病请描述：当发生不孕不育时，夫妻双方都要进行检查，查找原因。其中，实验室检查是必不可少的一项内容。对于男士而言，精液中除了你所知道的精子活力，浓度，畸形之外，还有哪些检查是你所不知道的呢？ 一、精液常规分析包括精液量、外观、液化时间、酸碱度、精子计数、活动力、存活率及形态等。（1）量：正常男性一次射精量为≧1.5ml，一般为1.5～6ml，当然是在禁欲3~7天的前提下。精液量过少不利于精子通过阴道进入子宫和输卵管，影响受孕。精液量过多，精子被稀释，导致精子浓度过低，也不利于生育。（2）外观：正常精液呈乳白色、灰白色、均质、半流体状的液体。如果精液呈浅黄色，多见禁欲时间太长；如为红色或者咖啡色可能存在前列腺或精囊腺炎症。（3）液化时间：液化时间是指正常精液射出后，由胶冻状变为液体所需要的时间。正常人精液的液化时间一般为15～30min，如果超过60min，仍呈胶冻状，则属于病理情况，称为精液不液化。精液不液化原因上不完全明确，可能是精囊腺炎或前列腺炎所致前列腺分泌的纤维蛋白溶解酶不足，或者一些镁、锌等微量元素的缺乏等。（4）精液气味：精液具有特殊的腥味，这种气味是精氨氧化的缘故。（5）酸碱度：正常值为7.2～8.0。pH>8.0时，常见于急性附睾炎、精囊腺炎、前列腺炎等；pH<7.2时，常见于先天性输精管堵塞、先天性精囊或附睾发育不全；pH≤6.0时，与精囊及附睾发育不良有关。（6）精子浓度及精子总数：精子浓度一般≥15×106/ml。小于此数值为少精子症。精子总数一般≥39×106/1次射精。若精子浓度过低或者精子总数过少，往往影响女方受孕。（7）精子活力：精子活力是指精子的运动能力。WHO将其分为三级来定。PR表示精子快速直线前向运动，直线运动; NP表示精子非向前运动，原地运动；IM表示精子不能活动，不运动。正常时，PR精子≥32%，若PR精子＜32%时，就为弱精子症。（8）精子存活率：精子存活率是指存活的精子占精子总数的比例。正常人精子存活率应≧58%。精子存活率低常见于前列腺炎、精囊炎、精索静脉曲张等。（9）精子形态：正常人的正常形态的精子比例应≥4%；当畸形精子的比例＞96%时，可引起生育障碍，甚至导致女方胚胎停止发育或者自然流产等。一般需行精子巴氏染色才能准确计算出精子畸形比例。二、精浆生化检查：精浆生化：包括中性-a糖苷酶、弹性蛋白酶、精浆锌、果糖、酸性磷酸酶、柠檬酸、精子乳酸脱氢酶同工酶等的检测。a. 中性-a糖苷酶测定：主要由附睾上皮细胞分泌，是附睾的特异性酶和标记酶，可催化蛋白质的糖类组成部分或低聚糖的分解，为精子成熟提供适宜的能量，该酶可作为附睾分泌功的评价指标。同时结合精浆果糖检测，可对梗阻性无精子症患者梗阻部位进行定位，大大提高了梗阻性无精子症的诊断率。b. 精浆弹性蛋白酶测定：精浆弹性硬蛋白酶是检测炎症的手段之一，可作为静止型生殖道感染的诊断及愈后检测指标。c. 精浆锌测定：精液中锌主要来自前列腺，其含量比血锌高100倍以上。目前认为精浆锌是维持精子活力的重要因素。锌对精子顶体酶具有可逆性抑制作用，当精子进入宫颈粘液后，粘液中与锌结合的蛋白可使锌降低，导致顶体酶被激活，从而使精子能顺利通过透明带与卵子结合。此外，精浆锌也是前列腺的功能指标之一。d. 精浆果糖测定：精浆中的果糖是血糖通过酶促转化而产生，由精囊腺所分泌。它是精子活动的能源。由于精囊腺对雄激素的刺激十分敏感，并且果糖的分泌受雄激素的控制，因此精浆果糖测定可用于监测精囊和睾丸间质细胞的功能，还有助于无精症病因的诊断。e. 精浆酸性磷酸酶测定：酸性磷酸酶作用是催化磷酸酯键水解，它存在于全身各组织，前列腺含量尤为丰富。前列腺发生病变时，此酶活性可有明显改变。f. 精浆柠檬酸测定：精浆中柠檬酸含量较高，几乎全部来源于前列腺。柠檬酸参与维持精浆的渗透压，与精子活力有关。精浆中柠檬酸含量测定对检测前列腺功能和男子性功能也有一定参考价值。g. 乳酸脱氢酶同工酶X （LDH-X） 位于哺乳动物和鸟类成熟睾丸及精子中，是一种精子特异的LDH，其合成调节与雄性激素相关，参与精子的能量代谢，对精子的发生和成熟具有重要意义，可作为男性生育能力的特异指标。三、精液病原微生物学检查男性生殖系统微生物感染可以损伤生殖器官，影响精子发生、成熟及运输，从而导致精液质量下降，引起男性不育。这些病原微生物包括支原体、衣原体、淋球菌、细菌等，可通过精液培养、基因扩增等方法检查出来。四、精液抗精子抗体检查由于生殖道感染、损伤、手术等原因导致男方自身产生抗精子抗体，会对精子的生成以及精子的运动产生明显影响，会影响受精，受精卵着床、发育而影响生育。五、精子顶体酶活性以及诱发精子顶体反应检查精子顶体酶存在于精子顶体内膜及赤道部膜上，通常以无活性形式存在，当精子头部进入卵透明带时，顶体酶原才被激活为顶体酶。顶体反应是指精子获能后，与卵子相遇时产生一些列的改变。一般发生在精子与卵母细胞透明带结合之后，精子穿透卵母细胞膜并使卵母细胞受精之前，是卵母细胞自然受精的必要环节之一。所以即使精子活力再高，数量再多，如果精子顶体酶活性不足或者顶体反应不够，仍然无法使女性自然受孕。六、精子DNA损伤检测精子DNA完整性检查是反应男性生育力的一个新指标，也是常见的影响男性生殖能力的重要原因之一，受到遗传、环境和生活习惯等多因素影响，且与男性不育、配偶的复发性流产等有着密切的联系。有研究表明，精液参数异常（少精，弱精等）的不育男性精子DNA断裂指数（DFI）高于正常生育的男性，精液参数正常的特发性不育患者，其DFI也增高；当DFI≥ 30％时，自然妊娠机率较低；在辅助生殖技术中，精子DNA损伤也是影响其结局的重要因素之一。因此DFI对男性生殖力的评估和辅助生殖技术的选择具有重要的临床意义。DFI（DNA Fragmentation Index，DNA断裂指数）≤15%：精子核DNA完整性良好；＞15%，＜25%：精子核DNA完整性中等；≥25%：精子核DNA完整性差。HDS（High DNA Stainability）：代表精液中的未成熟精子，正常值＜15%，一般联合DFI判断，增加对生育力的判断的准确性 。七、精浆8羟基脱氧鸟苷检测8-羟基脱氧鸟苷（8-hydroxy-2-deoxyguanosine ,8-OHdG）是用于检测DNA损伤的标志物，可用来检测活性氧对精子DNA氧化损伤程度及异常精子形成原因。 研究显示 ,当精子DNA中8-OHdG升高时 ,其头部畸形率明显增加。精子DNA中8-OHdG与正常形态精子率成一定的负相关 。结果提示 ,精子DNA中8-OHdG与精液质量存在一定的相关性 ,表明精液质量的下降与精子DNA的损伤存在一定联系 ,而内源及外源性活性氧是可能的原因之一 。 八、精浆游离miRNA检测精浆游离RNA是存在于精浆中，细胞外的RNA，来源于双侧睾丸、附睾、精囊腺和前列腺等.作为无创的方式对无精子症的分类以及生精的预测具有重要的临床意义。
叶臻 2017-07-19阅读量1.8万
病请描述： 通常大家所说的“试管婴儿”其实是辅助生殖技术的代名词，以下文章概括介绍辅助生殖技术在男性不育诊治中的应用。 在成年不育夫妇中，单纯男性因素可以占到20%左右，混合因素可以占到30%左右，因此总体而言，男性不育在整体不育人群中的发生率达到50%左右。就男性不育的诊断而言，应该包括三个方面内容：疾病诊断，特指是否男性不育、是原发还是继发；病理诊断，特指男性不育的病理基础，包括精液分析、精子形态和/或睾丸病理报告等；病因诊断，特指造成男性不育的原发疾病，如精索静脉曲张、克氏综合征、双侧输精管阙如等。就男性不育的治疗而言，主要的手段包括药物治疗、手术治疗、以及辅助生殖治疗，总体的原则为病因入手，尽量做到治疗个体化。 辅助生殖技术（artificial reproductive technology，ART）作为目前治疗不育症的重要手段之一，具有很好的疗效，并且在不断的优化中达到良好的临床安全性，尤其对于某些特殊临床事件，例如极度少、弱、畸形精子症和需要借助于胚胎植入前诊断的遗传高危夫妇，ART更具有不可替代的作用。与此同时，ART也具有相应的风险，临床治疗男性不育应该首选药物或是手术等常规治疗方案，必要时再运用ART。主要的ART包括宫腔内注射（intra uterine insemination，IUI）、夫精人工受精（artificial insemination with husband’s semen，AIH）、供精人工受精（artificial insemination with donor’s semen，AID）、体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transplantation，IVF-ET）、卵泡浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection）。 宫腔内注射（IUI）的适应症：男性因素导致的不育；不明原因的不育；宫颈粘膜异常；解剖异常导致精液无法到达宫腔（严重尿道下裂、逆向射精、勃起功能障碍）；AID（冰冻精子）；化疗或放疗前参数正常的冰冻精子（处理前精子密度≥5-10×106/ml，处理后精子密度≥1-3×106/ml）。 夫精人工授精（AIH）的适应证：轻中度少精子症或弱精子症，且非严重畸形精子症，能够制备足量的前向运动精子；因性功能障碍、射精障碍（逆行射精或早泄）等，不能在阴道内射精的；精液液化异常；免疫不育；不明原因不育。 供精人工授精（AID）的适应证：不可逆性的无精子症；梗阻性无精子症无法复通或者复通失败的；极度少弱畸形精子症；射精功能障碍（不射精），经治疗无效；男方或其家族患有不宜生育的遗传学疾病的。以上第2、3、4条，应告知患者可通过ICSI方法获得自己的生物学子女，如果患者本人坚决要求做AID，才能进行AID治疗。 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的适应证：轻中度少弱精子症，合并严重畸形精子症的；轻中度少弱精子症，合并非严重畸形精子症，经3个IUI周期治疗失败的；不明原因不育，经3个IUI周期治疗失败的；免疫性不育，经3个IUI周期治疗失败的。 卵胞浆内单精子注射（ICSI）的适应证：极度少精子症、弱精子症、畸精子症；严重的少弱畸精子症 （精子密度<5×106/ml，活力 （a+b）<10%，正常形态率<5%）；不可逆的梗阻性无精子症（复通手术失败）；生精功能障碍(非梗阻性无精子症，排除遗传因素)；免疫性不育（明确诊断，体外受精失败）；不明原因不育，IVF-ET失败；精子顶体异常；需行植入前胚胎遗传学检查。 各种ART均采用非性交手段助孕，需要临床医师和实验室技术人员联合操作。在一定程度上，ART绕过了自然妊娠对精子的选择过程，而且配子和胚胎在体外培养中容易受到外界因素的干扰，可能对胚胎和胎儿的发育造成危害。因此，在进行任何一种ART之前，男科医生必须对所用技术的安全性做出评估，并让患者夫妇充分知情并同意。AIH和AID均为体外处理精液后进行人工授精，都有可能造成女方宫腔内感染、异位妊娠、痉挛性下腹部疼痛等并发症；如果使用冷冻精液，在冷冻-复苏过程中，精子DNA及其他细胞结构可能受损，影响受精及胚胎发育；AID使用的精液来自供精者，可能携带未检出的遗传缺陷或病原体，造成女性受者发生性传播疾病或者后代出现遗传性疾病，为避免这类风险，应该按照卫生部的规范对人类精子库严格管理。IVF-ET的安全性问题主要包括：女性促排卵中发生卵巢过度刺激综合征；取卵、胚胎移植中发生出血、感染等并发症；体外受精可能出现不受精现象；在体外培养过程中，受外界因素的影响，胚胎发育异常甚至死亡；移植后胚胎不能着床；异位妊娠、多胎妊娠；妊娠丢失、流产；后代携带先天性遗传缺陷。ICSI的安全性问题则应包括：女性促排卵中发生卵巢过度刺激综合征；取卵、胚胎移植中发生出血、感染等并发症；可能出现不受精现象；显微注射对卵子的细胞结构造成机械性或化学性损伤；体外培养过程中，受外界因素（如温度改变、培养基或精子制动剂的毒性等）的影响，胚胎发育异常甚至死亡；移植后胚胎不能着床；异位妊娠、多胎妊娠；妊娠丢失、流产；后代可能携带先天性遗传缺陷，特别是Y染色体AZF微缺失的患者，可通过ICSI传递，造成男性后代不育。另外，某些未经临床资料证实，但必须考虑的潜在风险，在工作中也必须得到严格评估和控制。 临床男科医生，尤其是生殖中心的男科医生，在治疗男性不育的过程中，除了熟练掌握各项不育症检查和治疗技术外，必须充分了解各项诊疗措施的预期疗效与不良后果，治疗前应全面细致地评估患者夫妇病情，并针对患者情况提出个性化诊疗意见，尽量避免或减少风险，力争以最小的代价来获得最佳的疗效。
陈向锋 2016-03-08阅读量9362