增厚形成球海绵体肌，愈接近近端增厚愈明显，使近端的收缩功能增强。球部尿道从耻骨下经过，形成弯曲，位置较固定，由于其上方为耻骨联合下缘，下方为会阴，因此受骑跨伤时尿道球部最易受损。二、 球部尿道损伤的病因、病理球部尿道损伤多见于会阴部骑跨伤，系伤员由高处跌下或摔倒时会阴部骑跨于硬物上，尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间所致。会阴部踢伤亦偶可伤及该部尿道。尿道内暴力伤多为医源性损伤，常因尿道探杆、膀胱镜操作不当所致，一般多见于尿道有病变特别是有梗阻者。球部尿道损伤按损伤程度分为挫伤、裂伤或完全断裂。骑跨伤时，尿道主要受到挤压作用，与骨盆骨折时尿生殖膈移位产生剪力而致膜部尿道完全撕裂不同。此外，外力作用下会阴部软组织、尿道海绵体尚可起一定的缓冲和减少压强的作用，因此尿道球部损伤多数为不完全性断裂。各种原因引起的球部尿道损伤都可能产生部分或完全尿道破裂，除局部血肿外，尿液和血液经破裂的尿道渗至周围组织内形成尿外渗。球部尿道损伤的 尿外渗先聚积于会阴浅袋内，使阴囊肿胀。若继续发展，可沿会阴浅筋膜蔓延，使会阴、阴茎肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层向上蔓延至腹壁，但于腹股沟处受限。此处损伤受尿生殖膈限制尿外渗不进入盆腔。三、 临床表现1、 尿道出血：尿道出血为常见症状，表现为鲜血自尿道口滴出或溢出。2、 疼痛：局部常有疼痛和压痛，并有排尿疼痛。3、 排尿困难及尿潴留：损伤严重者，受伤后即不能排尿；也有患者因害怕排尿时疼痛及尿外渗等而逐渐发生尿潴留。4、 血肿及淤斑：骑跨伤时会阴部可出现血肿及淤斑，阴囊及会阴肿胀。5、 休克：单纯球部尿道损伤发生休克少见。四、 诊断球部尿道损伤的诊断主要根据外伤史（受伤方式）、临床表现、尿外渗的部位、诊断性导尿及尿道造影等可明确。诊断性导尿有可能加重尿道的损伤，加重出血或使血肿继发感染，一般在严格无菌条件下轻柔的操作，若一次试插成功，提示尿道损伤不重，可保留导尿管作为治疗，原则上二周左右拔管。传统的逆行尿道造影被认为是诊断球部尿道损伤程度的最主要方法。有作者主张对急性尿道损伤病人做急诊尿道造影并同时进行损伤分型，一般不完全断裂与完全断裂在造影片上主要根据近端尿道是否显影进行区别。但由于尿道造影存在着过敏反应、损伤加重及延误治疗等缺陷，目前临床上应用较少。窥镜技术不仅对球部尿道损伤的治疗有一定帮助，而且有一定的诊断价值。一般先在会师前通过尿道膀胱镜直观的了解尿道损伤的程度，包括断裂的部位、破口的大小、近端尿道的位置及出血的程度，如发现尿道粘膜的连续性完全中断，需考虑为完全性的球部尿道断裂。由于行镜下操作时需冲水观察，因此有加重血肿及继发感染的风险。五、 治疗 尿道球部损伤急诊的治疗原则为恢复尿道的连续性。对于留置导尿管失败的病人首选的治疗方法是行Ⅰ期经会阴的球部尿道修补或端端吻合术。近年来，随着腔内技术的发展和微创概念的引入，传统修补吻合的治疗方法因手术时间长，创伤大而逐渐被手术时间短、损伤小的尿道膀胱镜下会师术所取代。球部尿道损伤有挫伤、裂伤或完全断裂几种可能，针对不同的损伤程度处理方法也不近相同。（1）挫伤：患者能排尿，可有或无尿道口滴血，体检时会阴部伴或不伴血肿。处理：如无尿道口滴血和会阴部血肿，可采用观察；如有尿道口滴血和会阴部血肿，建议试插导尿管，同时用沙袋压迫会阴。（2）裂伤：患者一般无法正常排尿，可有明显的尿道口滴血，此时可试插导尿管，如能顺利进入膀胱，提示尿道破口不大，保留导尿管约二周左右。如试插失败，可考虑采用窥镜下尿道会师术。窥镜下尿道会师术具体方法如下：骶麻或腰麻后取膀胱截石位，直视下从尿道外口置入0度或30度尿道膀胱镜，等渗盐水持续灌注，灌注压力60~2500pxH2O，缓慢推进窥镜，至球部断裂处可发现尿道粘膜连续性部分或完全中断，破口处海绵体组织、血块充填，找到近端尿道后调整窥镜角度，插入一根5F的输尿管导管并进入膀胱，退出膀胱镜，将18F导尿管头端剪去7.5px，暴露管腔，将输尿管尾端插入导尿管管腔内，导尿管顺着输尿管导管进入膀胱，退出输尿管导管即可。（3）完全断裂：如尿道造影或窥镜下会师术均提示球部尿道完全断裂应考虑急诊行尿道端端吻合术。 窥镜下尿道会师术的操作简便易行，尤其对球部尿道部分破裂的患者较为有效。术中冲水后可清楚地看到正常的尿道粘膜，随着窥镜进入过程中出现较多血性液体时提示将接近破口，破口一般位于尿道腹侧，通过窥镜可以了解破口的范围以及近端尿道的距离。我们体会导引管能否沿正常尿道粘膜通过破口进入近端尿道是手术成功的关键。当30度尿道镜接近球部损伤部位时出现视野模糊，有可能是窥镜通过破口进入血肿区域，此时需后退窥镜旋转180度，观察尿道背侧粘膜是否连续，如仍无法观察清楚，需考虑尿道完全断裂。对于此类患者是否能采用该方法尚难肯定，理论上讲球部尿道完全断裂后粘膜组织失去连续性，近端尿道冲水后会回缩，使尿道膀胱镜容易进入血肿区域，造成观察困难；即使会师成功，也很难恢复尿道粘膜的连续性，术后尿道狭窄的发生率很高，因此，我们认为对于球部尿道完全断裂的患者仍主张采用开放性手术方法。 与开放性手术比较，膀胱镜下尿道会师术的手术时间明显缩短，因无手术切口，会师过程中出血量极少。如发现会阴部血肿较大或合并严重尿外渗时，需同时做会阴部多处切开引流。 球部尿道损伤的开放手术主要包括经会阴I期球部尿道修补术和尿道端端吻合术。手术技巧和成功的关键如下：（1）尽快找到损伤部位：首先从会阴部血肿明显处进入，切开球海面体肌后清除血块，一般均能找到破口，破口可位于尿道腹侧，亦可出现于背侧，耻骨联合下缘的宽度决定破口的大小，成人约25px左右。如无法找到破口，可从尿道外口插入探杆帮助寻找。尿道完全断裂时，远端尿道容易找到，而近端尿道因回缩寻找较困难，盲目用探杆探寻有可能损伤直肠，一般可通过膀胱内注入镁蓝帮助寻找。（2）尿道无张力吻合：小的破口修补并不困难；而完全断裂时熟练的吻合技巧至关重要。吻合前尽可能少的修剪远端尿道，我们习惯先行背侧的三针缝合、打结，随后插入16F或18F导尿管，最后缝合腹侧的三针并打结，尿道海面体于腹侧减张缝合两针以减少吻合口的张力。（3）围手术期内防止感染：我们体会手术创面的彻底止血往往较为困难，因此术中需常规留置皮片引流淤血，缝合切口后进行加压包扎。我们并不主张24小时内即拔除皮片引流，而是应该根据渗出量的多少每天拔出少许，直至完全拔出。六、 疗效评价 尿道手术疗效的评价方法主要包括创伤性检查和非创伤性检查两种。创伤性检查如试探性尿道探杆检查、尿道镜检查和X线尿道造影等，其中以尿道造影应用较多。通过逆行和排泄性造影可清晰的反映吻合口形态上的变化，了解其有无狭窄，缺点是只能静态显像，容易造成判断错误，而且有造影剂易刺激尿道及放射线损伤等不良反应。尿道镜检查对患者痛苦较大，对操作者要求很高，放置时有损伤吻合口可能，因此并非常规应用于临床。试探性尿道探杆对操作者的要求较高，因为手术后尿道的正常结构已发生变化，盲目的操作很容易引起术后尿道的再损伤，造成手术失败，目前临床上主要用于治疗的延续，而非常规随访方法。非创伤性检查主要包括尿流率检查和尿道B超检查等，尿流率检查仅能反映排尿的功能状况，但其简便、实用，可多次反复检查的优点，在临床上使用较广泛。尿道超声采用多径路探测，可较清楚、方便的显示尿道手术后吻合口形态多样性的改变，有利于指导术后临床处理，并有助于对手术过程、操作进行回顾性分析，同时有助于寻找尿道扩张失败的原因，因此可作为尿道手术后疗效评价的常规检查方法。但儿童患者由于探头放置的困难，限制了其使用。无论是窥镜下尿道会师术还是开放性手术，我们在临床上仍较多采用尿流率检查和尿道造影两种方法进行疗效评价。 与开放性手术比较，膀胱镜下尿道会师术的手术时间明显缩短，因无手术切口，会师过程中出血量极少，术后住院天数及手术费用明显少于开放性手术。从最大尿流率的指标分析，窥镜下尿道会师术和开放性手术之间疗效相似，但前者的长期疗效需进一步观察。
宋鲁杰 2018-07-18阅读量7714
病请描述： 一、球部尿道的解剖 前尿道可分为球部、阴茎体部及阴茎头部尿道。球部尿道即球海绵体尿道，从膜部尿道远端到阴茎悬韧带水平，是与膜部尿道相接处管腔最大的尿道，球部尿道近端管腔较远处大，包绕尿道的尿道海绵体肌在此增厚形成球海绵体肌，愈接近近端增厚愈明显，使近端的收缩功能增强。球部尿道从耻骨下经过，形成弯曲，位置较固定，由于其上方为耻骨联合下缘，下方为会阴，因此受骑跨伤时尿道球部最易受损。 二、球部尿道损伤的病因、病理 球部尿道损伤多见于会阴部骑跨伤，系伤员由高处跌下或摔倒时会阴部骑跨于硬物上，尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间所致。会阴部踢伤亦偶可伤及该部尿道。尿道内暴力伤多为医源性损伤，常因尿道探杆、膀胱镜操作不当所致，一般多见于尿道有病变特别是有梗阻者。 球部尿道损伤按损伤程度分为挫伤、裂伤或完全断裂。骑跨伤时，尿道主要受到挤压作用，与骨盆骨折时尿生殖膈移位产生剪力而致膜部尿道完全撕裂不同。此外，外力作用下会阴部软组织、尿道海绵体尚可起一定的缓冲和减少压强的作用，因此尿道球部损伤多数为不完全性断裂。 各种原因引起的球部尿道损伤都可能产生部分或完全尿道破裂，除局部血肿外，尿液和血液经破裂的尿道渗至周围组织内形成尿外渗。球部尿道损伤的 尿外渗先聚积于会阴浅袋内，使阴囊肿胀。若继续发展，可沿会阴浅筋膜蔓延，使会阴、**肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层向上蔓延至腹壁，但于腹股沟处受限。此处损伤受尿生殖膈限制尿外渗不进入盆腔。 三、 临床表现 1、尿道出血：尿道出血为常见症状，表现为鲜血自尿道口滴出或溢出。 2、疼痛：局部常有疼痛和压痛，并有排尿疼痛。 3、排尿困难及尿潴留：损伤严重者，受伤后即不能排尿；也有患者因害怕排尿时疼痛及尿外渗等而逐渐发生尿潴留。 4、血肿及淤斑：骑跨伤时会阴部可出现血肿及淤斑，阴囊及会阴肿胀。 5、休克：单纯球部尿道损伤发生休克少见。 四、诊断 球部尿道损伤的诊断主要根据外伤史（受伤方式）、临床表现、尿外渗的部位、诊断性导尿及尿道造影等可明确。 诊断性导尿有可能加重尿道的损伤，加重出血或使血肿继发感染，一般在严格无菌条件下轻柔的操作，若一次试插成功，提示尿道损伤不重，可保留导尿管作为治疗，原则上二周左右拔管。 传统的逆行尿道造影被认为是诊断球部尿道损伤程度的最主要方法。有作者主张对急性尿道损伤病人做急诊尿道造影并同时进行损伤分型，一般不完全断裂与完全断裂在造影片上主要根据近端尿道是否显影进行区别。但由于尿道造影存在着过敏反应、损伤加重及延误治疗等缺陷，目前临床上应用较少。 窥镜技术不仅对球部尿道损伤的治疗有一定帮助，而且有一定的诊断价值。一般先在会师前通过尿道膀胱镜直观的了解尿道损伤的程度，包括断裂的部位、破口的大小、近端尿道的位置及出血的程度，如发现尿道粘膜的连续性完全中断，需考虑为完全性的球部尿道断裂。由于行镜下操作时需冲水观察，因此有加重血肿及继发感染的风险。 五、治疗 尿道球部损伤急诊的治疗原则为恢复尿道的连续性。对于留置导尿管失败的病人首选的治疗方法是行Ⅰ期经会阴的球部尿道修补或端端吻合术。近年来，随着腔内技术的发展和微创概念的引入，传统修补吻合的治疗方法因手术时间长，创伤大而逐渐被手术时间短、损伤小的尿道膀胱镜下会师术所取代。 球部尿道损伤有挫伤、裂伤或完全断裂几种可能，针对不同的损伤程度处理方法也不近相同。（1）挫伤：患者能排尿，可有或无尿道口滴血，体检时会阴部伴或不伴血肿。处理：如无尿道口滴血和会阴部血肿，可采用观察；如有尿道口滴血和会阴部血肿，建议试插导尿管，同时用沙袋压迫会阴。（2）裂伤：患者一般无法正常排尿，可有明显的尿道口滴血，此时可试插导尿管，如能顺利进入膀胱，提示尿道破口不大，保留导尿管约二周左右。如试插失败，可考虑采用窥镜下尿道会师术。窥镜下尿道会师术具体方法如下：骶麻或腰麻后取膀胱截石位，直视下从尿道外口置入0度或30度尿道膀胱镜，等渗盐水持续灌注，灌注压力60~2500pxH2O，缓慢推进窥镜，至球部断裂处可发现尿道粘膜连续性部分或完全中断，破口处海绵体组织、血块充填，找到近端尿道后调整窥镜角度，插入一根5F的输尿管导管并进入膀胱，退出膀胱镜，将18F导尿管头端剪去7.5px，暴露管腔，将输尿管尾端插入导尿管管腔内，导尿管顺着输尿管导管进入膀胱，退出输尿管导管即可。（3）完全断裂：如尿道造影或窥镜下会师术均提示球部尿道完全断裂应考虑急诊行尿道端端吻合术。 窥镜下尿道会师术的操作简便易行，尤其对球部尿道部分破裂的患者较为有效。术中冲水后可清楚地看到正常的尿道粘膜，随着窥镜进入过程中出现较多血性液体时提示将接近破口，破口一般位于尿道腹侧，通过窥镜可以了解破口的范围以及近端尿道的距离。我们体会导引管能否沿正常尿道粘膜通过破口进入近端尿道是手术成功的关键。当30度尿道镜接近球部损伤部位时出现视野模糊，有可能是窥镜通过破口进入血肿区域，此时需后退窥镜旋转180度，观察尿道背侧粘膜是否连续，如仍无法观察清楚，需考虑尿道完全断裂。对于此类患者是否能采用该方法尚难肯定，理论上讲球部尿道完全断裂后粘膜组织失去连续性，近端尿道冲水后会回缩，使尿道膀胱镜容易进入血肿区域，造成观察困难；即使会师成功，也很难恢复尿道粘膜的连续性，术后尿道狭窄的发生率很高，因此，我们认为对于球部尿道完全断裂的患者仍主张采用开放性手术方法。 与开放性手术比较，膀胱镜下尿道会师术的手术时间明显缩短，因无手术切口，会师过程中出血量极少。如发现会阴部血肿较大或合并严重尿外渗时，需同时做会阴部多处切开引流。 球部尿道损伤的开放手术主要包括经会阴I期球部尿道修补术和尿道端端吻合术。手术技巧和成功的关键如下：（1）尽快找到损伤部位：首先从会阴部血肿明显处进入，切开球海面体肌后清除血块，一般均能找到破口，破口可位于尿道腹侧，亦可出现于背侧，耻骨联合下缘的宽度决定破口的大小，成人约25px左右。如无法找到破口，可从尿道外口插入探杆帮助寻找。尿道完全断裂时，远端尿道容易找到，而近端尿道因回缩寻找较困难，盲目用探杆探寻有可能损伤直肠，一般可通过膀胱内注入镁蓝帮助寻找。（2）尿道无张力吻合：小的破口修补并不困难；而完全断裂时熟练的吻合技巧至关重要。吻合前尽可能少的修剪远端尿道，我们习惯先行背侧的三针缝合、打结，随后插入16F或18F导尿管，最后缝合腹侧的三针并打结，尿道海面体于腹侧减张缝合两针以减少吻合口的张力。（3）围手术期内防止感染：我们体会手术创面的彻底止血往往较为困难，因此术中需常规留置皮片引流淤血，缝合切口后进行加压包扎。我们并不主张24小时内即拔除皮片引流，而是应该根据渗出量的多少每天拔出少许，直至完全拔出。 六、疗效评价 尿道手术疗效的评价方法主要包括创伤性检查和非创伤性检查两种。创伤性检查如试探性尿道探杆检查、尿道镜检查和X线尿道造影等，其中以尿道造影应用较多。通过逆行和排泄性造影可清晰的反映吻合口形态上的变化，了解其有无狭窄，缺点是只能静态显像，容易造成判断错误，而且有造影剂易刺激尿道及放射线损伤等不良反应。尿道镜检查对患者痛苦较大，对操作者要求很高，放置时有损伤吻合口可能，因此并非常规应用于临床。试探性尿道探杆对操作者的要求较高，因为手术后尿道的正常结构已发生变化，盲目的操作很容易引起术后尿道的再损伤，造成手术失败，目前临床上主要用于治疗的延续，而非常规随访方法。非创伤性检查主要包括尿流率检查和尿道B超检查等，尿流率检查仅能反映排尿的功能状况，但其简便、实用，可多次反复检查的优点，在临床上使用较广泛。尿道超声采用多径路探测，可较清楚、方便的显示尿道手术后吻合口形态多样性的改变，有利于指导术后临床处理，并有助于对手术过程、操作进行回顾性分析，同时有助于寻找尿道扩张失败的原因，因此可作为尿道手术后疗效评价的常规检查方法。但儿童患者由于探头放置的困难，限制了其使用。无论是窥镜下尿道会师术还是开放性手术，我们在临床上仍较多采用尿流率检查和尿道造影两种方法进行疗效评价。 与开放性手术比较，膀胱镜下尿道会师术的手术时间明显缩短，因无手术切口，会师过程中出血量极少，术后住院天数及手术费用明显少于开放性手术。从最大尿流率的指标分析，窥镜下尿道会师术和开放性手术之间疗效相似，但前者的长期疗效需进一步观察。
宋鲁杰 2016-03-13阅读量6115