病请描述：VE吻合术，近些年得到显著改进，从端端吻合发展到端侧吻合，从三针吻合发展到两针吻合，从横相吻合发展到纵向吻合。2007年，单针纵向吻合技术的发展解决了诸多地区缺少双针10-0吻合线的难题，在一定程度上推动了男性不育显微外科的发展及普及。然而国内仅有少数城市的几家医院能开展输精管附睾管吻合术。VE吻合术治疗OA手术技术要求较高。双针吻合时，缝合输精管时缝针都是内进外出，手术操作相对简单，但是国内缺少吻合使用的双针，阻碍双针VE技术的推广普及。单针吻合可解决这个难题，但是缝合输精管粘膜时进针方向先是外进内出，再内进外出，操作难度显著提高，尤其手术操作中要注意缝合附睾管过程中的进针方向。我们在临床操作中，逐渐形成了一种新的单针吻合方案，称之为“逆向”单针输精管全层-附睾管吻合术，可解决吻合用双针缝线缺少的问题，同时便于操作者根据操作习惯和术中情况选择进针部位。三种技术优势互补，便于术者居实际情况选择不同的吻合方式，形成双针吻合、单针顺向与逆向吻合相互补充的新型吻合方案，从而更好的推广输精管附睾管吻合术的普及，一定程度上促进男性生殖领域相关技术的发展。精索静脉曲张显微结扎术与既往开放、腹腔镜等手术方式相比优势明显：术中暴露睾丸可以直观地观察精索外静脉和睾丸引带静脉，有效防止曲张复发；术中橡胶皮片隔离输精管血管束和精索内血管束，避免损伤输精管及其血供；术中多普勒超声可帮助准确的鉴别和保护睾丸动脉及其分支、提睾肌动脉及其分支，术后睾丸萎缩降低，我们研究中未发生过睾丸萎缩；精索内静脉使用钛夹或者结扎线结扎，节省手术时间，减少手术创伤；术中使用显微双极电凝止血，降低局部损伤，同时有效预防术后腹股沟血肿发生。NOA治疗方面，尽管外科取精术不断发展，但是目前仍有很大一部分NOA患者难以获取找到精子。临床实践中，我们对现有的取精术进行有效的组合，综合应用建立的 “三步法取精术”，采取循序渐进的方式，进行逐渐深入的探查，在保证精子获得率的前提下，尽量降低手术的创伤、操作的难度及患者的经济负担[5]。事实证明，“三步法取精术”可操作性强、手术成功率高、易于被患者接受等优点，不失为NOA治疗的新方法，尤其是隐睾术后无精症患者，精子获得率高达69.7%，可能与术后睾丸局部温度改变相关。值得我们宣教，使用三步取精术，提高患者生育亲代的可能。建立男性不育显微外科结合ICSI助孕模式，VV吻合术、VE吻合术、M-TESE、MESA术中获取精子行稀少精子冻存，备ICSI助孕，保存患者生育力或者免除患者再次手术的痛苦，解决病人生育问题。
李朋 2019-02-23阅读量8234
病请描述：我们知道，由于现代社会发展、高等教育普及、就业压力、婚育观念改变等诸多因素影响，目前婚育年龄较晚的情况相当普遍，此外，在二孩政策开放后准备生育的大龄准爸妈也不在少数。随着年龄增大，男女双方生育能力下降是公认的事实，因为不孕不育来就诊的朋友越来越多。长期以来由于知识水平受限，以及陈旧观念成见，说起不孕不育人们以往总是首先想到的是不是女方存在问题。确实女性在生育中承担了更多更重的任务，但男性朋友在这当中所起作用也是无可替代的。目前研究发现，单纯女性因素引起的不育大概占50%，单纯男性因素占40%，双方都有问题共同导致不育的情况占10%。可见，男性因素在不育症当中的影响也占到将近一半，我们要予以充分的重视。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁在正常情况下男性在生育当中承担什么样的任务呢？简单说来，很大一部分的任务就是在正确的时间，把足够量的优质精子送到正确的地方，以便精卵结合孕育生命。听上去我们的任务和快递师傅送货有很类似的地方。所谓正确的时间，指的是要在女性伴侣排卵期间，要把精子输送出去就要求有正常的勃起和射精功能，当然最关键的一点还是足够量的优质精子。不管上面提到的哪个环节出了问题，都有可能影响受孕。平时男性不育的患者朋友来就诊的时候，我们往往会先了解婚后备孕时间长短，是否能够正常同房，有没有慢性基础疾病，女方有没有怀孕过，个人有没有影响生育的不良嗜好或者高危因素，家族成员有没有不孕不育的情况或者遗传疾病等等一些基本情况。这里就关系到不育症的一些重要概念和影响因素。首先，我们说在男女双方都正常的情况下，每个排卵周期同房成功受孕的概率在10%左右，在备孕持续一年的话怀孕的累积概率应在85%左右。所以，国际上共识认为，假如在没有避孕、规律同房一年以上的情况下女方仍然没有怀孕，可以认为存在不孕不育问题，建议就诊寻求帮助。关于正常同房，我们主要是要排除勃起功能障碍和射精障碍。只要持续不能达到或维持足够的勃起硬度来完成性生活，都称之为勃起功能障碍。阴茎血管、神经病变或心因性因素都会导致勃起功能障碍。目前认为器质性的勃起功能障碍和心血管疾病有着一些共同的危险因素，包括肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、吸烟等等，所以勃起功能障碍很可能是心血管疾病和代谢疾病的早期预警。尽管这常常是男性朋友的难言之隐，我们还是建议存在这方面困扰的男性朋友及时尽早到正规医院的相关科室就诊。由于目前国际上对勃起功能障碍的认识和治疗相对比较成熟，大多数患者正规治疗后都可以有所改善。另外，射精障碍也属于可以造成不育的性功能障碍之一，主要包括不射精症和逆行射精症，往往由于无法完成女性生殖道内射精进而导致不育。其中比较常见的是逆行射精。有的患者朋友会出现同房时候有射精感觉，但是精液量很少，经过精液检查没找到精子，这里往往可能存在几种可能。假如患者朋友在射精后进行小便检查，在尿液里找到大量的精子，可以证实存在逆行射精。凡是可能造成膀胱颈口关闭障碍的因素都有可能造成逆行射精。比较常见的如糖尿病、脊髓损伤、膀胱尿道的损伤或者手术等等。如果确实存在逆行射精，往往需要在生殖中心就诊，收集尿液里的精子进一步处理之后，借助合适的辅助生殖技术可以帮助女方受孕。刚刚我们提到过精液分析检查，那是生殖男科最常规的检查之一，也是今天我们主要谈的内容。通过精液常规检查我们可以初步了解到一次射精的精液量、精子浓度、精子活动力等指标，以及一些相关的理化指标。一般来说，在进行精液常规检查之前，我们会建议患者朋友在保持一段时间规律性生活，禁欲天数控制在2-7天以内。取精的时候争取把精液标本完整收集到专用容器里。如果精液标本收集不完全，尤其是如果遗失了初始部分的精液，会造成结果判读不准确，因为这部分精液里所含的精子数量非常高。同时，对于通过自慰取精困难的朋友，我们也不建议使用普通的安全套同房的方式收集精液标本。日常使用的安全套对精子存活和活动具有很大影响，如果确实需要的话必须使用精子收集专用的安全套。对于精液常规检查结果来说，比较常见的异常状况包括精子数量不足，活动力下降，白细胞偏多，或者精液液化不良等等。有时候患者朋友常常会拿一张精液检查结果来咨询，事实上单凭一次精液检查报告是很难确定一个男性的精液质量特征的。有研究在1年半之内观察了部分年轻的健康男性志愿者每个月的精液质量，发现他们的精子浓度和总数可以有很大的波动。所以世界卫生组织建议重复2到3次的精液检查可能更有助于判断一个男性基本的精液质量，每次检查间隔4到6个星期左右。如果确实存在精液质量低下，比如数量偏少或者活动力不足，或者液化困难，甚至像之前提到的精液中找不到精子，这时候就需要进一步寻找原因。通常来说，影响精液质量的因素非常多，我们从最极端的例子开始讲起。除了刚刚提到过的逆行射精以外，如果三次以上精液离心检查没找到精子，我们称为无精子症。无精子症的发病率大概在1%。主要存在两种可能性，一种情况是睾丸能够产生精子，但是由于种种原因造成输送的管道出现了梗阻，就是我们常说的梗阻性无精子症。造成梗阻性无精子症的原因可以是先天性附睾/输精管/精囊发育不良，或后天性（如手术、感染性或创伤性等原因）造成精道梗阻，梗阻部位可以在附睾、输精管、精囊、射精管等，均表现为无精子症或隐匿精子症。这类患者朋友可能曾经在精液里检测到精子，也仍然有机会通过显微手术复通或者试管婴儿生育后代。另一种情况是睾丸生精功能极度低下，即使精子输送管道通畅，仍然没有精子在精液里出现，我们称之为非梗阻性无精子症。当然两种情况同时存在也是可能的，这个时候睾丸生精功能障碍往往是主要矛盾。睾丸生精功能障碍的病因比较复杂，一般来说首先考虑一下原因：染色体数目或结构异常：与男性不育症相关的常见染色体异常包括染色体数目异常（如克氏征、XYY综合征、单/多倍体等）和染色体结构畸变（如染色体易位、倒位、缺失等）。比较常见的克氏征患者由于染色体数目异常（多一条或数条X染色体）导致第二性征及睾丸发育异常，往往因非梗阻性无精子症导致不育。男方Y染色体上与精子生成相关的区域AZF微缺失也可以导致无精子症。此外，男方如存在染色体易位、倒位，尽管表型正常，但其精子与女方卵子形成配子时，在减数分裂过程中有一定几率会出现染色体片段缺失或重复，造成胚胎死亡而流产或出生先天畸形等患儿。内分泌疾病：包括先天性或后天性下丘脑-垂体-睾丸性腺轴异常（如原发性/继发性性腺功能减退症、Kallman综合征、高泌乳素血症等）、睾丸下降不全/隐睾、甲状腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、雄激素合成或作用障碍（如雄激素合成酶缺陷、雄激素受体异常等）、青春期发育迟滞等。合并上述疾病的男性患者可以出现睾丸生精障碍，表现为精液质量低下，甚至无精子症。精索静脉曲张也是造成不育的重要病因之一。大数据统计原发性不育症的男性患者当中将近三成可能存在精索静脉曲张。由于精索静脉解剖特征、血管瓣膜发育不良等原因可导致精索静脉曲张，其中多见于左侧。精索静脉曲张可能通过影响睾丸正常血供、睾丸内分泌调控、局部温度调节以及代谢产物清除等机制，进而影响睾丸局部生精环境，同时影响附睾功能，造成精子生成和成熟障碍。除此以外，造成精液质量异常的病因还包括：感染性因素：由于生殖系统感染，造成睾丸或输精管道结构和功能异常，引起精液质量低下，或者因精液白细胞及细胞因子、氧化应激产物的存在，影响精子结构和功能，进而造成不育。如果青春期后腮腺炎并发睾丸炎，会对睾丸生精功能造成严重损害，甚至造成睾丸萎缩和无精子症。免疫性因素：由于感染、创伤等因素可以在男方或女方形成抗精子抗体，可以引起精子凝集制动、精子被免疫细胞识别并清除、精子穿透宫颈粘液失败、精卵结合受阻等，进而影响正常受精而导致不育。恶性肿瘤：包括睾丸肿瘤、淋巴瘤、白血病等情况，在治疗前或者治疗过程中对睾丸功能及精液质量产生影响，进而引起不育。除了上述病因以外，在我们的日常生活中，对生育功能存在负面影响的因素还包括：不良生活习惯/嗜好，比如烟酒嗜好、熬夜、久坐或长时间站立、缺乏锻炼和运动、饮食不均衡等等；工作生活的高危环境因素，比如高温工作环境（厨师、炼钢工人等）、辐射、接触有毒有害物质等等；长期精神压力过大，也可能通过影响作息及内分泌功能，进而影响精液质量。还有相当一部分的患者朋友排除已知的明确病因，还持续存在精子数量、活动力、存活率、正常形态率低下的情况，我们称之为特发性少弱畸形精子症，这种情况大约占到30%到50%。同样的，原因不明性不育症也是如此。部分患者朋友已经排除已知的明确病因，精子参数及功能检测正常的情况下仍不能使生育力检查正常的配偶怀孕。我们说，目前临床上的精液常规检查或者精子功能测试，都只能从某些侧面反映男性生育力。这就好比拍戏挑男主角，演员的身高、样貌等等外在条件合格，并不代表人品和演技过关。目前在生育领域还有很多未知的地方，生育力评估的手段也还需要进一步完善。现在找不到原因不代表没有原因，而只是受限于我们目前的科学发展，没有能够充分发现而已。
卢永宁 2019-02-20阅读量6235
病请描述：武鹏涛 七院男科 俗话说：“风流茶说和，酒是色媒人。”自古以来，人们就把酒视为“忘忧水”“催情剂”，认为喝酒能排解忧愁，增强性欲，其实不然。 一、长期过量饮酒不仅不能增强性欲，还会引起性功能下降。因为酒精可以损害睾丸，从而导致雄性激素在体内的分泌减少。调查资料显示：在慢性酒精中毒者中，患有睾丸萎缩者达65％；阳痿患者占17％～38％；性欲减退者占34％～65％。同时，由于性功能受中枢神经系统控制，大脑分泌的多巴胺可以引起性欲，但酒精会抑制脑内多巴胺的分泌，所以很多男性都会在酒后出现性欲减退的现象。 二、过量饮酒后，体内的大部分血液都会集中在大脑和皮肤血管，如果此时进行性生活，阴茎就会因供血不足而不能正常勃起。 吸烟人士常常追捧三只烟——起床烟、饭后烟、事后烟。尤其是很多男人都有啪啪完事儿后抽烟的习惯，因为抽事后烟会让人感觉非常的舒服惬意，但小弟弟并不这么想，长期抽烟会影响阴茎勃起。 一、吸烟的有害物质尼古丁由肺部进入血液循环，尼古丁由很强的收缩作用，可以导致海绵体动脉血管变窄，阴茎动脉供血不足，动脉收缩和硬化。流入海绵体的血流量将减少，从而出现举而不坚，勃起缓慢且困难的临床症状。 二、吸烟者体内的NO会减少（NO是血管舒张因子，能促进海绵体平滑肌的舒张，保证阴茎的勃起），勃起就出现障碍。吸烟还将破坏睾丸的间质细胞，抑制睾酮的合成，影响勃起。同时吸烟会导致血液中的CO2含量增加，减少阴茎氧气的供应。
孙建明 2019-01-18阅读量9303
病请描述：一箭多星，即用一枚运载火箭同时或先后将数颗卫星送入地球轨道的技术。2015年9月20日，中国用长征六号火箭将一次送20颗卫星上天，打破了当时的世界纪录，应该说，“一箭多星”对火箭设计和制造技术是一次综合性大考。殊不知，面对复杂的患者病情应对措施，外科手术也能做到“一箭多星”呢！浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚付大爷最近几个月可谓是苦不堪言啊，岁数来到了70，好像哪哪都不舒服了。这不，除了腰酸，还有，男人特有的，“蛋疼”，下腹部及阴囊反复疼痛坠胀不适。终于他下定决心，来到了杭州市第一人民医院。接诊他的是泌尿外科主任医师邓刚。邓刚主任检查病情后已经有了初步判断，在做了B超和CT证实后，付大爷的病算是明了了——双侧肾囊肿，还有双侧的精索静脉曲张。这与他的症状很相符。尽管这两个病都是泌尿外科常见病，手术对于邓刚主任医师来说也都是常规操作。如果按常规手术，那么付大爷需要先分别做肾囊肿手术，然后再二次行精索静脉曲张手术，但因为都是是双侧手术，即使采取微创的腹腔镜手术，两边两个手术加起来，总共需要进行的腹腔镜打孔数有9个之多！付大爷别的没啥，就是胆小，一听手术，早已吓得已经面无表情了，何况要多次手术，身上又会“千疮百孔”呢？邓刚主任医师在在仔细分析病情，反复研究手术方案后，决定一次手术解决所有问题！邓刚主任医师带领医疗团队为付大爷计划并实施了经腹腔镜下双肾侧囊肿去顶减压术+双侧精索静脉曲张结扎术。满打满算，可是做了四个手术呢！而付大爷腹腔镜的手术置孔仅有4个，使用3个穿刺器，就迅速圆满地完成手术，真真正正的做到了微创！这可真是“外科医生巧手术，一箭多星除病患”。而且手术中，发现肾囊肿液炎症浑浊，精索静脉曲张的程度也比较严重。这次的手术可谓“及时雨”。现在的付大爷虽然手术完没几天就已经神采奕奕满病区地活动了。他说腰不疼了，“蛋”也不疼了，他从来没觉得70岁的自己可以这么生龙活虎。当然，邓刚主任医师每天查房时候还是会提醒付大爷——“您70了，刚刚做了手术呢，可得悠着点呢！”背景知识：肾囊肿是成年人肾脏最常见的一种结构异常，可以为单侧或双侧，一个或多个，直径一般2cm左右，也有直径达10cm的囊肿，多发于男性。随着年龄的增长，发生率越来越高。我们通常见到的肾脏囊肿中，大多数是单纯肾囊肿，而遗传性肾脏囊肿性疾病所占比例相对较小。小于20岁者几乎没有单纯性肾囊肿，如果小于20岁的个体出现囊肿，要高度怀疑肾脏先天发育问题或遗传性肾脏囊肿性疾病。随着年龄的增长，肾囊肿的发生率越来越高，30～40岁间单纯肾囊肿的发生率为10%左右，到80岁时，单纯性肾囊肿的发生率达到50%以上。单纯肾囊肿多发于男性。单纯肾囊肿一般没有症状，只有当囊肿压迫引起血管闭塞或尿路梗阻时可出现相应表现，有可能对肾功能产生影响。当囊肿超过4cm，应进行相应的治疗，包括囊液抽吸术并囊内注射硬化剂或行手术治疗。目前我们常规采用腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有微创、疗效肯定、复发率低等优点。精索静脉曲张（varicocele，VC）是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等而广受关注。是常见的男性泌尿生殖系统疾病。多见于青壮年，发病率占正常男性人群的10%～15%，在男性不育症中占19%～41%。精索静脉曲张是由于包绕精索的精索静脉和蔓状静脉丛的扩张而引起的血管性精子发生障碍。通常见于左侧，约占77%～92%，亦可双侧发病，约占7%～22%，少见单发于右侧，约占1%。患者常常由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，最终导致部分患者生精能力受损。少数患者可有立位时阴囊肿胀，阴囊局部持续或间歇坠胀疼痛感、隐痛和钝痛，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放射，劳累或久站后及行走时症状加重，平卧休息后症状减轻或消失。应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况给予治疗。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。手术治疗是主要的治疗方法，可以达到理想的治疗效果。目前我院开展的显微精曲手术是当今世界公认的金标准，具有微创、疗效好、并发症少、复发率低的优点。
邓刚 2018-12-17阅读量8836
病请描述：精索静脉曲张是指精索内静脉丛的回流受阻或瓣膜失效血液返流引起血液淤滞,导致蔓状静脉丛伸长、迂曲和扩张。是男性泌尿生殖系统常见疾病之一,发病率约10%～15%,其好发于左侧,多见于青春期,偶见于青春前期。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚精索静脉曲张对睾丸的生精及精子在附睾贮存、运输及获能的影响,代谢产物的返流以及免疫等多种因素,影响着精子的生长、发育、运动、受精等多个环节,使精液质量严重受损从而影响生育。精索静脉曲张在男性不育症中占19%～41%,原发性不育患者中约占30%～50%。精索静脉曲张占男性不育人群15%～20%。目前，WHO已把它列为男性不育症病因的首位。而目前我国不育夫妇已占比例达10%左右。显微镜下经外环口精索静脉结扎术相对于其他术式具有如下优点：可完全避免损伤动脉、动脉分支、输精管,无并发睾丸萎缩的可能,术中保留精索淋巴管,能最大限度减少睾丸鞘膜积液及阴囊水肿的发生,同时结扎曲张的静脉及分支、侧支充分,术后复发率低。优点突出、创伤小、痛苦小、费用低、并发症少、复发率低、疗效确切、安全的微创治疗技术。
邓刚 2018-12-17阅读量9096
病请描述： 隐睾是指睾丸未下降至阴囊，包括睾丸下降不全和睾丸异位。临床上绝大多数隐睾为睾丸下降不全。发生率新生儿3.4-5.8%，儿童0.66%。异位睾丸最常位于腹股沟浅表小窝内。临床小儿外科中， 80%隐睾可被触及，20%不可触及(50%位于腹腔内；20%睾丸缺如；30%是睾丸萎缩)。此外，还部分儿童为滑动睾丸（可下推至阴囊马上回缩）和回缩性睾丸（可下推至阴囊并能停留在阴囊）， 前者为隐睾，后者处理时只需要告知患儿家属随访，只要睾丸处于正常状态而没有回缩进入腹腔或腹股沟管内即可。本文概括性介绍小儿隐睾的常识性知识。上海新华医院小儿外科陈杰隐睾病因：当前的理论可概括为三点。1.将睾丸引入阴囊的“睾丸引带”异常或缺如，睾丸无法完全降至阴囊。2.先天性睾丸发育不全使睾丸对“促性腺激素不敏感”，失去下降动力； 3.下丘脑产生的“黄体生成素释放激素”使脑垂体分泌的黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH ）缺乏，也可影响睾丸下降的动力。由内分泌因素所致者多为双侧隐睾。临床表现1.不育症：异常睾丸所处的环境，如腹腔，腹股沟管内的温度高于阴囊内，这种异常环境会导致生殖细胞受损。2.恶变：有过隐睾症的男性中生殖细胞肿瘤的发病率是正常人的约40倍。隐睾位置和睾丸肿瘤发生具有明显的相关性，即位置越高，恶变风险越大。临床以精原细胞瘤最为常见。3.疝气： 90%以上患儿的鞘状突无法闭合形成疝环和疝囊。4.睾丸扭转：。临床上隐睾患儿较少发生睾丸扭转，一旦发生扭转，后果严重。诊断：隐睾的诊断相对容易：最常采用超声检查来确定睾丸是否存在及其定位。腹股沟型和阴囊上型的隐睾的患儿， 小儿外科医生在行彩超检查之前，注意查体和触诊从内环口到隐囊入口的走形区域，无论能否触诊到潜在的睾丸，都要用超声进一步确诊和定位。治疗：当前多数小儿外科医生主张隐睾患儿保留生育能力的最理想年龄是在出生后12～24个月。故2岁前要完成手术，但大的原则是主张患儿在一岁左右考虑手术治疗。1.激素治疗：当前部分小儿外科中心采用β-HCG治疗不可触及隐睾或一些二次手术病例的术前准备，其增加睾丸血供，便于手术。2.手术治疗：主要为开放手术和（或）腹腔镜手术进行一次性或分期睾丸下降固定。腹腔镜主要适用于腹腔内隐睾。
陈杰 2018-11-21阅读量9344
病请描述： 1.不孕症定义？ 不孕症：指婚后同居，有正常性生活，未避孕达1年以上而未能怀孕者。 2.不孕症发病率 世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家的33个中心调查结果显示：发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为6%～15%，全世界的不孕患者人数约为8000万～1.1亿。但近年来不孕症的发病率呈递增趋势，这种递增可能与晚婚、晚育、人工流产、性传播疾病、环境污染等因素相关。上海市第一妇婴保健院生殖免疫科鲍时华 3.不孕夫妇中男女双方的原因各占多少? 统计结果不尽相同，有的统计资料显示：据调查不孕属女性因素约占60％；属男性因素约占30％．属男女双方因素约占10%。 4.女性不孕的主要因素 (1)输卵管因素：是不孕症最常见因素。输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运进到宫腔的功能。任何影响输卵管功能的因素，如辅卵管发育不全(过度细长扭曲、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等)，输卵管炎症(淋菌、结核菌等)引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞，均可导致不孕。此外，阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染．也可导致输卵管阻塞造成不孕。 (2)卵巢因素：引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素有：①卵巢病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等；②下丘脑．垂体，卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等；③全身性疾病(重度营养不良、甲状腺功能亢进等)影响卵巢功能导致不排卵。 (3)子宫因素：子宫先天畸形、子宫粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。 (4)宫颈因索：宫颈粘液量和性状与精于能否进人宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时．均会改变牯液性质和量，影响精子活力和进人数量。宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过．宫颈口狭窄也可造成不孕。 (5)阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄，或先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜，均能影响性交并阻碍精于进人。严重阴道炎症时，大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其存活时间而影响受孕。 5．男性不孕因素主要是生精障碍与输精障碍。 (1)精液异常：如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。影响精于产生的因素有：①先天发育异常：先天性睾丸发育不全不能产生精子；双侧隐睾导致曲细精管萎缩等妨碍精子产生。②全身原因：慢性消耗性疾病，如长期营养不良、慢性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张，可能影响精子产生。③局部原因：腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩；睾丸结核破坏睾丸组织；精索静脉曲张有时影响精子质量。 (2)精于运送受阻：附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳瘘、早泄不能使精子进入女性阴道。 (3)免疫因素：精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。 (4)内分泌功能障碍：男性内分泌受下丘脑一垂体．睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。 (5)性功能异常：外生殖器发育不良或致阳痿性交困难等。 6．男女双方因素 (1)缺乏性生活的基本知识。 (2)男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。 (3)免疫因素：近年来对免疫因素的研究，认为有两种免疫情况影响受孕。①同种免疫：精子、精浆或受精卵，是抗原物质，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精于与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体．与透明带起反应后可防止精于穿透卵子，因而阻止受精。 7.食物会造成不孕吗? 咖啡 美国全国环境卫生科学研究所的研究人员对104位希望怀孕的女性进行研究得出结论：咖啡对受孕有直接影响。在这些女性中，每天喝一杯咖啡以上的女性，怀孕的可能性只是不喝此种饮料者的一半。因此，他们提出，女性如果打算怀孕，就应该少饮咖啡。 胡萝卜 胡萝卜含有丰富的胡萝卜素、多种维生素以及对人体有益的其它营养成分。美国新泽西州罗特吉斯医学院的妇科专家研究发现，妇女过多吃胡萝卜后，摄入的大量胡萝卜素会引起闭经和抑制卵巢的正常排卵功能。因此，欲生育的妇女不宜多吃胡萝卜。 向日葵籽 向葵花籽的蛋白质部分含有抑制睾丸成分，能引起睾丸萎缩，影响正常的生育功能，故育龄青年不宜多食。 酒精 科学研究证明，酒的主要成分是乙醇，乙醇能使身体里的儿茶酚胺浓度增高，血管痉挛，睾丸发育不全，甚至使睾丸萎缩，生精功能就会发生结构改变，睾丸酮等雄性激素分泌不足，会出现声音变细，乳房增大等女性化表现。这种人易发生男性不育，即使生育，下一代发生畸形的可能性也较大。女性可导致月经不调、闭经、卵子生成变异、无性欲或停止排卵等。 大蒜 多食大蒜克伐人的正气，还有明显的杀灭精子的作用，育龄青年如食用过多，对生育有着不利的影响，故不宜多食。 烤牛羊肉 吃烤牛羊肉是内蒙古、新疆等地居民习惯，有人发现爱吃烤羊肉的少数妇女生下的孩子患有弱智、瘫痪或畸形。经过调查和现代医学研究，这些妇女和其所生的畸形儿都是弓形虫感染的受害者。当人们接触了感染弓形体病的畜禽并吃了这些畜禽未熟的肉时常可被感染。 毛棉籽油 长期食用毛棉籽油，可使人患日晒病，表现症状为晒后发作，全身无力或少汗皮肤灼热、潮红，心慌气短，头昏眼花，四肢麻木，食欲减退。更严重的影响是对生殖系统的损害。实验研究表明，大鼠食用含毛棉籽油的饲料4个月左右，睾丸明显缩小，精细胞显著减少甚至消失，子宫缩小，内膜及腺体萎缩，卵巢轻度萎缩，肾实质细胞有轻度浮肿。成年男子服用毛棉籽油的提取物棉酚40天，每天60-70毫克，短期内精子全部被杀死，并逐渐从精液中消失;女子则可导致闭经或子宫萎缩。故育龄青年不宜长期食用。 需要说明的是，咖啡、胡萝卜、向日葵籽等食物中的营养成分是人体必需的，本文只是限制食量，而烤牛羊肉、毛棉籽油等则应列入禁食范围。 8.不孕症的预防 随着不孕症发生率的逐渐提高，预防不孕症的发生就显得非常重要。积极预防、及早发现和治疗可以引起不育不孕的疾病对于防治不孕不育具有重要意义。 (1) 普及性知识及受孕原理 向大众广泛宣传性知识，提倡健康的性生活方式能减少疾病的发生，尤其是减少性器官炎性疾病的发生，为妊娠创造有利条件。 (2) 积极预防和治疗生殖器官炎症 阴道、宫颈的炎症可以影响精子的活动造成不孕，同时也可以向上逆行感染引起子宫内膜炎、输卵管炎和盆腔炎。在急性期如能得到彻底的治疗就不会变成慢性盆腔炎和输卵管梗阻。男性患腮腺炎往往会引起睾丸炎，如能及早治疗，注意休息，可避免睾丸炎的发生和导致不育。 (3) 保持愉快心情，减少精神紧张 生儿育女是人生的希望，但有时盼子太心切，反而不会怀孕。特别是高龄者或结婚数年未孕者心情更加紧张，从而干扰了神经内分泌功能，影响受孕。因此切忌急躁、自卑及精神紧张。 (4)做好避孕，避免人工流产 手术可引起生殖器官的损伤和感染，导致输卵管炎、子宫内膜炎、宫腔粘连等而致不孕。 (5)注意自我保护 某些从事如接触放射线、某些有毒物质等特殊工作的人员，应认真采取措施，自我保护，使不孕的因素降低到最低限度。另外要养成良好的生活习惯，避免长期穿紧身裤，积极参加体育锻炼，增强体质。
鲍时华 2018-08-06阅读量8091
病请描述： 精索静脉曲张是男性常见的泌尿生殖系统疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。精索静脉曲张可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，进而也成为造成男性不育的主要原因。多见于青壮年，发病率占正常男性人群的10%～15%，在男性不育症中占19%～41%。复旦大学附属华山医院泌尿外科侯剑刚精索静脉曲张其他手术方式:腹腔镜下精索静脉高位结扎术；经腹膜后精索静脉高位结扎术；经腹股沟精索静脉高位结扎术这些手术方式常常无法分辨精索静脉、动脉、淋巴管，术中常一并结扎。我科从2012年开始使用显微镜进行精索静脉曲张的操作，以后不断改良手术技巧总结经验，由本人主刀共行此手术三百多例，根据本人长期从事手术治疗精索静脉曲张经验认为我们的先进性及其特色如下：（1）麻醉简单、治疗费用低，恢复快：仅切口及精索局部麻醉，不良反应小，术后恢复快、只需住院一天，术前检查少，术后无需静脉滴注等用药，治疗费用低，7天切口即可愈合，对工作生活影响小。（2）外环下精索位置表浅，容易操作：该切口精索位置表浅，损伤小，操作简单，手术缝合解剖层次少，术后感染率极低。（3）显著降低术后并发症：通过显微镜将视野放大10倍，可精确分辨精索静脉、动脉、淋巴管，能够精细有效保护睾丸动脉及淋巴管，可降低并发症如阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩的发生。（4）切口小（切口长约2cm），位置低而隐蔽性强：，术后可被阴毛覆盖，不影响美观；皮内美容缝合，愈合后疤痕小，无需拆线，阴毛长出后遮盖切口。(如下图）（5）显著提高精子活动率及受孕率：由于结扎精索静脉完全，明显改善睾丸生精内环境，从而提高精子活动率；根据我们的统计，60%-70%病人可以显著改善精子质量。（6）显著降低术后复发率：因为且能够辨别细小静脉并加以结扎，不易漏扎。有报道显微外科精索静脉结扎术后复发率仅为0～2%，而非显微外科手术高达9%～16%；（7）可选择为复发后再次手术方式：对于精索静脉高位结扎术、腹腔镜术后复发的病人可以有二次手术的机会。我们医院已经为30余例病人进行了复发后的再次手术，效果良好。
侯剑刚 2018-07-30阅读量8789
病请描述： 一、定义复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％，青少年发生率则在9、5％-16、2％，青春期后期约9％-26％。精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1、人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5、左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7、右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1、影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2、实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3、睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，临床上多数文献报道以手术治疗为主，部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1、复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质，它们主要有两方面的生理功能：一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)、等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/次，口服，每天两次，连续服用4～6个月。2、克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能；克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d，剂量范围为12、5-40mg/d，剂量超过200mg/d明显抑制精子发生、腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；克罗米芬25mg/d，30d为1疗程，用药25d、停药5d，连用3个疗程。3、伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4、通精灵:柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1、手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2、开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用，但该部位静脉属支较多，淋巴管较丰富，同时动脉分支也较多，与静脉属支关系密切，若损伤则可能发生睾丸萎缩，临床资料显示术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率约为3%～40%，睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免一并结扎淋巴管，防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉，又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势，应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言，而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术，其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻，且因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术:随着介入放射学的发展，精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段，又是一种良好的治疗方法，但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症，避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点，可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症，其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高，使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张，而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1、精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2、精索内静脉结扎后未切断；3、存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支，并逐渐汇合，在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4、精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变，可致精索静脉曲张复发；5、血管痉挛变细，造成遗漏；6、误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1、经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点，但该术式的长期效果正在进一步观察中；2、经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳；3、栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1、阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症，发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤，导致淋巴液外渗，局部水肿明显，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，后两支足以提供睾丸足够的血供，不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3、神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经，还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中，经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间，症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在手术后0～10d(平均3d)，症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道。精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出，并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4、输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症，因为在手术中，输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构，任何泌尿及男科的医师都能正确辨认，并且加以分离，避免无意钳夹。5、急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关，因睾丸动脉与精索内静脉伴行，术中易损伤。损伤后，使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重，抵抗力进一步降低，从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适；手术中腹腔和盆腔脏器损伤，如肠管、膀胱等，多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起；偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤，多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度向侧方牵拉，手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致；或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。参考文献1、吴阶平．吴阶平泌尿外科学．山东科技出版社．2005、1951-19532、AkbayE，CayanS，DorukE，et 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张敏光 2018-07-30阅读量7259
病请描述： 在门诊或网络上经常有“病友”咨询精液质量是否达标，其中多数“病人”因为某个指标稍微异常而感到沮丧、焦虑。为了让更多的人自行看懂精液分析报告，下面简单解读精液常规。首先看生育能力，不能只靠一次检查 一次精液检查，绝对不能完全反映一个人的生育能力，因为其他因素也会影响检查结果，比如，患者取精间隔时间(最好 3～5 天)，取的精液是否完全，取精前是否有熬夜、抽烟、酗酒等不良生活习惯等。 精液检查异常的人，要改变不良生活习惯，如果有确切的病因，还要配合药物治疗，1～3 月内再次复查为好。最后，建议大家一定要咨询专业的、正规的生殖医学中心男科医生的意见，不要对精液检查结果过分解读，自己吓自己也可能影响怀孕的。复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光第4版世界卫生组织手册，精液常规共有三个主要参数：精子浓度、活力（一般只看a和b级精子，这些都是前向运动精子，前向运动能力对于授精是必须的）和精子形态。精子浓度要求大于2000万/毫升；精子活力a≥25%或a+b级≥50%；正常形态精子≥15%。第5版世界卫生组织手册中，精液常规共有三个主要参数：精子浓度、精子前向运动能力（这相当于a+b）和精子形态、精子浓度要求大于1500万/毫升；精子前向运动能力（PR）≥32%；正常形态精子≥4%。关于形态：第3版世界卫生组织手册正常形态要占30%以上；第4版世界卫生组织手册正常形态只要占15%以上即可；第5版世界卫生组织手册中，正常形态只要占4%以上即可，这正如学生考试一样，老师出题难了，学生考分会变低的，同样道理，形态的标准制定的越来越严，患者形态学结果就会变得越来越低；而且一般只检查200多个精子；形态主要与怀孕概率有关，而与精子的本质（遗传物质）关系不大的，这正如人的外貌和人的本质没有直接关系一样，所以您不要担心。精液常规的参数只是评估怀孕概率问题，不是能或不能怀孕问题的，也不能预测胚胎质量等。关于精液常规结果分析：精液常规必须结合不育病史才能正确理解，有和没有不育病史是不一样的。世界卫生组织规定男女双方未采取避孕措施，性生活正常，因男方因素1年女方未孕定义为男性不育。注意，男性不育的定义是以时间为定义的，而不是以指标（如精子浓度、精子活力等）来定义的；我们诊疗的是疾病，而不是化验单或者化验单上的数字。1年之内，精液里有活动精子，从理论上说就可以观察的，资料表明：半年的怀孕概率75%，一年85%，有的资料是90%；如果1年之内当成少、弱精症，那本质上就是过度医疗，接着无非就是盲目、大量用药的。所以没有病史，只要不是绝对不育的情况（如男方无精子症等），仍处于优生优育阶段，都可以观察的，不必担心的，也没有必要使用大量药物提高精液各个指标的。男性不育病史主要是指未采取避孕措施的时间。我们在临床工作中，如果女性≤34岁，以1年为限；如女方≥35岁，则半年就可进入不育的诊疗流程。因为女性到了35岁，其生育能力只有25岁的50%，到了38岁，只有25%，40岁以上，则不到5%。我们在临床上观察，不少低促性腺激素性男性不育患者，用药后精液里有点精子则女方可怀孕，这也证实了病史的重要性；如果有了病史，而且男方精液常规各参数正常，女方也没有大问题，说明可能有现在未知的不育因素，治疗起来可能更困难些。 精液量[正常参考值]2-6ml。一滴精，十滴血？！男性一次射精量2-6ml，其中百分之五是精子，还有少量蛋白质，果糖和无机盐，其余大部分是水，所以每周2到3次排精对身体是有益无害的。[临床意义]1. 若数日未射精、且精液量少于1.5ml者为不正常，说明精囊或前列腺有病变；若精液量减至数滴，甚至排不出，称为无精液症，见于生殖系统的特异性感染，如结核、淋病和非特异性炎症等。2．若精液量过多(一次超过8ml)，则精子被稀释而相应减少，有碍生育。颜色检查[正常参考值] 灰白或乳白色，久未射精者可呈浅黄色。[临床意义]1．黄色或棕色脓样精液：见于精囊炎或前列腺炎等。2．鲜红或暗红色血性精液：见于生殖系统的炎症、结核和肿瘤等。粘稠度和液化[正常参考值] 粘稠胶冻状，60分钟内自行液化。[临床意义]1．精液粘稠度低，似米汤样，可因精子量减少所致，见于生殖系统炎症。2．液化时间过长或不液化，可抑制精子活动而影响生育，常见于前列腺炎症等。精子活动力[正常参考值] 主要看精子的运动速度怎么样，一般运动时够快、够强、够稳定的精子才能顺利跟卵子结合。一般分为四级：a级：快速前进； b级：缓慢前进；c级：原地摆动；d级：不动。正常的精子活动性至少50%为a与b级，或25%属于a级。当这个项目不能达标时，就是医生所说的「弱精子症」。有弱精子症的人，精子中向前游动的精子所占百分率偏低。这样的情况下，虽然精子在性生活时进入了阴道，但活动力差，要么左顾右盼不向前走，要么摇头晃脑原地打转，对于只有几十微米大小的精子来说，子宫如同汪洋大海，如果不能奋力向前游，很难到达子宫、输卵管中，与卵子相遇，所以就难以怀孕了。精子先生争夺卵小姐的竞争是异常激烈的，那些歪瓜裂枣想要捷足先登是不可能的，形象佳，气质好，游泳快的精子才能到达终点迎娶白富美！[临床意义]活动不良或不活动的精子增多，是导致不育的重要原因之一。常见于精索静脉曲张、泌尿生殖系的非特异性感染如大肠杆菌感染，某些代谢药、抗疟药、雌激素、氧化氮芥等，也可使精子活动力下降。精子计数[正常参考值] 及格线：15 百万个/mL 优良线：50 百万个/mL 精子数量少，达不到上面的及格线时，就是所谓的“少精子症”。 精子们向卵子进发的过程，就像打一场攻坚战，目标很远，路途艰辛，有少精子症的人，往往“兵力”不够，精子们进入阴道后，还没开始战斗，沿途的损耗就已经让它们全军覆没，当然就没法让女性自然受孕。 [临床意义]1．精子计数小于15×106/mL为不正常，见于精索静脉曲张、铅金属等有害工业污染、大剂量放射线及某些药物影响。2．精液多次未查到精子为无精症，主要见于睾丸生精功能低下，先天性输精管、精囊缺陷或输精管阻塞。输精管结扎术2个月后精液中应无精子，否则说明手术失败。3．老年人从50岁开始精子数减少以至逐步消失。3次离心后精液沉渣镜检没有精子可以诊断为无精子症。不知您到正规医院查了几次？不知您到正规医院查过睾丸具体大小和生殖激素水平吗？临床上睾丸大小一般使用Prader睾丸计的。3次离心后精液沉渣镜检没有精子可以诊断为无精子症如果3次都没有精子，则确诊无精子症。精子形态虽然成年男性每天可以产生上亿的精子，可惜大多为残次品，歪瓜裂枣居多，多为头部畸形，联合国最新的精子形态标准，仅仅要求有4%的精子为形态正常。[正常参考值]及格线： 4%； 优良线：15%。虽然精子的外观畸形，不代表生出来的孩子就畸形，但精子畸形率高往往影响受精的能力。因为畸形精子头、体、尾部结构的异常，导致活力不够，或者头部顶缺失一种特殊的「体酶结构」，即使它们活力很好，能游到卵子面前，但最终因受精能力差而没办法成功钻进卵子，这样也没办法怀孕。[临床意义]1.精索静脉曲张病人的畸形精子增多，提示精子在不成熟时已进入精液，或静脉回流不畅造成阴囊内温度过高和睾丸组织缺氧，或血液带有毒性代谢产物从肾或肾上腺静脉逆流至睾丸，上述原因均有损于精子形态。2.精液中凝集精子增多，提示生殖道感染或免疫功能异常。3.睾丸曲细精管生精功能受到药物或其他因素影响或伤害时，精液中可出现较多病理性未成熟精细胞。精液细胞[正常参考值]白细胞(WBC)：＜10个/HP(高倍镜视野)；红细胞(RBC)：0-偶见/HP。[临床意义]1.精液中白细胞增多，常见于精囊炎、前列腺炎及结核等。2.精液中红细胞增多，常见于精囊结核、前列腺癌等。3.精液中若查到癌细胞，对生殖系癌有诊断意义。精液酸碱度[正常参考值] 7.2-8.0。[临床意义]1．精液pH值＜7.0，多见于少精或无精症，常反映输精管道阻塞、先天性精囊缺如或附睾病变等。2．精液pH值>8.0，常见于急性感染，如精囊炎、前列腺炎等。精浆果糖[正常参考值] 9.11-17.67mmol/L。[临床意义]1．精液果糖为0，可见于先天性两侧输精管及精囊腺缺如、两侧输精管完全阻塞或逆行射精。2．精液果糖降低，常见于精囊炎和雄激素分泌不足，果糖不足可导致精子运动能量缺乏，甚至不易受孕。酸性磷酸酶[正常参考值]金氏法：>255nmol·s-1/L[临床意义]1．精浆酸性磷酸酶含量增高，常见于前列腺肥大或早期前列腺恶性肿瘤患者。2．精浆酸性磷酸酶含量降低，常见于前列腺炎患者。3．精浆酸性磷酸酶检测是法医鉴定有无精液最敏感的方法。顶体酶活性[正常参考值] 36.72±21.43U/L。[临床意义] 精子顶体酶活力与精子密度及精子顶体完整率呈正相关，其活力不足，可导致男性不育。乳酸脱氢酶[正常参考值]LDH-X绝对活性：2620±1340U/L；LDH-X相对活性：≥0.426。[临床意义] LDH-X具有睾丸及精子的组织特异性，是精于运动获能的关键酶，该酶检测可作为诊断男性不育有价值的指标。睾丸萎缩患者LDH-X降低或消失，精子发生缺陷时无LDH-X形成，少精或无精者可致LDH-X活性降低。服用棉酚也可抑制此酶活性。精浆肉碱分析正常生育男性及弱精症不育患者精浆中L肉毒碱水平差异及其临床意义。方法 精浆样品经乙研究建立人精浆中L肉毒碱HPLC测定方法，分析正常生育男性及弱精症不育患者精浆中L肉毒碱水平差异及其临床意义。抗精子抗体测定[正常参考值] 阴性。[临床意义] AsAb检测对不育原因检查有重要临床意义。存在于血清或生殖道分泌液中的AsAb，可抑制精子的活动，干扰精子的运行，阻碍精子穿透及精卵结合，使受精发生障碍。即使已经受精，也可能影响发育中的胚胎，造成免疫性流产。不育夫妇AsAb阳性者占25%-30%，当精子输出管道受阻、睾丸损伤、炎症、附睾等生殖系感染时，系精子外逸而产生的自身抗体。
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