病请描述：现在观点认为，男性也应该多进食豆制品，豆类食物中的植物雌激素对男女两性的身体健康均有利。豆类中的异黄酮能有效地降低血中胆固醇和低密度脂蛋白浓度，增加高密度脂蛋白浓度，从而预防心血管疾病，防止骨质疏松。其次，豆类食品还含有丰富的植物蛋白和可溶性纤维，可预防结肠癌的发生。日常食用大豆中的雌激素含量并不会让男性出现女性化改变或睾丸萎缩等现象。由于植物雌激素的防癌作用，多食用豆类食物还可以保护男性的前列腺，降低男性患前列腺癌的风险。 精液质量下降和性功能障碍是引起男性生育力下降的主要因素。改善男性的生育力不仅在于精液参数的提高，性功能也同样重要。大豆及其制品的长期摄入是男性勃起功能障碍的独立危险因素，经常食用大豆及其制品的男性患勃起功能障碍的风险比不经常食用的男性增高近4倍。动物实验结果显示，大豆黄酮可使雄性大鼠阴茎海绵体的组织结构发生改变，海绵体内平滑肌细胞和弹力纤维减少，弹力纤维束断裂、变薄。因此，长期摄入大豆黄酮可显著减弱大鼠阴茎勃起功能。 现代社会的压力使得许多男性的生育年龄推迟，加上我国“全面二孩”政策的实施，有生育需求的男性越来越多，同时不孕不育的人群比例也越来越多。目前大豆异黄酮植物雌激素在预防和治疗心血管疾病、肿瘤、骨质疏松等一系列慢性疾病中的作用已备受肯定，但豆类食品对男性勃起功能的影响仍需重视。男性在努力改善生育力的同时，也应保证性生活的质量。有生育要求的男性进食豆类食品或需适量。
叶臻 2020-06-30阅读量9008
病请描述： VE吻合术，近些年得到显著改进，从端端吻合发展到端侧吻合，从三针吻合发展到两针吻合，从横相吻合发展到纵向吻合。2007年，单针纵向吻合技术的发展解决了诸多地区缺少双针10-0吻合线的难题，在一定程度上推动了男性不育显微外科的发展及普及。然而国内仅有少数城市的几家医院能开展输精管附睾管吻合术。VE吻合术治疗OA手术技术要求较高。双针吻合时，缝合输精管时缝针都是内进外出，手术操作相对简单，但是国内缺少吻合使用的双针，阻碍双针VE技术的推广普及。单针吻合可解决这个难题，但是缝合输精管粘膜时进针方向先是外进内出，再内进外出，操作难度显著提高，尤其手术操作中要注意缝合附睾管过程中的进针方向。我们在临床操作中，逐渐形成了一种新的单针吻合方案，称之为“逆向”单针输精管全层-附睾管吻合术，可解决吻合用双针缝线缺少的问题，同时便于操作者根据操作习惯和术中情况选择进针部位。三种技术优势互补，便于术者居实际情况选择不同的吻合方式，形成双针吻合、单针顺向与逆向吻合相互补充的新型吻合方案，从而更好的推广输精管附睾管吻合术的普及，一定程度上促进男性生殖领域相关技术的发展。上海市第一人民医院男科李朋精索静脉曲张显微结扎术与既往开放、腹腔镜等手术方式相比优势明显：术中暴露睾丸可以直观地观察精索外静脉和睾丸引带静脉，有效防止曲张复发；术中橡胶皮片隔离输精管血管束和精索内血管束，避免损伤输精管及其血供；术中多普勒超声可帮助准确的鉴别和保护睾丸动脉及其分支、提睾肌动脉及其分支，术后睾丸萎缩降低，我们研究中未发生过睾丸萎缩；精索内静脉使用钛夹或者结扎线结扎，节省手术时间，减少手术创伤；术中使用显微双极电凝止血，降低局部损伤，同时有效预防术后腹股沟血肿发生。NOA治疗方面，尽管外科取精术不断发展，但是目前仍有很大一部分NOA患者难以获取找到精子。临床实践中，我们对现有的取精术进行有效的组合，综合应用建立的 “三步法取精术”，采取循序渐进的方式，进行逐渐深入的探查，在保证精子获得率的前提下，尽量降低手术的创伤、操作的难度及患者的经济负担[5]。事实证明，“三步法取精术”可操作性强、手术成功率高、易于被患者接受等优点，不失为NOA治疗的新方法，尤其是隐睾术后无精症患者，精子获得率高达69.7%，可能与术后睾丸局部温度改变相关。值得我们宣教，使用三步取精术，提高患者生育亲代的可能。建立男性不育显微外科结合ICSI助孕模式，VV吻合术、VE吻合术、M-TESE、MESA术中获取精子行稀少精子冻存，备ICSI助孕，保存患者生育力或者免除患者再次手术的痛苦，解决病人生育问题。
李朋 2020-05-18阅读量8350
病请描述：夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。 一、诊断 1.病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素。 1）性生活史可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育。 2）既往病史应详细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等，重点询问与生育相关的疾病或因素，包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活习惯，如酗酒、吸烟、穿紧身裤、环境与职业等。 2.体检 1）全身检查：重点应注意体型及第二性征。 2）生殖器官的检查：重点注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小，附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等。 3）直肠指检：注意前列腺大小、硬度、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。 3.实验室检查 1）精液分析：是评价男性生育力的重要依据。精液分析正常值范围见表60一2。 2）选择性检查： 抗精子抗体检查：其指征包括性交后试验差，精子活力低下并有凝集现象等。 精液的生化检查：用以判断附属性腺分泌功能。 男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查：用以判断生殖系统感染和睾丸生精小管功能。 内分泌检查:许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育。 免疫学检查：人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育。 染色体检查：对少精、无精子症者可做细胞核型鉴定。 影像学检查：输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性，而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。 4.特殊检查 1）阴囊探查术：为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精功能障碍无精子症，以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因，可选用阴囊探查术。 2)睾丸活检术：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度。 3)精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精，有关的精子功能。 4)房事后试验：了解精子与宫颈粘液间的相互作用。 5)性功能检查。 必要时还可进行内分泌功能测定、免疫学和细胞遗传学检查。睾丸活检、输精管精囊造影等也常被采用。 二、鉴别诊断 1.性功能障碍性不育症：指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育。病人常有勃起功能障碍、不射精症或逆行射精等性功能障碍病史，并可通过性功能检测来鉴别。 1）不射精症：是指阴茎勃起正常，但性交过程中不能射精，有功能性不射精和器质性不射精两种。前者多见于性知识缺乏、心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成。后者常见于神经系统的病变与损伤，如盆腔手术等；阴茎疾病，如包皮过长与包茎等；内分泌疾病，如垂体、性腺、甲状腺功能低下引起的神经病变；药物性因素，如镇静药、肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。 2）逆行射精：是指在性交过程中有射精的感觉，但无精液从尿道射出。在射精后立即排尿，检查尿液可发现尿中有大量的精子。常见原因有，膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难等。 2.精道梗阻性病变所致的不育症：其睾丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能进入精液中。鉴别诊断如下： 1）先天性精道梗阻：主要因为先天性输精管发育不全或缺如、精囊发育不全、输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精浆无果糖，以及无精症。 2)感染性精道梗阻：常见的感染为双侧附睾结核、淋球菌性附睾炎及丝虫病。其特征为无精症但睾丸大小正常。 3)医源性精道梗阻：病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史；双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻；睾丸、附睾手术时造成附睾或精索的损伤。 4)外伤性精道梗阻：因睾丸、附睾、精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。 3.睾丸生精功能障碍所致的不育症：它是由于种种原因睾丸不能产生精子，虽然输精道正常，但精液中无精子。鉴别诊断如下： 1)遗传学异常：如两性畸形、Klinefelter综合征，是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体。临床特点有乳房增大，胡须、阴毛稀少，肩窄臀宽等女性体态；睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。血浆及尿中FSH浓度升高，血浆睾酮浓度低于正常。 2)先天性异常：如先天性无睾、双侧隐睾、生殖细胞发育不全等。生殖细胞发育不全病人男性化正常，但精液中无精子，睾丸大小正常，乳房不增大，血浆睾睾酮和血清LH水平正常，血浆FSFSH升高。双侧隐睾患者精液中也无精子，但其睾丸不能扪及，血浆睾睾酮和血清LH水平偏低，但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 U，血浆睾睾酮水平可明显升高。而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外，其血浆睾睾酮和血清LH水平均很低，单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。 3）内分泌异常：如性腺功能低下、垂体功能低下、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增生症等。原发性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高，而睾酮水平却降低。垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下，病人血FSH及LH水平常偏低，睾丸间质细胞功能及性功能减退，精液量减少。 4）生精细胞成熟障碍：如辐射损伤、药物影响、精索静脉曲张等。其睾丸大小质地正常，精液检查精子减少或无精子。睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期，曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。 4.免疫性不育症：免疫性不育分为两类：一类是男性产生的抗精子自身免疫，一类是女性产生的抗精子同种免疫。此类病人的特点是其性功能、精液常规及激素水平均正常。 三、治疗 男性不育的患者，除了应当查明病因，有针对性地进行治疗外，在日常生活中也应该注意，才能收到更佳的疗效。 1.心理上要坦然对待，不能过分焦急和忧虑：对待不育症要有耐心，坚持治疗。因为睾丸制造精子需要1个过程，一般从精原细胞演变成精子大约需要74天，精子从睾丸排出后又要在附睾中经过18天左右的成熟过程，才能排出体外。所以即使药物有效，也要在3个月后才能显效。因此治疗不育症常以3个月为1疗程，频繁换药对治疗是不利的。另外，情绪上的不稳定也可以造成生精功能和性功能的障碍，据统计，由于情绪障碍引起的不育约占全部不育人群的5%，可见稳定情绪、耐心治疗的重要性。 2.避免不良环境因素：有许多不育症是由于环境因素影响了睾丸的生精功能所致。如接触放射线、化学产品和重金属及高温作业等，敏感的人很快可以使生精细胞受到损伤，而使精子无法生成。若查实确系此类原因造成，那么应及早脱离接触或注意防护，可以使原有损伤恢复。长期不予警惕，听之任之，等达到不可逆转的程度就难以治愈。烟、酒对于不育症患者来说应尽量避免。大量吸烟会增加精液中硫氰酸的含量，可抑制精子的活动力，吸烟人精液中畸形精子的数目也都明显高于不吸烟者。酒中所含的乙醇（酒精）对睾丸也是有害的，长期过量地饮酒，可使体内合成雄激素的3种酶活性受到严重影响，以致睾丸不能正常地产生雄激素和精子。每天平均饮烈性酒250g，持续2～5年，还可使勃起功能障碍的发生率明显升高。咖啡因对于生精细胞来说是一种有害物质，每天喝咖啡超过4杯就会影响生育，故应避免。同样，也不要饮含有咖啡因的可乐和浓茶等饮料。 3.保持阴囊内较低温度：阴囊的温度比体内温度低2～3℃，不要使阴囊温度上升。对长时间静坐工作、长途驾驶员和喜欢穿紧身裤的人，都可使阴囊部位的散热受到影响，而致局部温度升高。故前两种人应该定时起立或下车活动，对后者来说穿宽松的裤子更有利于生育。有些人阴囊表面温度较高，可以在晚上用冷水贴敷阴囊，以适当降低阴囊的温度，这样更有利于精子的产生。 4.增加营养：营养成分中的胆固醇、精氨酸和锌与生育的关系最密切。胆固醇是合成性激素的重要原料，适当多吃一些肝、脑、肠、肚等动物内脏会有利于性激素的合成。精氨酸是精子形成的必要成分，它是蛋白质的基本成分，所以多食富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等会有利于生育，尤其是多吃冻豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸较多的食物更有益于生精。锌是人体重要的微量元素，缺乏可使睾丸萎缩、性功能减退，食物中以牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋黄等含锌最多，如经常服些含锌的药物，如硫酸锌、葡萄糖酸酸锌等都可以使精液质量改善。维生素A、B、C、E，都是产生精子所必需的营养物质，应酌情服用。 5.适当调节房事频率：科学研究发现每天性交1次，精液质量会有所降低，隔1天精液质量就能够保持正常。若精液长期不予排出，精子又会在生殖道内老化而失去活力，并被其他细胞所吞噬。因此，平时不要故意克制性生活要求，而把希望寄托在排卵日的前1天开始。隔天性交1次，这样就可以使精子与卵子结合的几率上升。 6.精子发生障碍的治疗 （1）内分泌激素治疗： 1）促性腺激素：当疑有垂体前叶促性腺激素功能不足，FSH及LH减少导致精子发生障碍时，可肌内注射绒毛膜促性腺激素（HCG） 2000～3000U，每周2～3次，3个月1个疗程。 2）雄激素：最常用丙酸睾酮50mg，每周3次，肌内注射，8～12周，停药3个月后精子数增加，可提高受孕机会，要掌握好这个反跳时期。其他药物有甲睾酮（甲基睾丸素）、环戊丙酸睾酮（环戊烷丙睾丸素）、甲睾酮（氟氢甲睾酮）、十一酸睾酮。 3）抗雌激素：可提高下丘脑-垂体促性腺激素的释放。氯米芬50mg，1次/d，口服100 天；他莫昔芬（三苯氧胺）20mg，1次/d，口服5个月后精子数显著增多。 4）甲状腺素：服用30～120mg，分3次口服。 （2）非激素治疗： 1）维生素类：维生素A每天2.5万～5万U，维生素E 每天30～60mg，维生素B12每天0.5mg，维生素C每天300～600mg。 2）精氨酸：每天1～4g，口服，2～3个月。 3)谷氨酸：0.6～2.0g，口服，3次/d，2～3个月。 7.手术治疗 1)有精索静脉曲张者应及早行精索静脉高位结扎术。 2)为预防以后可能出现的无精子症，隐睾症患儿应在2岁前施行睾丸固定术。 3)阴囊脂肪过多症应切除过多脂肪。 4)手术治疗睾丸鞘膜积液及腹股沟疝。 5)矫正生殖器异常，如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。 6)附睾输精管吻合术适用于附睾尾部阻塞病变、附睾头部较饱满无硬结、睾丸及附睾活检示曲细精管生精功能良好、附睾管内有精子、输精管造影或注水试验证明输精管通畅，需采用显微外科技术进行手术。 8.辅助生殖技术应用 (1)配偶间人工授精（AIH）适用于： 1)性交障碍； 2)精子在女性生殖道内运行障碍； 3)精液的检查轻度异常； 4)原因不明的功能性不育症。 （2）非配偶间人工授精（AID）适用于： 1）男性绝对不育； 2）男方携带病变基因及不良遗传因素； 3）性功能异常； 4）免疫不相容及Rh因子不相容性。需履行严格的法律手续。 （3）卵细胞胞质内精子注射（ICSI）：适于梗阻性无精症、严重少精症的精液质量异常者。 9.性交不射精或逆行射精的治疗 （1）不射精的治疗： 1）解除心理障碍。 2）电动按摩治疗。 3）麻黄碱50mg，性交前1h口服。 （2）逆行射精的治疗： 1）有尿道狭窄者定期尿道扩张。 2）口服交感神经兴奋药物：假麻黄碱60mg，4次/d，共2周。 3）严重者需手术重建膀胱颈。 10.精液其他异常的治疗 （1）精液不液化的治疗：可采用淀粉酶性交前阴道冲洗，以液化精液或以α淀粉酶阴道栓剂，性交前放入阴道亦可使精液液化。 （2）精液量过少或过多的治疗：精液量过少可试用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG） 2000～3000U，每周2次，肌内注射，共8周，如无效，需进行人工授精；精液量过多无特效药物治疗，可采集精液经离心使精子浓集后行人工授精。 （3）抗精子抗体消除法： 1）治疗生殖道感染； 2）使用避孕套至少持续半年； 3）免疫抑制药：口服甲泼尼龙32mg，3次/d，共10天；还可用硫唑嘌呤、泼尼松等； 4）精液洗涤，然后离心浓集，行人工授精。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.0万
病请描述：睾丸微石症（Testicular microlithiasis，TM）是以睾丸精曲小管内弥散分布的直径低于3mm的众多钙化灶为主要特征的综合征。临床非常少见，为良性病变，通常无明显症状，多因阴囊其他疾病行超声检查时偶然所见。 1.可能的机制 目前认为睾丸微石症的结石在发育不全的曲细精管内的沉积.曲细精管上皮细胞脱落入管腔内形成结石,阻塞30%-60%的曲细精管,结石的核心部位为钙化团,围绕中心的板层样结构由胶原纤维组成.每个微石直径约50um-350um。 2.临床表现 多无明显症状，可表现为睾丸质硬，青春期睾丸偏小，无触痛。可伴有男性不育、隐睾、睾丸肿瘤、附睾炎、精索静脉曲张等生殖系统疾病。 3.辅助检查 超声检查示双侧睾丸实质内弥漫性分布的细小钙化点沉积，可确诊。 4.治疗 睾丸微石症一般不需要治疗。因为睾丸微石症者发生原发性睾丸肿瘤的风险高,所以要定期超声复查。一般睾丸微石症每6-12个月进行一次超声检查为宜，国外文献报道TM具有发生睾丸肿瘤的倾向，因此应引起重视，以便及时发现睾丸肿瘤，儿童期确诊的患儿应随访至成人。密切观察身体状况，以发现潜在的其他疾病。注意休息，避免劳累，劳逸结合，加强体育锻炼，增强体质。如出现睾丸疼痛及肿大等不适及时就诊。 5.预防 （1）隐睾者应青春期前矫正。术后追踪随访，以早期防治。 （2）积极治疗非淋菌性或疱疹病毒引起的感染，防治腮腺炎，预防睾丸萎缩。 （3）定期进行防癌体检，对15-30岁年轻男子应该每月自查睾丸，以便及早发现病变。自查睾丸的最好的时机是沐浴后，阴囊的皮肤最松弛，检查时比较容易，也比较准确。因为任何的局部紧张都会使阴囊收缩，影响检查。第一步可用手平托睾丸，感觉睾丸的分量和质地；然后用双手触诊，两手轻轻捏住睾丸，拇指放在上部，食指和中指放在下部，轻轻转动睾丸，如感觉有肿块、下坠感时，应引起警惕，最好及时到医院做进一步检查。 （4）为了避免睾丸肿瘤侵袭自己，平日里一定要做好防范措施，定期进行防癌体检。
吴玉伟 2020-03-14阅读量1.1万
病请描述：VE吻合术，近些年得到显著改进，从端端吻合发展到端侧吻合，从三针吻合发展到两针吻合，从横相吻合发展到纵向吻合。2007年，单针纵向吻合技术的发展解决了诸多地区缺少双针10-0吻合线的难题，在一定程度上推动了男性不育显微外科的发展及普及。然而国内仅有少数城市的几家医院能开展输精管附睾管吻合术。VE吻合术治疗OA手术技术要求较高。双针吻合时，缝合输精管时缝针都是内进外出，手术操作相对简单，但是国内缺少吻合使用的双针，阻碍双针VE技术的推广普及。单针吻合可解决这个难题，但是缝合输精管粘膜时进针方向先是外进内出，再内进外出，操作难度显著提高，尤其手术操作中要注意缝合附睾管过程中的进针方向。我们在临床操作中，逐渐形成了一种新的单针吻合方案，称之为“逆向”单针输精管全层-附睾管吻合术，可解决吻合用双针缝线缺少的问题，同时便于操作者根据操作习惯和术中情况选择进针部位。三种技术优势互补，便于术者居实际情况选择不同的吻合方式，形成双针吻合、单针顺向与逆向吻合相互补充的新型吻合方案，从而更好的推广输精管附睾管吻合术的普及，一定程度上促进男性生殖领域相关技术的发展。精索静脉曲张显微结扎术与既往开放、腹腔镜等手术方式相比优势明显：术中暴露睾丸可以直观地观察精索外静脉和睾丸引带静脉，有效防止曲张复发；术中橡胶皮片隔离输精管血管束和精索内血管束，避免损伤输精管及其血供；术中多普勒超声可帮助准确的鉴别和保护睾丸动脉及其分支、提睾肌动脉及其分支，术后睾丸萎缩降低，我们研究中未发生过睾丸萎缩；精索内静脉使用钛夹或者结扎线结扎，节省手术时间，减少手术创伤；术中使用显微双极电凝止血，降低局部损伤，同时有效预防术后腹股沟血肿发生。NOA治疗方面，尽管外科取精术不断发展，但是目前仍有很大一部分NOA患者难以获取找到精子。临床实践中，我们对现有的取精术进行有效的组合，综合应用建立的 “三步法取精术”，采取循序渐进的方式，进行逐渐深入的探查，在保证精子获得率的前提下，尽量降低手术的创伤、操作的难度及患者的经济负担[5]。事实证明，“三步法取精术”可操作性强、手术成功率高、易于被患者接受等优点，不失为NOA治疗的新方法，尤其是隐睾术后无精症患者，精子获得率高达69.7%，可能与术后睾丸局部温度改变相关。值得我们宣教，使用三步取精术，提高患者生育亲代的可能。建立男性不育显微外科结合ICSI助孕模式，VV吻合术、VE吻合术、M-TESE、MESA术中获取精子行稀少精子冻存，备ICSI助孕，保存患者生育力或者免除患者再次手术的痛苦，解决病人生育问题。
李朋 2019-02-23阅读量8230
病请描述： 1.不孕症定义？ 不孕症：指婚后同居，有正常性生活，未避孕达1年以上而未能怀孕者。 2.不孕症发病率 世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家的33个中心调查结果显示：发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为6%～15%，全世界的不孕患者人数约为8000万～1.1亿。但近年来不孕症的发病率呈递增趋势，这种递增可能与晚婚、晚育、人工流产、性传播疾病、环境污染等因素相关。上海市第一妇婴保健院生殖免疫科鲍时华 3.不孕夫妇中男女双方的原因各占多少? 统计结果不尽相同，有的统计资料显示：据调查不孕属女性因素约占60％；属男性因素约占30％．属男女双方因素约占10%。 4.女性不孕的主要因素 (1)输卵管因素：是不孕症最常见因素。输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运进到宫腔的功能。任何影响输卵管功能的因素，如辅卵管发育不全(过度细长扭曲、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等)，输卵管炎症(淋菌、结核菌等)引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞，均可导致不孕。此外，阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染．也可导致输卵管阻塞造成不孕。 (2)卵巢因素：引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素有：①卵巢病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等；②下丘脑．垂体，卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等；③全身性疾病(重度营养不良、甲状腺功能亢进等)影响卵巢功能导致不排卵。 (3)子宫因素：子宫先天畸形、子宫粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。 (4)宫颈因索：宫颈粘液量和性状与精于能否进人宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时．均会改变牯液性质和量，影响精子活力和进人数量。宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过．宫颈口狭窄也可造成不孕。 (5)阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄，或先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜，均能影响性交并阻碍精于进人。严重阴道炎症时，大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其存活时间而影响受孕。 5．男性不孕因素主要是生精障碍与输精障碍。 (1)精液异常：如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。影响精于产生的因素有：①先天发育异常：先天性睾丸发育不全不能产生精子；双侧隐睾导致曲细精管萎缩等妨碍精子产生。②全身原因：慢性消耗性疾病，如长期营养不良、慢性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张，可能影响精子产生。③局部原因：腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩；睾丸结核破坏睾丸组织；精索静脉曲张有时影响精子质量。 (2)精于运送受阻：附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳瘘、早泄不能使精子进入女性阴道。 (3)免疫因素：精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。 (4)内分泌功能障碍：男性内分泌受下丘脑一垂体．睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。 (5)性功能异常：外生殖器发育不良或致阳痿性交困难等。 6．男女双方因素 (1)缺乏性生活的基本知识。 (2)男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。 (3)免疫因素：近年来对免疫因素的研究，认为有两种免疫情况影响受孕。①同种免疫：精子、精浆或受精卵，是抗原物质，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精于与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体．与透明带起反应后可防止精于穿透卵子，因而阻止受精。 7.食物会造成不孕吗? 咖啡 美国全国环境卫生科学研究所的研究人员对104位希望怀孕的女性进行研究得出结论：咖啡对受孕有直接影响。在这些女性中，每天喝一杯咖啡以上的女性，怀孕的可能性只是不喝此种饮料者的一半。因此，他们提出，女性如果打算怀孕，就应该少饮咖啡。 胡萝卜 胡萝卜含有丰富的胡萝卜素、多种维生素以及对人体有益的其它营养成分。美国新泽西州罗特吉斯医学院的妇科专家研究发现，妇女过多吃胡萝卜后，摄入的大量胡萝卜素会引起闭经和抑制卵巢的正常排卵功能。因此，欲生育的妇女不宜多吃胡萝卜。 向日葵籽 向葵花籽的蛋白质部分含有抑制睾丸成分，能引起睾丸萎缩，影响正常的生育功能，故育龄青年不宜多食。 酒精 科学研究证明，酒的主要成分是乙醇，乙醇能使身体里的儿茶酚胺浓度增高，血管痉挛，睾丸发育不全，甚至使睾丸萎缩，生精功能就会发生结构改变，睾丸酮等雄性激素分泌不足，会出现声音变细，乳房增大等女性化表现。这种人易发生男性不育，即使生育，下一代发生畸形的可能性也较大。女性可导致月经不调、闭经、卵子生成变异、无性欲或停止排卵等。 大蒜 多食大蒜克伐人的正气，还有明显的杀灭精子的作用，育龄青年如食用过多，对生育有着不利的影响，故不宜多食。 烤牛羊肉 吃烤牛羊肉是内蒙古、新疆等地居民习惯，有人发现爱吃烤羊肉的少数妇女生下的孩子患有弱智、瘫痪或畸形。经过调查和现代医学研究，这些妇女和其所生的畸形儿都是弓形虫感染的受害者。当人们接触了感染弓形体病的畜禽并吃了这些畜禽未熟的肉时常可被感染。 毛棉籽油 长期食用毛棉籽油，可使人患日晒病，表现症状为晒后发作，全身无力或少汗皮肤灼热、潮红，心慌气短，头昏眼花，四肢麻木，食欲减退。更严重的影响是对生殖系统的损害。实验研究表明，大鼠食用含毛棉籽油的饲料4个月左右，睾丸明显缩小，精细胞显著减少甚至消失，子宫缩小，内膜及腺体萎缩，卵巢轻度萎缩，肾实质细胞有轻度浮肿。成年男子服用毛棉籽油的提取物棉酚40天，每天60-70毫克，短期内精子全部被杀死，并逐渐从精液中消失;女子则可导致闭经或子宫萎缩。故育龄青年不宜长期食用。 需要说明的是，咖啡、胡萝卜、向日葵籽等食物中的营养成分是人体必需的，本文只是限制食量，而烤牛羊肉、毛棉籽油等则应列入禁食范围。 8.不孕症的预防 随着不孕症发生率的逐渐提高，预防不孕症的发生就显得非常重要。积极预防、及早发现和治疗可以引起不育不孕的疾病对于防治不孕不育具有重要意义。 (1) 普及性知识及受孕原理 向大众广泛宣传性知识，提倡健康的性生活方式能减少疾病的发生，尤其是减少性器官炎性疾病的发生，为妊娠创造有利条件。 (2) 积极预防和治疗生殖器官炎症 阴道、宫颈的炎症可以影响精子的活动造成不孕，同时也可以向上逆行感染引起子宫内膜炎、输卵管炎和盆腔炎。在急性期如能得到彻底的治疗就不会变成慢性盆腔炎和输卵管梗阻。男性患腮腺炎往往会引起睾丸炎，如能及早治疗，注意休息，可避免睾丸炎的发生和导致不育。 (3) 保持愉快心情，减少精神紧张 生儿育女是人生的希望，但有时盼子太心切，反而不会怀孕。特别是高龄者或结婚数年未孕者心情更加紧张，从而干扰了神经内分泌功能，影响受孕。因此切忌急躁、自卑及精神紧张。 (4)做好避孕，避免人工流产 手术可引起生殖器官的损伤和感染，导致输卵管炎、子宫内膜炎、宫腔粘连等而致不孕。 (5)注意自我保护 某些从事如接触放射线、某些有毒物质等特殊工作的人员，应认真采取措施，自我保护，使不孕的因素降低到最低限度。另外要养成良好的生活习惯，避免长期穿紧身裤，积极参加体育锻炼，增强体质。
鲍时华 2018-08-06阅读量8086
病请描述： 一、定义复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％，青少年发生率则在9、5％-16、2％，青春期后期约9％-26％。精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1、人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5、左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7、右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1、影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2、实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3、睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，临床上多数文献报道以手术治疗为主，部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1、复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质，它们主要有两方面的生理功能：一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)、等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/次，口服，每天两次，连续服用4～6个月。2、克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能；克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d，剂量范围为12、5-40mg/d，剂量超过200mg/d明显抑制精子发生、腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；克罗米芬25mg/d，30d为1疗程，用药25d、停药5d，连用3个疗程。3、伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4、通精灵:柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1、手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2、开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用，但该部位静脉属支较多，淋巴管较丰富，同时动脉分支也较多，与静脉属支关系密切，若损伤则可能发生睾丸萎缩，临床资料显示术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率约为3%～40%，睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免一并结扎淋巴管，防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉，又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势，应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言，而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术，其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻，且因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术:随着介入放射学的发展，精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段，又是一种良好的治疗方法，但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症，避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点，可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症，其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高，使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张，而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1、精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2、精索内静脉结扎后未切断；3、存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支，并逐渐汇合，在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4、精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变，可致精索静脉曲张复发；5、血管痉挛变细，造成遗漏；6、误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1、经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点，但该术式的长期效果正在进一步观察中；2、经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳；3、栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1、阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症，发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤，导致淋巴液外渗，局部水肿明显，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，后两支足以提供睾丸足够的血供，不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3、神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经，还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中，经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间，症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在手术后0～10d(平均3d)，症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道。精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出，并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4、输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症，因为在手术中，输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构，任何泌尿及男科的医师都能正确辨认，并且加以分离，避免无意钳夹。5、急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关，因睾丸动脉与精索内静脉伴行，术中易损伤。损伤后，使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重，抵抗力进一步降低，从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适；手术中腹腔和盆腔脏器损伤，如肠管、膀胱等，多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起；偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤，多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度向侧方牵拉，手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致；或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。参考文献1、吴阶平．吴阶平泌尿外科学．山东科技出版社．2005、1951-19532、AkbayE，CayanS，DorukE，et 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张敏光 2018-07-30阅读量7253
病请描述：10.精索静脉曲张与不育症有什么关系？精索静脉曲张影响不育机制不明。可引起睾丸发育迟缓或停滞、阴囊坠胀不适等，已被公认为导致男性不育的主要原因之一。可能与以下因素有关：①精索静脉回流不畅，睾丸局部温度升高;②睾丸微循环障碍;③肾上腺和肾脏分泌代谢产物反流，损伤睾丸;④睾丸氧化应激反应的代谢产物损伤睾丸生精功能等。 11.精索静脉曲张引起的不育症，精液检查有哪些内容？需要检查精液常规分析、精子巴氏染色、精液8-羟基脱氧鸟苷、精子DNA损伤等相关检查进一步评估男性生育的能力。 12.如何对待青少年精索静脉曲张？对青少年精索静脉曲张的治疗争议较大，从目前临床证据推测，精索静脉曲张对男性睾丸功能的影响可从青春期开始进行性损害，导致成年后生育力降低。然而，对青少年精索静脉曲张治疗又存在有过度治疗风险，因为青少年精索静脉曲张并非一定引起成年后不育。所以对于青少年精索静脉曲张患者，目前推荐定期随访复查，若发现精索静脉曲张伴有明显症状或睾丸发育进行性损害，可以选择手术治疗。 13.精索静脉曲张有哪些治疗方法？治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。(1)一般治疗：包括生活方式和饮食调节和物理疗法等，如：戒烟限酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动；降温疗法或阴囊托等。(2)药物治疗：抗炎、抗氧化作用，可以提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿，从而改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，比如七叶皂苷类、黄酮类、布洛芬等药物。 (3)手术治疗现在普遍认为，手术是唯一有效的治疗方法。精索静脉结扎术可通过结扎曲张精索静脉，阻断静脉血流，改善睾丸微环境和睾丸功能。 14.精索静脉曲张哪些情况一定需要手术治疗？ 原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度及有无并发症等区别对待。对于精索静脉轻微曲张，临床症状不明显，尤其是未婚年轻人或已婚生育正常者可不予处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者(无腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连)应积极手术治疗： (1)精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。 (2)重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如久站后感到阴囊坠胀疼痛，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，也应考虑手术来缓解症状。 (3)临床观察发现前列腺炎、精囊腺炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加。因此，若上述两病同时存在，且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。 (4)对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。 (5)对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访，一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。
叶臻 2017-10-18阅读量1.3万