病请描述：骨关节炎(OA) 是由多种因素引起的，以关节软骨损害和关节边缘骨质增生为主要特征的一组异质性疾病[1]。该病好发于中老年人，常累及膝、髋、手等负重关节，致残率高，给患者及其家庭造成了严重的负担。 关节疼痛和关节活动受限是 OA 最常见的临床症状[2]，但受发病年龄、疾病进展情况、关节受累差异等影响，具体表现因人而异。而且能够导致关节疼痛、活动受限的疾病较多，可能是炎症性关节疾病，也可能是系统性疾病累及关节，不同的疾病治疗方式亦有较大的差异。因此，在临床诊疗中具有清晰的鉴别诊断思路，能够正确的诊断OA，对患者治疗方案的选择和预后均具有重要的意义。 OA临床症状、体征 一、关节分布及症状、体征OA可累及多个部位，主要包括膝、髋、踝、手和脊柱（颈椎、腰椎）等关节。临床主要表现为：关节疼痛、压痛（多于活动后发生或加重，休息后好转；寒冷、潮湿环境均可加重疼痛[3]）；关节活动受限（短暂晨僵一般不超过30分钟[2]，关节绞索等）；以及关节肿大畸形、骨擦音（感）、肌肉萎缩等。但发生在不同关节时所表现的症状、体征略有差异。 1.手关节OA ：多见于中老年女性。可出现指间关节伸面内、外侧骨性膨大结节，位于远端指间关节者称为 Heberden 结节，位于近端指间关节者称为 Bou- chard 结节[1]。第一腕掌关节受累时因骨赘形成和关节间隙变窄 可形成“方形手”。 2.膝关节OA：早期常呈间断性疼痛。疼痛特点为关节间隙疼痛(包括髌股、股胫关节)[4]，伴僵硬和活动受限。体检常有关节骨性膨大和/或关节积液征、压痛、骨擦感/骨擦音和膝内翻等表现。此外，负重屈膝时膝前痛是髌股关节OA的典型症状[5]，但容易被忽略。 3.脊柱关节OA：颈椎和腰椎最常受累。老年人脊柱骨质增生通常无明显症状。腰骶部脊柱的骨赘和椎间盘间隙缩小，可因侵犯坐骨神经出现单侧或双侧下肢疼痛、烧灼感、麻木和/或无力。 4.髋关节OA：髋关节的疼痛常可放射到肢体其他部位，如坐骨神经走行区域、膝关节附近等，且常伴有跛行。另一特点是晨僵的时间短，一般不超过15分钟[4]。5.足关节OA：多见于第一跖趾关节，表现为关节疼痛、第一跖趾外翻畸形等。影像检查可见关节间隙狭窄和骨赘形成。 6.全身性OA：多见于中年以上女性，典型表现累及多个指间关节，有 Heberden 结节和 Bouchard 结节，同时还存在如膝、髋、脊柱等至少3个部位受累。 二、影像学表现 1.X线检查：是OA 明确临床诊断的“金标准”[3]。OA在X线片上的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成[3]。一些患者关节内可见游离体，甚至关节变形。2.MRI：有利于 OA 的早期诊断。可以观察到 OA 关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性、损伤和腘窝囊肿等[2]。多用于OA的鉴别诊断或临床研究。*CT也可用于OA的检查，但多用于OA的鉴别诊断和关节置换术前评估[2]。3.超声：可显示关节边缘骨赘、软骨 退变、滑膜炎、关节积液、腘窝囊肿及半月板膨出等病理改变[2]。能够鉴别炎症和非炎症性病变，辅助提高关节内穿刺的精确性。 OA的诊断&鉴别诊断一、OA 诊断标准OA 的诊断主要依据病史、症状、体征和影像学检查等做出临床诊断。实验室检查主要用于OA的鉴别诊断。《骨关节炎诊疗指南（2018）》推荐了髋关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考[3]。具体标准见下图： 二、OA鉴别诊断临床诊断OA时，常需与其他可引起关节疼痛、功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风等。主要通过疼痛特点、晨僵现象，年龄、性别，受累部位，以及影像学和实验室检查等进行鉴别。 1.晨僵现象及疼痛特点夜间或休息后加重通常提示炎症疼痛，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等；而活动后症状加重，提示OA或非风湿病性骨关节疼痛[6]。有夜间疼痛、明显晨僵，且晨僵持续时间长的，多考虑类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可出现夜间疼痛，但没有晨僵现象[7]；OA虽可出现晨僵，但通常持续时间短暂。2.年龄、性别类风湿关节炎发病年龄多为30~50岁[2]；强直性脊柱炎好发于男性青年；青年女性关节痛患者，多考虑系统性狼疮，另需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等；成年男性患者出现以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发的关节红肿热痛，首先考虑痛风[7]，并需检测血尿酸；50 岁以上、以膝关节疼痛或手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者[7]，多考虑OA。3.受累部位类风湿性关节炎，多见于双手小关节，亦可累及髋、膝等大关节，特点为对称性多关节同时受累；强直性脊柱炎，以腰部和臀部疼痛为主要症状；感染性关节炎通常急性起病，短时间内可出现受累关节红、肿、热、痛，并伴明显屈伸活动受限[2]；痛风性关节炎多见于第一跖趾关节和膝关节，通常表现为非对称性、急性发作的关节剧烈疼痛，部分患者受累关节可见典型痛风石。 4.相关检查患者临床表现不典型或不能排除其他诊断时，可考虑选择合适的检查进行鉴别诊断。类风湿关节炎患者，实验室检查可发现红细胞沉降率和血清C反应蛋白升高、类风湿因子阳性等改变[2]；强直性脊柱炎，X线片可见骶髂关节炎，疾病晚期可出现脊柱竹节样改变[2]；感染性关节炎，病情进展发生败血症后，实验室检查可发现红细胞沉降率、血清C反应蛋白、关节液炎症指标和中性粒细胞明显升高[2]；痛风性关节炎，关节超声、CT等可发现关节内尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀，实验室检查可发现高尿酸血症；假性痛风的X线检查，可见关节间隙内软骨钙化影，关节积液可检查出焦磷酸盐晶体[2]。另有银屑病关节炎，主要通过X线检查（骨质破坏和增生表现，关节间隙模糊、变窄、融合等），以及典型的指甲病变和皮肤有银屑病皮疹等进行鉴别。5.药物选择的差异OA的药物治疗以缓解症状为主，常用口服非甾体类抗炎药[2]（选择性COX-2 抑制剂等）、中成药（复方杜仲健骨颗粒等），关节腔注射药物（如，玻璃酸钠）等，来缓解疼痛、炎性症状，改善关节功能；或联用慢作用药物（如，硫酸软骨素、氨基葡萄糖）等帮助延缓病情发展。而与OA最常混淆的类风湿性关节炎，除消炎、镇痛药物外，还应使用改善病情的抗风湿药物（如，免疫抑制剂甲氨蝶呤[7]）和/或生物制剂（如，依那西普）的治疗。因此，为保障患者预后，更应注重关节炎的鉴别诊断。 总之，关节炎种类繁多，看似标准明确，实则细节复杂。OA与其他关节疾病的鉴别诊断也常常给临床医生带来困扰。希望本文能够帮助医生们温故知新，巩固诊断要点。图片来源：pexels、pixabay参考文献：[1]王健,李志军. 骨关节炎的诊断与治疗[J]. 中华全科医学,2020,18(03):347-348.[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[3]中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J]. 中华骨科杂志,2018,38(12):705-715. [4]胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学(上下册)[M]. 第4版. 北京:人民军医出版社,2012,39:1668. [5]《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》发布[J].中华医学信息导报,2020,35(18):15.[6]张海艇,张文.关节痛与关节炎的鉴别诊断[J].中华内科杂志,2015,54(6):538-540.[7]蔡小燕,杨岫岩.关节炎的鉴别诊断思路[J].中华全科医师杂志,2017,16(7):500-503.
微医药 2022-05-31阅读量1.1万
病请描述：骨性关节炎（OA）是以骨关节软骨退行性变和周围骨质增生为特点的慢性关节疾病[1]，也是骨科常见疾病之一。随着社会进步、医疗水平的改善，以及人均寿命的延长，受年龄、性别、肥胖、遗传、运动损伤等致病因素的影响 , OA的发病率越来越高，且随年龄增长，病情逐渐加重，严重影响患者日常生活。 但是我们对OA的病因和发病机制的了解至今仍不完全，能够提供给患者的治疗选择也相对局限，很难有效遏制OA的发展。因此，本文将以《骨性关节炎的国内外研究现状及治疗进展》为主，结合其它相关文献，对OA的可能病因及发病机制，以及相关治疗进展做一系统的阐述。 OA的病因与发病机制 一、西医病因病机：OA 的发生与年龄、性别、肥胖等个体因素，及力学、代谢、遗传、免疫等因素密切相关。1.个体因素：●年龄：OA好发于老年人，其发病率随着年龄的增长而升高。关节软骨细胞是静止的细胞，一旦关节发育完成 , 就会在成年后保持稳定、生长停滞[2]，而随着年龄的增长，软骨细胞也会跟着衰老。软骨细胞外基质成分以及软骨细胞信号传导逐渐发生改变，导致软骨基质发生水丢失，基质金属蛋白酶(MMPs)过度表达，软骨细胞出现不可逆性的损伤[3]。继而引起关节软骨机理退化及关节结构变化，促进OA的发生。此外，随年龄增长而出现的关节周围组织功能减弱，如肌肉无力、韧带松弛等，致使关节稳定性减弱、关节软骨受力失衡，也与OA发生发展有关。●性别：女性OA的发病率明显高于男性，且绝经后女性OA患病率会进一步增加[2]。雌激素是导致OA 发病具有性别差异的主要原因，因其可以调节细胞因子的分泌，进而影响骨和软骨的新陈代谢。绝经后妇女的关节软骨分解明显增加，亦提示雌激素对关节软骨具有保护性作用[3]。选择性雌激素受体调节剂 ( SERM )、植物雌激素类中药等雌激素相关药物研究也显示，雌激素对关节组织或OA具有持续的保护作用[2,4]。●肥胖：肥胖是OA的发生的危险因素之一，主要与关节负重、激素异常和肥胖因子有关。体重的增长不仅会加重关节的承重负荷，还会使体内的激素水平出现异常，引起软骨代谢功能失调，促进OA的发生发展。另外，脂肪组织分泌的肥胖因子（主要指：瘦素，脂联素，抵抗素）也是骨性关节炎发病的重要原因[1]。肥胖因子可以促进关节滑膜增生、巨噬细胞活化、软骨分解代谢和髌下脂肪垫的纤维化，进而导致关节破坏的恶性循环。 2.代谢因素：主要指细胞因子通过促进关节中软骨细胞分解代谢反应，参与OA的病理过程,并通过敏化患者的痛觉、介导疼痛的发生 ,在OA发病中发挥着核心作用[3]。 其中由软骨细胞、成骨细胞滑膜细胞和白细胞产生的IL-1β（白介素1β），被认为是OA发病机制中的降解软骨最有效的细胞因子，可独立或与其他细胞因子协同作用引起关节软骨降解及关节炎症反应[2]。IL-1β不仅可以抑制软骨细胞中Ⅱ型胶原和蛋白多糖的产生，还能增加多种炎症介质如 IL-6、IL-8 的表达，促进软骨细胞产生活性氧(ROS)，以及多种基质金属蛋白酶 (MMPs)[3]，从而导致软骨基质的降解，破坏软骨结构，甚至使关节软骨出现局灶性缺如。TNF-α（肿瘤坏死因子α）是刺激OA炎症反应加剧的最主要细胞因子[2]。TNF-α可单独或与 IL-1β、IL-6等其他细胞因子协同作用 , 刺激软骨、滑膜和软骨下骨层相关细胞产生多种基质金属蛋白酶 (MMPs) 家族酶的释放，使软骨胶原蛋白和蛋白聚糖逐渐丧失，并抑制蛋白聚糖和域型胶原的合成，间接导致软骨细胞的死亡，打破了软骨损伤与修复之间的稳态平衡，致使软骨出现不同程度的溶解与损伤。此外，部分细胞因子还可以刺激软骨细胞产生 ROS（活性氧）和 NO（一氧化氮），对软骨细胞线粒体造成氧化损伤，进而诱导软骨细胞凋亡。3.力学因素：OA的发生与其局部力学因素关系密切，局部负荷改变、关节力线异常以及生物力学的改变，是过度运动或者关节损伤引起 OA 发生发展的重要因素。从生物力学的角度看，过度的机械应力负荷可以损伤关节软骨和其下的骨小梁结构，而后出现局部软骨下骨质硬化，关节边缘骨赘形成等使关节的构型发生了改变。当OA形成时，生物力学的改变则会促进氧化应激反应，导致软骨基质降解，协同软骨表面纤维化的形成，进一步加速关节软骨的退变。 4.免疫因素：●固有免疫：免疫因素参与OA的发生发展，其中固有免疫在疾病的进展过程中发挥着重要作用，软骨细胞和滑膜细胞是参与固有免疫的主要成分。免疫系统通过特定的模式识别细胞表面或内部的受体和病原体，不仅可识别与病原体相关的分子模式，还可识别与损伤相关的分子模式(DAMPs)[5]。 而软骨基质降解所产生的内源性分子则可以作为损伤相关分子模式(DAMPs)激活Toll样受体(TLRs)，进而激活固有免疫系统。●适应性免疫：免疫功能紊乱与OA的发展关系密切，且适应性免疫反应参与OA的病理过程，主要与软骨胶原和软骨蛋白多糖的免疫原性有关。研究发现，Ⅱ型和Ⅺ型软骨胶原、软骨蛋白多糖都有特定的抗原位点[3] ，关节软骨耗损导致这些特定的抗原表位暴露，能诱导特定的免疫T细胞反应，促进软骨降解及关节炎的发生。 5.其他因素：●遗传因素：遗传是原发性OA的病因之一，主要与某些易感基因（GDF5基因、Asporin基因等）有关。OA家族史、家族群聚现象、双生子及罕见遗传疾病等流行病学研究也证实，遗传对OA发病具有重要作用[6]。●骨内压增高：膝关节骨性关节炎形成的一个重要因素就是血液循环障碍引起的骨内压增高, 骨性关节炎时的一些临床症状如膝痛、静息痛等与骨内压增高也有直接关系[1]。 二、中医病因病机：中医认为OA的发生发展是内外因相互作用的结果。其中内指正虚，即肝肾亏虚和气血不足；外指邪实，主要为风、寒、湿三气，此三气乘虚侵袭机体后留于肢节、肌肉和经络之间，以致气血运行失畅、筋脉不得濡养、关节失利而发为痹证[3]。其中，正虚是导致OA发生的根本，邪实是促使OA发生发展的关键。 OA的中西医治疗进展 一、西医治疗：以药物治疗和手术治疗为主。1.药物作用：非甾体类抗炎药，是最常应用的抗炎镇痛药物。主要通过抑制环氧化酶（COX）活性[7]，阻断该酶催化炎性物质的转化、合成，最终发挥止痛、消炎作用。此类药仅用于对症治疗，并不能减缓病情进展，且需注意药物副作用。糖皮质激素类药物，能抑制异常组织增生，减少关节积液，从而达到很好的消肿止痛效果。但长期使用可能带来不良后果，故不作为常规治疗的选择。注射药物，主要为透明质酸。透明质酸是关节液和软骨基质的重要组成部分，可以恢复关节液的黏弹性，增强其润滑和减震缓冲作用，减轻关节摩擦，缓解疼痛[3]；并能预防软骨降解，降低炎症介质和 MMPs的作用，但可能引起感染等并发症的风险。氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，可以抑制蛋白酶以及降解酶的活性，针对关节软骨进行治疗，以改善OA病情。另有抗抑郁药物、阿片类镇痛药等，可用于不同程度的OA治疗。2.手术治疗：当药物作用无法达到治疗预期时，可选择手术治疗。例如：关节镜下关节清理术，适用于轻中度OA，往往能取得比较满意的疗效；关节置换术，适用于晚期、重度OA，是目前所有OA患者的最后选择，能够矫正畸形、恢复关节功能，减轻患者痛苦[3]。但医疗费用高昂，且存在一定的医疗风险，需谨慎选择。 除以往的治疗方式外，基因治疗、小分子药物治疗、干细胞治疗等，逐渐成为研究热点，未来可能为OA临床治疗提供更多选择。 二、中医治疗：主要分为内治法和外治法。1.内治法：中药内治法治疗OA从补益肝肾入手，同时兼顾祛风除湿、活血化瘀，根据具体的证候分型进行遣方用药[3]（例如，肝肾亏虚型OA，常选用滋补肝肾为主，兼具通络止痛的复方杜仲健骨颗粒进行治疗）。中药内治的临床疗效显著且无明显副作用，相对于西药治疗具有独特优势。2.外治法：针灸和小针刀是目前中医治疗OA 最重要的两种外治法。针刺可引起内源性阿片类物质释放，还可以激活机体的自限性炎症反应，从而起到镇痛、抗炎的作用。小针刀则是通过缓解肌肉痉挛， 降低周围组织压力，恢复局部生理结构和血流供应，达到缓解疼痛、恢复关节功能的目的[3]。此外，推拿、艾灸，中药贴敷、熏洗，以及蜂针疗法等也被用于OA的治疗，且具有各自的优势和适应症，可结合具体临床症状灵活应用。 综上所述，OA的病因病机复杂多样，至今未能完全明确，但已有越来越多对OA发生机制的深入研究，为临床治疗提供了基础和新的治疗靶点。本文通过对现今相关研究成果的归纳总结，以期为OA的防范和临床用药治疗等提供一定的指导意义。未来，唯有更积极的探索、创新，才可能获取有效限制和逆转OA的新进展。 图片来源｜pixabay参考文献：[1]尹志强,潘惟丽,金昊,等. 骨性关节炎病因的研究进展[J]. 现代生物医学进展,2016,16(7):1369-1371,1389.[2]唐金烁,周忠圣,肖建林,等. 骨性关节炎发病机制的研究进展[J]. 中国骨伤,2021,34(10):985-990. [3]潘炳,周颖芳,方芳,林芷君.骨性关节炎的国内外研究现状及治疗进展[J].中国中医基础医学杂志,2021,27(5):861-865.[4]刘启明,罗统富,董黎强,胡炯. 植物雌激素类中药延缓关节软骨细胞退变的研究进展[J]. 中医正骨,2017,29(05):27-30.[5]汪亚娅,李妍,王福文. 骨性关节炎基于补体系统发病机制的研究进展[J]. 山东医药,2021,61(10):112-115.[6]梁雄勇,周明旺,李盛华,等. 骨性关节炎遗传易感性研究进展[J]. 中国中医骨伤科杂志,2012,20(3):70-72.[7]董宇,李云霞,陈世益.非甾体抗炎药物在骨性关节炎中的应用[J].上海医药,2012,33(15):5-8.
微医药 2022-05-31阅读量1.4万
病请描述：儿童甲状腺癌的手术治疗： 原创 吕伟明，李杰 蝴蝶书院 2021-07-28 12:00 SEER数据库中，大约1.8%的甲状腺癌发生在20岁以下的儿童[15],甲状腺癌也是儿童癌症存活者中最常见的继发性恶性肿瘤。与成人相比，儿童甲状腺癌有很大的不同： a.儿童甲状腺结节恶性风险比例远高于成人，恶性率可高达26%； b.分化型甲状腺癌（PTC）所占比例最高(90%以上)，而滤泡状癌（FTC）并不常见，PTC中弥漫硬化型占比比成人高； c.儿童和青少年PTC存在多灶性、侵袭性强等特点，极易向甲状腺包膜外侵犯，直接累及喉返神经、气管、血管及食道等；而且在诊断时存在淋巴结转移和远处转移的概率更高，可达40-80%，术后复发率也更高，但FTC主要表现为单灶病变，其血行转移至肺组织及骨组织常见，而局部淋巴结转移较为少见； d.儿童甲状腺癌的基因重排发生率较高[18]。 在2015年美国发布的《儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南》中明确指出成人甲状腺癌指南不适用于儿童，之前国内的专家共识都是针对成人，直至2020年我国首次发布了《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》，明确指出： 1、推荐甲状腺全切除术作为DTC首选治疗，对于部分局限于单侧腺体内且不伴有淋巴结转移的肿瘤可选择行腺叶/腺叶加峡部切除； 2、中央区淋巴结：推荐对无明显淋巴结转移证据患儿行同侧预防性中央区淋巴结清扫术，根据术中情况决定是否再行对侧中央区清扫；对于存在明显腺体外侵犯，或发现存在中央区淋巴结转移的患儿，常规行中央区淋巴结清扫；清扫应基于淋巴结分区的彻底清扫，而非“摘草莓”式的切除； 3、侧颈区淋巴结：只有当影像学或穿刺活检提供明确转移证据时，才应进行颈侧区淋巴结清扫，且其清扫范围不应小于2、3、4、5b区。
费健 2022-05-02阅读量8792
病请描述：甲癌术后会不会复发？复发的风险有多大？ 原创 曹卫 甲状腺Doctor 2020-06-03 20:06 很多病友都想知道，自己的甲状腺癌会不会复发？复发的风险有多大？ 如果你的甲状腺癌手术是正规全切了甲状腺，并做了细致彻底地淋巴结清扫，那么就可 以参考美国甲状腺协会（ATA）分化型甲状腺癌诊治指南（2015版）中的甲状腺癌的复 发危险度分层！ 根据危险度分层就可以知道复发的几率有多大。 该指南针对甲状腺手术以后的患者，为分化型（即乳头状或滤泡状类型）。复发危险度分为三组：低危、中危、高危 图片描述 一、低危组——为乳头状癌且同时满足以下6个条件 1、已经完全切除肿瘤原发灶（原发灶局限在甲状腺内） 2、（术中及病理）未见甲状腺包膜外侵犯和转移，无血管侵犯 3.无侵袭性组织学表现（高细胞、柱状细胞、钉状细胞等癌细胞） 4.颈部淋巴结转移，但无临床阳性表现，或符合（数量≦5个，且最大径≦0.2cm） 5.碘-131治疗后显像，提示未见甲状腺外转移灶摄碘显影。 6. 属于以下病理类型：单灶或多灶乳头状微灶癌（直径小于1cm）；腺内滤泡型乳头状癌；滤泡状癌包膜受侵，但没有血管侵犯、或(镜下、非肉眼)伴有血管侵犯但≦4处。 【解析】 1. 无转移、无外侵（包膜外及甲外、血管）； 2. 微灶癌即使多灶也属于低危； 3. 有转移的一种情形：颈部淋巴结转移但数量少（5个以内）、病灶小（小于等于0.2c m） 4. 病理：滤泡型乳头状癌危险度低。滤泡状癌的血管侵犯信息是重要依据。一些侵袭性癌细胞类型危险度提升。 5.BRAF V600E突变微小乳头状癌也可以是低危。 二、中危组——符合以下任一情形 1.镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织（肌肉、气管、食管、神经、血管等） 2.碘131治疗后显像，提示颈部有转移灶摄碘灶。 3.病理：侵袭性组织学表现（高细胞、柱状细胞、钉状细胞等癌细胞） 4.病理：乳头状癌+血管侵犯 5.淋巴结转移（颈部）：临床阳性，或病理阳性淋巴结最大径<3cm+数量>5个。 6.乳头状微灶癌为多灶+甲状腺外突破 【解析】 1. 有转移的三种情形：（镜下）局部甲状腺外组织侵犯；碘显像有且仅有颈部转移灶摄碘；颈部淋巴结转移数量多且中等大（2-3cm）。 2. 病理类型是侵袭性的（见前）。 3.乳头状+血管侵犯（乳头状癌一般不容易血行转移，如出现说明侵袭性较强）。 三、高危组——符合以下任一表现 1.（术中或病理组织切面大体观）肉眼见肿瘤侵犯甲状腺外组织； 2.手术切除不完全； 3.肺、骨等远处转移； 4.甲状腺球蛋白明显升高提示远处转移； 5.颈部淋巴结转移（病理阳性）+最大径≧3cm；6.滤泡状癌+镜下血管侵犯>4处 【解析】 1.有转移的四种情形：肉眼见局部转移 显像见肺骨转移；5/6 颈部有大淋巴结（≥3）转移；甲状腺球蛋白高提示远处转移（残甲清除后的特异性甲癌指标）。 2.手术切除不完全（说明分离困难，是危险度高的征象）。 3.滤泡状癌容易血行转移，病理提供血管侵犯信息重要。 一、判断依据： 要得到准确的危险度分层结果，需要以下资料，这些资料的获得多数依赖于手术医生和病理报告提供的信息： 1. 手术记录或者病理报告（肉眼下）：原发灶大小、数量、包膜、被膜（内外）、周围 组织（肌肉、脂肪、气管、食管血管、筋膜、神经等）。 2. 病理报告（肉眼及镜下）：原发灶大小、类型、亚型、数量、组织类型及亚型、包 膜、被膜（内外）及周围组织侵犯、转移淋巴结的分区、个数及最大转移灶大小。 二、病理类型：乳头状癌占甲癌80%以上。其主要的亚型分为经典型（C-PTC）、滤泡 型（FV-PTC）、高细胞型（TC-PTC）及弥漫硬化型。高细胞型较少，但侵袭性最 强；经典型最多见。目前一项综合了6千多例患者的研究（美国霍普金斯大学医学院） 表明，三者的侵袭性强度比较是TC-PTC>C-PTC>FV-PTC。 现在知道了吗？低危的复发风险最低，高危则最高。 如果你的手术后病理报告不能提供足够详细的信息供评估、太简单，可能需要去找病理科发补充报告。 如果你的甲状腺癌手术不正规，甲状腺残留太多，没有彻底仔细地清扫颈部淋巴结，还有转移淋巴结没有切除，则不能用这个风险分级。 注：内容参考于曹卫（武汉协和医院 核医学科 主任医师）的文章，图片来自网络，侵删。
费健 2022-05-01阅读量8875
病请描述：“善良”的甲癌也会翻脸！乳头状甲癌的失分化...... 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2021-01-16 14:26 分化型甲癌的概述： 我们都知道甲癌中预后最好的是分化型甲状腺癌，包括乳头状癌和滤泡状癌。尽管发生转移或复发都是可以治疗的，只要病灶能够摄取碘131就有治愈的机会。 一般情况下，碘131治疗后DTC患者的10年总体生存率为92.38％，其中，颈淋巴结转移组10年生存率为98.09％，肺转移组87.50％，骨转移组80.41％，因此碘131治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。 但是，分化型甲癌在治疗过程中发生失分化后，治疗效果相当差，预后很差。据统计，在治疗过程中，约有1/3的复发及转移性病灶发生失分化。 下面我们从以下几个方面来了解甲癌的失分化： 到底什么是甲癌的失分化？ 哪些因素会导致甲癌失分化？ 甲癌失分化后，如何治疗？ 重要的是，如何避免甲癌发生失分化？ 到底什么是甲癌的失分化？ 甲癌失分化是指分化型甲状腺癌在经过治疗后，包括使用碘131治疗，癌细胞的形态和功能均发生退行性改变。甲癌细胞不能正确的表达TSH受体，且不能摄取碘元素或摄取能力极度下降。因为这类甲癌细胞对碘元素不敏感，就不能继续使用碘131治疗。 通俗讲，就是原来分化程度高的甲癌转变成分化程度低的、恶性程度更高的肿瘤。失分化的过程也是甲癌恶性程度增高的表现。 哪些因素会导致甲癌失分化？ 根据相关的研究表明，分化型甲状腺癌发生失分化可能与以下情况相关： 1、与治疗相关的因素 很多分化程度良好的甲癌，在经过一定剂量的碘131治疗或者其他放射治疗后，对治疗敏感的甲癌细胞被杀死灭活，但是部分未被及时消灭的甲癌细胞的代谢过程可能会因为受到辐的影响，其辐射能量使癌细胞发生“基因突变”，比较常见的是因为甲状腺球蛋白Tg的合成和癌细胞对碘代谢障碍，从而失去摄碘能力。最终结局就是癌细胞对碘-131的摄取能力下降甚至完全不摄碘。 2、年龄因素 大多数研究表明，甲癌转移灶发生失分化的概率与患者年龄相关，随着年龄的增长失分化率逐渐增加。这也表明肿瘤病程越长，肿瘤发生失分化率就高，恶性肿瘤也随之增高。因此，发现甲癌后，需尽快治疗，有必要进行碘治疗的就做，虽然碘131治疗有辐射，对身体也有一小部分的伤害。但是，从获益方面考虑，大多数甲癌碘131治疗后，利仍是大于弊。 3、甲癌本身因素 由于甲癌恶性肿瘤的特性，有部分分化型甲癌合并多种病理亚型，如乳头状癌合并滤泡亚型、高细胞亚型、实体亚型、弥漫硬化亚型、嗜酸细胞亚型、Warthin样亚型、透明细胞亚型等。 不同病理亚型对TSH受体的表达和Tg合成不同，导致其对碘-131的摄取能力不一样。在进行碘-131治疗时，碘131选择性的消灭摄碘能力强的癌细胞，剩下对碘131不敏感的残余灶或者转移灶癌细胞的形态和功能均有可能发生明显的变异，摄取碘131的能力明显下降，从而导致失分化的出现。 甲癌失分化后，如何治疗？ 研究表明，发生远处转移的失分化甲癌病灶10年生存率在10％以下。目前针对甲癌失分化的治疗有以下几种 1、维甲酸 维甲酸是维生素A的生物活性代谢物，有抑制多种肿瘤细胞增生和诱导细胞分化的作用。有研究表明，维甲酸治疗失分化甲癌的有效率为30%—40%。但是，有很多副作用，暂停使用维甲酸后不良反应逐渐消失。由于维甲酸对部分失分化病灶有诱导分化作用，因此，部分失分化甲癌可选择使用。 2、外照射辅助治疗（放疗） 分化型甲癌对外放射治疗不敏感，不建议作为常规使用。 但是，对于有肉眼可见、无法手术的局部残留或复发肿瘤，或位于关键部位无法手术(如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等)的远处转移尤其是疼痛性骨转移，在肿瘤不摄取碘131或碘131治疗效果差出现碘难治性状态时，在TSH抑制治疗的同时，可考虑外照射治疗或影像引导下放疗，主要以局部姑息治疗为目的。 3、化学治疗（化疗） 化疗仍是作为其他治疗方法无效后的尝试治疗，作为姑息性治疗。目前，经美国FDA批准用于治疗甲癌转移的唯一化疗药物是阿霉素（多柔比星）。但因其疗效差，逐渐被靶向药物代替。 4、靶向治疗 有研究表明，要想突破甲癌失分化治疗，肿瘤靶向药物可能是关键。虽然很多研究对索拉非尼、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼进行了多项临床研究，但是尚无1例达到完全缓解，部分缓解率达到50%，难以长期维持使用。目前，靶向药物索拉非尼已获得FDA批准，成为第一个用于治疗甲状腺癌的靶向药物。 如何避免甲癌发生失分化？ 1、一旦确诊为甲癌，积极规范治疗，包括手术、碘131和TSH抑制治疗。 2、对于有碘131治疗适应症的甲癌，更应该积极碘治疗。为了防止碘131对转移灶或者残留灶引起失分化，可以考虑清甲剂量尽量偏大，使能够被碘131杀灭的病灶尽量一次性杀灭，避免因剂量不足。 3、定期复查，包括颈部彩超、碘131全身显像、Tg、TGab，必要时做胸部CT、骨扫描。 4、规律服药优甲乐。优甲乐在TSH抑制治疗中是至关重要的。很多患者可以不做碘131治疗，但是不能不吃优甲乐。 因此，分化型甲癌只要明确诊断，建议尽量早期规范治疗，争取在失分化前达到临床治愈。
费健 2022-05-01阅读量8907
病请描述：骨关节炎( osteoarthritis，OA) 是一种关节退行性疾病[1]，基本病理变化为关节软骨退变、软骨下骨增生硬化和滑膜增厚等，最常累及膝关节。OA最常见于中老年妇女，其发病及进展可受年龄增长、机体代谢改变、激素水平变化及外伤等多种因素的影响。据流行病学调查显示，在45～64岁人群中，女性OA患病率３倍于男性[2]，提示体内雌激素水平降低在OA发生和发展中起着重要作用。 研究表明，人体关节软骨细胞存在雌激素受体ER-α和ER－β，与雌激素结合后对软骨细胞有保护作用[3]。在绝经后女性OA患者中，雌激素替代疗法曾有一定的疗效，但因该疗法的各种副作用报道，现已极少应用。因此，另寻其它雌激素替代物，例如能够双向调节且作用温和的植物雌激素，逐渐成为研究热点。 现代医学研究发现，多种中药均具有雌激素样作用的有效成分，能够促进软骨细胞的增殖及其表型的稳定，从而延缓骨关节炎的发生[4]。本文则将结合多个国内外文献，对植物雌激素类中药在延缓关节软骨细胞退变的相关临床和基础研究进展进行概述。 植物雌激素简述 植物雌激素广泛分布于豆科植物中，也存在于桑科、蔷薇科及鸢尾科等植物中药，是一类源自于自然界植物中具有生物活性的化合物，它与雌激素结构类似，具有雌激素效能。根据植物雌激素化学结构的不同，当代医学将其分为5大类：异黄酮类、香豆素类、二笨乙烯类、木脂素类和真菌类[5]。 各类植物雌激素化学结构参考[5] 植物中药的化学成分相当复杂，一种中药往往含有不止一种的植物雌激素成分，这些植物雌激素还具有双向调节的功能，可表达较强的雌激素样或抗雌激素样的活性。中药雌激素样活性研究的相关报道显示，能够促进软骨细胞增殖，还可以促进软骨细胞外基质的合成，维持软骨细胞的表型[3]。 植物雌激素类中药对软骨细胞的干预作用 ❖ 人参： 人参是常见的补益中药，也是治疗虚劳内伤的第一要药。其所含的人参皂苷Rg1是最主要的生理活性成分，具有广泛的药理效应，也包括类雌激素效应。人参皂苷Rg1对人体软骨细胞的增殖有促进作用，此外，人参皂苷Rg1、Rb1还具有促使软骨细胞再生和抑制 IL－1诱导的软骨细胞凋亡的作用[3]，从而可以延缓关节软骨细胞的退变。 ❖ 淫羊藿： 淫羊藿具有温肾壮阳、强筋骨的功效，其所含成分淫羊藿苷有较强的雌激素样作用。体外研究表明淫羊藿苷可促进软骨细胞增殖，并通过下调诱生型一氧化合酶和基质金属蛋白酶的合成来抑制细胞外基质成分胶原和蛋白多糖的降解[6]，并能维持软骨细胞表型，促进蛋白多糖和胶原基质分泌。 ❖ 牛膝 牛膝是治疗“骨痹”的常用中药，可分为川牛膝和怀牛膝，怀牛膝偏于补益肝肾，川牛膝则善于活血。二者均能作为引经之药，使药物针对性作用于膝关节部位，为治骨痹的常用药。牛膝所含的多糖类化合物、蜕皮甾酮、齐墩果酸烷型三萜皂苷为主要防治 OA 的活性成分[7]。其中川牛膝的提取物能够通过受体介导机制发挥雌激素样作用；而怀牛膝能够增加OA中超氧化物歧化酶的活性，通过其生成的一氧化氮减少胶原和软骨细胞蛋白多糖的合成，恢复关节正常功能机制。 ❖ 补骨脂 补骨脂擅于补火壮阳、强腰健膝，也具有雌激素样作用。其有效成分补骨脂多糖能够刺激损伤组织释放生长因子而修复软骨缺损，同时可促进骨髓间充质干细胞向软骨细胞分化等，通过多途径修复软骨损伤[3]。补骨脂中富含的补骨脂素、异补骨脂素，则可通过作用于不同的靶腺轴，发挥调节软骨细胞代谢的效用。 ❖ 丹参 丹参具有活血化瘀、通经止痛的功效，脂溶性丹参主要成分由丹参酮（包括Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅴ、Ⅵ等分型），异丹参酮和隐丹参酮组成；水溶性丹参主要成分为丹参素、丹参酚酸B、丹参酸C、儿茶醛A、儿茶醛B等[4]。其中雌激素样作用成分主要为丹参酮，丹参酮能够促进软骨细胞的增殖，对抗双氧化氢对软骨细胞的损害，保护软骨细胞膜，提高软骨细胞的生长率。还能够调节软骨细胞代谢，减少炎性因子的生成和释放，减缓软骨细胞的降解进程。 ❖菟丝子 菟丝子能补肝肾，益精髓，其提取物能促进人类乳腺癌MCF-7细胞分化，具有类似雌激素样作用。有效成分菟丝子总多糖可以促进软骨细胞表达 II 型胶原，促进软骨组织的修复。 除上述中药外，鹿茸、杜仲、虎杖、白芍、枸杞、大豆黄卷、黄芪、甘草等中药也含有植物雌激素，能够促进成骨细胞增殖、保护软骨细胞、调节细胞代谢等，被用于OA等骨关节疾病的治疗。临床中常将多味植物雌激素类中药配伍应用，例如中医治疗骨痹的常用方剂独活寄生汤（含独活、桑寄生、杜仲、牛膝等多味中药），以及中成药复方杜仲健骨颗粒（包含杜仲、白芍、牛膝、人参等12味中药提取物）等，均在OA治疗中发挥出了良好的效用。 未来展望 目前，植物雌激素保护中枢神经、心血管，以及抗骨质疏松、抑制肿瘤、改善代谢疾病等多个方面的药理作用，已获得国内外的认可，其延缓关节软骨细胞退变的作用机理亦处于研究阶段。但国内外研究中对于中药中发挥雌激素样作用的有效成分，以及相关作用机制的研究仍算不上深入，且多是从细胞生物学和动物实验学方面进行单一作用通路水平的研究，可能忽视了部分影响因素。因此，发掘筛选出更多具有雌激素样作用的中药并加强对其作用机制的研究，将具有重要意义。同时，植物雌激素的合理化、规范化应用等问题也值得我辈进一步研究。 图片来源｜百度图库、pixabay 参考文献： [1]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715. [2]卢敏强,钟庆,贾兆锋,徐晓,段莉,王大平. 雌激素与骨关节炎[J]. 国际骨科学杂志,2018,39(01):41-44. [3]郭小明,白人骁,邢国胜. 植物雌激素类中药在以软骨细胞为种子细胞的组织工程软骨中的应用前景[J]. 四川中医,2014,32(04):189-191. [4]刘启明,罗统富,董黎强,胡炯. 植物雌激素类中药延缓关节软骨细胞退变的研究进展[J]. 中医正骨,2017,29(05):27-30. [5]王浩,庄威,薛晓鸥. 中药植物雌激素活性研究及其临床应用研究进展[J]. 吉林中医药,2018,38(03):364-368. [6]Liu MH，Sun JS，Tsai SW，Sheu SY，Chen MH． Icariin protects murine chondrocytes from lipopolysaccharide－induced inflammatory responses and extracellular matrix degradation ［J］． Nutr Res，2010，30:57～65. [7]张健哲,杨永菊,关雪峰. 基于调控软骨细胞代谢的中药牛膝防治骨关节炎的药效物质基础和作用机制研究进展[J]. 中华中医药学刊,2022,40(01):147-153.
微医药 2022-03-23阅读量1.1万
病请描述：一．病例摘要：患者，女，61岁，因左侧膝关节反复肿胀疼痛，伴活动受限3年，加重1个月入院。患者自诉于3年前无明显诱因出现左侧膝关节疼痛，上下楼梯、久坐站立时疼痛加重，稍事休息后症状减轻，但行走过多症状多有加重。在本院门诊行X线片检查示：左侧膝关节退行性改变。在此期间，患者曾间断口服布洛芬缓释胶囊（1天2次，1次1颗）、舒筋通络颗粒（1天3次，1 次1袋）、骨康胶囊（1天3次，1次3颗）治疗3个月，效果欠佳。近1个月，左侧膝关节肿胀明显，疼痛加重，关节屈曲及伸直活动受限，遂收住入院。患病以来，患者无发热恶寒等症状，饮食可，睡眠及精神欠佳，二便正常，体重无明显变化。 二．既往史：患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性病史；否认肝炎、结核、艾滋病等传染病及其接触史；否认重大外伤及输血史；否认药物及食物过敏史。 三．个人史：患者平时生活饮食规律，生长于原籍并久居此地，否认疫区疫水接触史，否认放射线接触史，否认吸烟酗酒等不良嗜好。 四．婚育史及月经史：13岁初潮，月经周期28～30天，行经天数5～7天，49岁绝经。适龄结婚，育有1子，爱人及儿子均健康。 五．家族史：否认家族遗传病史及肿瘤病史。 六．体格检查：患者一般情况良好，心、肺、腹未见明显异常。左侧下肢无明显肌肉萎缩，轻度跛行，膝关节肿胀明显，轻度内翻畸形。皮温正常，左膝关节活动度：15°-110°，内侧关节间隙压痛（+），膝浮髌试验（+），髌骨研磨实验（-），内侧麦氏征（+），Lachman征（-），抽屉实验（-），侧方挤压、分离实验（-），左下肢肌力V级，肌张力不高，膝腱、跟腱反射引出，病理反射未引出。 七．辅助检查：1.实验室检查：血脂：总胆固醇 3.75mmol/L，甘油三酯 2.98 mmol/L， 低密度脂蛋白 3.96 mmol/L，高密度脂蛋白 0.99 mmol/L；肾功能：尿酸 312u mol/L，尿素氮 3.2mmol/L，血肌酐 95 u mol/L；抗“O”：162 IU/ml，类风湿因子：19 IU/ml。肝功能未见明显异常。 2.影像学检查：X 线片：左侧膝关节退行性病变，膝关节间隙变窄，骨赘形成，余未见明显异常。 八.初步中医诊断：痹症 肝肾不足、筋脉瘀滞型。西医诊断：1.左膝骨性关节炎；2.左侧膝关节滑膜炎；3.左侧膝关节腔积液。 九．中医诊断依据：患者中老年女性，慢性病史，病久伤及肝肾，致肝肾日渐亏虚，肝主筋、藏血，肾主骨、生髓，肝肾亏虚则骨髓失充，筋骨失养，造成痉挛骨痹髓亏，局部经络不通，气滞血瘀，血行不畅。经脉不通，故不通则痛；痉挛骨痹则关节活动不利，骨痹髓亏则骨元失养，骨质退变；舌质暗，苔薄白，脉弦细为筋脉瘀滞之症。综合四诊，该患者病位在膝关节，辨病为痹症，辩证为肝肾不足、筋脉瘀滞型。 西医诊断依据：患者为农民，常年辛苦劳作，是导致膝关节软骨、骨质磨损以及关节滑膜组织刺激的主要因素。左侧膝关节肿胀、压痛明显，行走时轻度跛行。左膝关节皮温正常，关节活动度：15°-110°，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（+），髌骨研磨实验（-），内侧麦氏征（+），Lachman征（-），抽屉实验（-），侧方挤压、分离实验（-）。X 线片：左侧膝关节退行性病变，膝关节间隙变窄，骨赘形成，余未见明显异常。 十．中医鉴别诊断：中医可于与痿症相鉴别：痿、痹虽同为肢体疾病，但二者病因病机及临床表现均不同，痹病的病机为邪气痹阻经络，气血运行受阻，甚至脏腑功能失调，以致肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节畸形，甚至引起脏腑病症为主要临床表现。而痿症的病机为五脏精血亏虚，无以灌溉周流，经脉失养，致使手足痿弱无力，患肢枯萎瘦削为特征，严重者手不能握物，足不能触地，但肢体关节一般不疼痛。本患者以膝关节疼痛为主症，因疼痛而活动受限，并非因肌肉痿软无力而无法活动，故可与之相鉴别。 西医鉴别诊断：1.类风湿性关节炎：类风湿性关节炎多好发于育龄期女性，主要表现为慢性进行性多发关节炎，关节受累多呈对称性。患者多有晨僵，可达1小时以上，并可有皮下结节，发热等表现。而该患者仅左侧膝关节出现明显症状，右侧膝关节正常，抗“O” 位于正常范围之内，故排除风湿性关节炎可能。 2.创伤性关节炎：多有较明确的外伤史，运动后疼痛加重，休息后减轻，严重者肢体肌肉萎缩，关节肿大，可出现关节积液，X线检查可见关节内骨质增生、关节面下骨质硬化、关节间隙狭窄等表现。而该患者无明显外伤史，肌肉无明显萎缩，故暂时排除创伤性关节炎可能。 十一. 治疗方案：针对患者病情，首先需要控制并缓解急性期症状。治疗方案的主要原则：控制病情，缓解疼痛，抽取积液，促进消肿，改善膝关节活动功能，对症支持治疗等。 1. 外擦扶他林软膏，均匀涂擦在左膝关节周围皮肤3～5厘米或更多，一天3～4次，每次3～5分钟，可以缓解该患者膝关节疼痛的症状，减轻关节炎肿胀程度[1-3]。 2. 疼痛继续加重，可以口服扶他林双氯芬酸钠缓释片，1天1次，1次1片（75mg每片）。若疼痛缓解欠佳，必要时可增加至每天2次，继续针对性镇痛治疗[4, 5]。 3. 针对膝关节肿胀明显，给予抽积液治疗，共抽取约45ml液体，膝关节肿胀明显减轻。 4. 若后续左侧膝关节肿胀症状反复，可使用甘露醇静脉滴注联合口服中成药迈之灵片，进行脱水消肿治疗，有利于关节消肿。 5. 针对膝关节滑膜炎症状，在上述用药之外，联合使用滑膜炎颗粒，促进滑膜组织抗炎和恢复。 6. 配合使用理疗仪进行理疗，选择特定波普理疗仪，有利于促进患者部位微循环，改善局部血供，加速吸收积液和消肿。 7. 患者急性期症状缓解后，嘱其口服盐酸氨基葡萄糖胶囊[6]及复方杜仲健骨颗粒[7]一个疗程，滋补肝肾，养血荣筋，营养软骨细胞，保护关节面，为远期预后康复争取更好的条件。 8. 在治疗期间，应严格控制患肢膝关节活动量，下地活动时带外固定护膝，尽量减少膝关节过多活动，从而减少对其刺激。 十二. 康复注意事项： 1. 日常饮食上，应保持清淡低脂饮食，尽量避免辛辣食物的刺激,可适当增加优质高蛋白的摄入量，搭配粗纤维食物，有利于消化吸收和促进恢复。 2. 避免长期负重体力劳动，适当减重，可有效减轻患肢膝关节的负重负荷，避免继续加重损伤，有利于快速恢复。 3. 嘱患者平时练习股四头肌肌力功能锻炼，有助于增加膝关节的稳定性，可以更好地保护膝关节。 4. 日常生活工作中，应尽量避免患肢膝关节扭伤及摔倒等。如果出现上述情况，需及时进行对症治疗，避免迁延不愈，发生创伤性膝骨关节炎等并发症。 5. 定期返院复查，持续观察患者的病情变化，有助于及时调整治疗和康复方案，从而取得更好地预后效果。 总结：在本次诊疗过程中，通过详细问诊患者主诉、现病史、既往史以及本院诊疗经过等，很好地了解并掌握患者整个病情的发生、发展、诊疗以及疗效，为后续初步诊断及个体化诊疗方案拟定提供了很好的支撑，并提出该病的主要治疗原则：控制病情，缓解疼痛，抽取积液，促进消肿，改善膝关节活动功能，对症支持治疗等。 由于该患者膝关节肿胀疼痛明显，给予外用扶他林乳胶剂，在患处皮肤均匀涂抹，有利于缓解患肢肌肉、软组织及关节等部位疼痛的症状。若疼痛症状缓解不明显，给予患者双氯芬酸钠缓释片进行抗炎镇痛，并对膝关节进行抽积液治疗，进一步减轻膝关节肿胀的症状，从而达到迅速控制病情的目的。此外，联合使用迈之灵片、滑膜炎颗粒、复方杜仲健骨颗粒等中成药，配合理疗和患肢制动等一系列综合治疗措施，有效缓解患者病情，并取得了良好的疗效。 其中，复方杜仲健骨颗粒可以滋补肝肾，养血荣筋，通络止痛，用于肝肾不足，筋脉瘀滞所导致的膝关节骨性关节炎，具有疗效好，持续时间长，副作用小等优点，在本例膝骨关节炎缓解期的治疗中有着重要的巩固作用，为远期预后康复争取更好的条件。 参考文献 [1] Vinicius T F, Saeid D, Chris T, et al. Oral Versus Topical Diclofenac Sodium in the Treatment of Osteoarthritis.[J]. Journal of pain & palliative care pharmacotherapy, 2017,31(2). [2] Martina H, Mark B. Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac.[J]. Current medical research and opinion, 2017,33(9). [3] Altman R D, Barthel H R. Topical Therapies for Osteoarthritis[J]. Drugs, 2011,71(10). [4] Altman R, Bosch B, Brune K, et al. Advances in NSAID Development: Evolution of Diclofenac Products Using Pharmaceutical Technology[J]. Drugs, 2015,75(8). [5] S J D. Treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline, 2nd edition.[J]. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013,21(9). [6] Silvia S, Laura G, Michelangelo M, et al. The efficacy and safety of a combination of glucosamine hydrochloride, chondroitin sulfate and bio-curcumin with exercise in the treatment of knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.[J]. European journal of physical and rehabilitation medicine, 2016,52(3). [7] 张晓冬. 杜仲壮骨颗粒制剂学及药效学研究[D]. 黑龙江中医药大学, 2018.
微医药 2022-02-21阅读量1.4万
病请描述：患者，女性，64岁，因左膝关节疼痛2年，加重2个月。 一、现病史：患者诉2年前即出现左膝关节疼痛，无明显屈伸功能障碍，站立疼痛，行走加重，休息后症状缓解，上下楼轻度膝关节疼痛。初期外院予消炎镇痛及活血化瘀类口服药物治疗，症状时轻时重，近2个月左膝疼痛加重为求进一步诊治前来我院门诊。舌质偏红,苔薄白,脉滑。、 二、往史及家族史：糖尿病史10年，口服瑞格列奈、阿卡波糖、盐酸格列吡酮，空腹血糖9.0mmol/L；高血压病史12年，最高血压150/90mmHg，口服替米沙坦。否认传染病、否认手术史、否认药物食物过敏史。母亲有膝骨关节炎病史。 三、 体格检查：左膝皮肤完好、无明显内外翻及屈曲挛缩畸形，轻度肿胀、皮温正常，活动度0-120°。左膝关节内侧间室压痛+，麦氏征+，髌股研磨试验- ，Lachman-，前后抽屉及侧方挤压分离试验-，肌力5级，双下肢血运好，未及明显感觉异常。 四、 影像学检查： 膝关节X线片示左膝关节内侧间室间隙变窄，关节面硬化。 膝关节MRI片示左膝关节内侧股骨平台及股骨髁表面软骨变薄，内侧半月板损伤，内侧胫骨平台下方骨髓水肿并囊样改变。 五、诊断： 中医诊断：痹证 属肝肾不足、筋脉瘀滞 西医诊断：左膝骨关节炎（AMOA）、2型糖尿病、高血压病1级 六、 治疗：予复方杜仲健骨颗粒每次 1包, 每天 3 次, 餐后温开水冲服，连续口服4周。 七、 四周后门诊复查：患者行走时无膝关节疼痛，查：关节不肿，皮温正常。 八、 总结分析：消炎镇痛类药物为治疗膝骨关节炎常用药物，其疗效确切，但长时间服用可造成胃肠道、心血管方面及其他多器官系统的危害。所以我们在临床上考虑几方面问题：1、保证疗效的前提下如何减少副作用2、炎症的抑制可以带来症状的消退，但如何治病求本。膝骨性关节炎属于中医学“痹证”范畴。多由肝肾不足或劳累损伤等因素引起,因气血、经脉受损,以致瘀阻脉络,造成骨关节病损,治当滋补肝肾,养血荣筋,通经活络,祛瘀止痛。复方杜仲健骨颗粒由由杜仲 、续断、牛膝 、当归等 10多种中药组成，可以有效缓解患者膝关节症状，补肝肾、强筋骨、活血祛瘀达到治病求本的目的，并且临床观察发现，其相关不良事件较少。
微医药 2022-02-21阅读量9374
病请描述： 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种病因不明的疾病，其发病与遗传及免疫因素有关。它的特点是主要累及中轴关节如脊柱、骶髂关节及少数大关节，出现关节强直和畸形，并有不同程度的眼、肺、心血管及肾等器官受累。 一、临床表现 1．起病缓慢，大都发生于40岁以下的男性，以青壮年居多。男女发病比例大约为3：1。 2．下腰痛与腰部僵硬，并从骶髂部缓慢地向上延展，或从颈椎开始向下延及骶髂关节，最终出现颈、胸腰椎僵硬。 3．大关节发病部位以髋关节多见，出现疼痛及跛行，晚期出现关节强直。 4．病程后期出现重度脊柱畸形，从发病至强直畸形大约需6~10年之久。伴发髋关节强直者常需手术矫正。 5．肌腱/韧带与骨的附着点炎症引起的疼痛为本病特征之一，称为腱端炎。 6．偶有关节外病变，如眼部疾病、前列腺炎、主动脉病变等。 二、体格检查 1．腰部活动受限，Schöber试验阳性。 2．胸廓扩张度受限，吸气时肋骨不能抬起或伴发疼痛。 3．臀部压痛或 “4”字试验阳性。 4．肌腱与骨附着部压痛。 5．髋关节受累时可出现髋关节等动作受限。 6．病变后期有脊柱后凸和脊柱关节强直。 三、实验室检查 1．血沉可增快或正常，类风湿因子一般为阴性。 2．90%~95%以上患者HLA-B27阳性但HLA-B27阴性不能排除AS。 3．X线表现：100%应有骶髂关节炎症表现如关节间隙变窄、小囊性变或骨侵蚀、骨硬化与骨性强直、脊柱韧带与纤维环钙化；晚期整个脊柱呈竹节状，并有脊柱后凸畸形；髋关节则有间隙变窄、骨侵蚀、囊性变与骨性强直等改变。 四、治疗 采用非甾体类抗炎药（NSAIDs）与改变病情药（DMARDs）两类药物联合治疗。 （一）非甾体类抗炎药 酌情采用以下一种药物： 1．双氯酚酸钠（扶他林、戴芬、英太青等）：每日100-150mg，分次2-3次口服。2．布洛芬（芬必得）：0.3~0.6g，每日2次，口服。3．肠溶消炎痛片：25mg，每日3次，每次1片，口服。4．尼美舒利（怡美力）：0.1g，每日2次，口服。 5．萘普生：0.25g，每日3次，口服。6．奈丁美酮（瑞力芬）：每晚口服1000mg。7．美洛昔康（莫比可、迈洁等）：15mg，每日1次。 8．塞来昔布（西乐葆）：200mg，每日2次。属COX-2抑制剂。用上述药物4周无效，可适当增加剂量或更换品种。如有胃肠道反应，根据情况可改用栓剂，或加用胃黏膜保护剂、制酸剂，如口服硫糖铝片，每日3~4次，每次500mg；或雷尼替丁，每次150mg，每日二次。也可换用COX-2抑制剂。 （二）改变病情药物 1．柳氮磺吡啶（SSZ）：0.5g，每日二次；每周增加0.25g/d至2g/d，口服。 2．甲氨蝶呤（MTX）：7.5mg，每周1~2次，口服。注意可能的毒副反应。 3．肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂：必要时可采用Infliximab（瑞克）是一种人鼠嵌合的TNFa的单克隆抗体，3~5mg/kg，静脉滴注，每4周1次，需要与甲氨蝶呤合用。Etanercept（益赛普）是人源化可溶性TNF受体P75:Fc融合蛋白，皮下注射25mg，每周2次。 4．沙利度胺（反应停）：初始剂量为每日50mg，每10天递增50mg，至每日200mg，分次口服。 5．雷公藤多苷片：每片10mg，开始剂量每次10mg，每日3次，必要时增加至每日60mg，3个月为一疗程。一般仅用于上述治疗无效者，不超过2个疗程。注意对生殖系统有不良影响。（三）其它治疗 1．理疗、热敷等以改善症状。 2．用矫形支架或牵引装置防止或矫正畸形。 3．坚持保健锻炼，以减缓脊柱强直。 4．重度畸形需手术治疗：人人工关节置换术、脊柱截骨矫形术等。 5．蝮蛇抗栓酶：0.5单位加入5%GNS 500ml VD，1次/日，每14日为一疗程，使用前需作皮肤过敏试验。 6．髋关节炎可考虑关节腔内注射153Sm-Citrate-HA或放疗。
管剑龙 2021-11-01阅读量2.2万
病请描述： 虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区33：腿脚冰凉，肯定是血管堵了正解：有些中老年人会有双下肢冰凉甚至象泡在冰水里的感觉，做个动脉彩超有时会发现点斑块，然后就被告知要赶紧去放支架。但是，其中相当一部分，别人摸他的脚其实还是很温暖的，血管的问题也非常轻微，动脉跳得好得很。他们的“冰凉”其实是一种“感觉异常”，可能与神经受压或病变有关，或者中医称之为体质虚寒、气血不足等等。 误区34：腿痛肯定是下肢动脉硬化斑块引起的正解：除了上面说的腿脚冰凉，很轻的下肢动脉斑块也经常要为腿痛背锅，我甚至还见到不少被拉去放了支架的，当然，术后症状毫无改善。其实，能引起腿痛的其他原因很多，最常见的就是腰椎病、神经炎、骨筋膜炎等。 误区35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑块闭塞”正解：“栓塞”是一个经常被弄错的概念，我甚至无数次地见到报告单将“血栓形成”或“斑块”误写作“栓塞”。其实，“血栓形成”是指血液在某处血管凝固成块，“斑块闭塞”是指动脉硬化斑块越长越大堵塞管腔，这两个都是“本地作案”。而“栓塞”指各种血液内的异物，即栓子，随着血流的方向飘向远处，最终被卡在某处血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“异地作案”。 误区36：虽然已是极重度动脉狭窄，但没什么症状，不处理也行正解：极重度狭窄有少量血液通过，加之人体代偿，有时症状不明显。但它就象即将合龙的大坝，再倒一车土就完全闭塞了。血液和水不一样，一旦闭塞停止流动，就会在闭塞两端形成长段血栓，造成突然加重的严重缺血，如大面积脑梗、肢体坏死等。 误区37：下肢动脉使用旋切等技术切除斑块效果一定好正解：这些年，治疗下肢动脉闭塞的新武器新概念层出不穷，斑块旋切、斑块研磨、激光消融、除栓导管等“减容技术”尤其吸引医生和病人，其初衷是通过去除斑块避免支架植入。但是，现实远没有那么美好，花了减容的大价钱后，血管往往还是发生狭窄得放支架。即使有这些新技术的加持，下肢动脉仍然是最容易再堵的血管。现在，做个二三十公分闭塞病变，各种武器用个遍，花掉二三十万，但血管只通上几个月的情况并不鲜见。所以，在目前的技术条件下，我认为还是应该尽量用较廉价的方法做通血管，如果发生再狭窄，咱们处理起来也有经济支撑。 误区38：下肢动脉堵塞疏通后腿肿了，手术肯定有问题正解：恰恰相反，这一般是动脉完全畅通的表现。因为手术前下肢缺血，会显得干巴、皮温低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，组织会因为不适应发生凹陷性浮肿，医学上称为“缺血再灌注”。这是正常的表现，持续一段时间后会逐渐消退。 误区39：脚趾缺血发紫疼痛一定要做介入手术正解：这些足部症状是缺血表现，但不一定就是主要动脉堵塞引起的，而有可能是动脉供血系统的“最后一公里”发生了堵塞。比如各种各样的血管炎，它们主要是末梢血管及周围组织发生了无菌性炎症，导致闭塞缺血症状，同时可能伴有皮下结节、皮疹、关节疼痛、肾炎、血液病等其他自身免疫病症。由于是非常末梢的广泛细小血管的炎性闭塞，微创介入没有办法，其治疗主要靠风湿免疫科内科治疗。 误区40：下肢动脉堵塞跛行疼痛应该尽量少走路正解：应该力所能及的适当行走锻炼。生命在于运动，腿痛不等于不动。如果每天坐着不动，身体很快会出现心肺功能减退等更多问题，适当行走反而可能促进侧枝循环的建立。当然，疼痛剧烈的话也不宜强行行走，但坐着活动活动腿脚甚至只是收紧收紧肌肉也是有益的。 误区41：下肢严重缺血只会要腿，不会要命正解：急性动脉栓塞、慢性动脉闭塞终末期等下肢严重缺血的病人，有三个导致死亡的可能性。一是下肢坏死感染导致全身衰竭，二是日夜剧痛诱发心梗导致心肺功能障碍，三是治疗不当导致严重再灌注损伤和肾功能衰竭等。所以，这是个既要腿又要命的病，不应拖延治疗。 误区42：糖尿病足都可以做微创介入手术正解：糖尿病足常常由于缺血、神经病变和细菌感染三种因素协同致病。有的病人，髂动脉、股动脉、腘动脉或膝下动脉有重度狭窄或闭塞，他们适合去做微创手术复通血管。但有的病人这些动脉都是基本通畅的，足背动脉搏动正常，脚的温度也很好，可还是发生了脚部溃疡坏死，这往往是由于末梢小动脉闭塞和神经病变引起的，介入手术无用。 误区43：各种血管病都叫脉管炎正解：血管遍布全身，又有各种不同病因，通过各种不同病机，形成各种不同病变。所以，血管系统疾病纷繁复杂，品类众多。不专业的民间医学，往往把血管病统称为“脉管炎”，治疗就是千篇一律的“活血化瘀”，这是不对的。 误区44：血栓闭塞性脉管炎首选介入手术正解：现代医学讲的“脉管炎”就是血栓闭塞性脉管炎，指主要发生在中青年吸烟男性的中小动脉炎性闭塞和血栓。这种病和硬化斑块不同，堵塞在较小的动脉，腔内介入很难疏通，甚至会因为手术操作导致血管痉挛加重缺血，偶尔搞通的血管容易再堵塞，放支架的话则堵得更快。所以，除了少数大动脉短段闭塞可以尝试手术外，大多数病人还是应该保守治疗， 误区45：炎性血管病就是细菌感染发炎，应该使用抗生素正解：炎性血管病的“发炎”和细菌感染的“发炎”是两回事，使用抗生素无效。这类疾病包括大动脉炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、肉芽肿性动脉炎等，是因为自身免疫异常而导致血管发生无菌性炎症及破坏或增生，会造成血栓、动脉狭窄、动脉瘤等。 误区46：免疫指标都正常就能完全排除炎性血管病正解：为了诊断炎性血管病，往往会查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系统指标。但是，我在临床中发现，某些明显是炎性血管病且免疫治疗有效的病人，全套免疫指标可能没有明显异常，因此常常被风湿免疫科推出来。究其原因，其一是可能处于炎症非活动期或病情较轻，其二是我一孔之见，可能人类发现和使用的免疫指标还很有限。 误区47：炎性血管病的首要治疗手段是外科手术正解：错误，应该是激素和免疫抑制剂等药物治疗。外科手术是在发生严重缺血或动脉瘤濒临破裂时才采用的，而且手术前必须通过内科治疗控制炎症，手术后也要认真服用激素并逐渐减少剂量至停药，否则病情会迅速复发甚至加重。 误区48：检查血管病全靠彩超、CT、磁共振正解：血管病多有具体结构改变，因此各种影像学检查对其诊断至关重要。但是，这并不等于检查血管病非影像学检查不可，问诊和查体应该还是第一手段。目下存在重影像检查轻体格检查的情况，比如，对于腿疼的病人，医生可能懒得让病人脱鞋摸一下足背动脉看看有没有血管堵塞，头也没抬就是一张CT造影的单子，导致有些明显是腰椎病变引起腿疼的病人白白做了个检查，不仅多花了时间和金钱，还吃了本不必要的造影剂和放射线。 误区49：CTA检查，有报告单和片子就够了正解：简单的病变是够了，但对于复杂病变，还需要DICOM格式的CT原始数据（不是JPG等普通图像格式），它包括千百张人体横断面影像，我们可以在电脑中逐张调阅。平常拿到的片子无法满足我们最高标准的影像学评估，它们只有三维重建图像及少数缩小的横断面图像，很多信息丢失了，测量不够精确，也无法调节对比度分辨细节，更不能根据需要任意重建图像。 误区50：术前CTA评估，看三维重建图像就够了正解：三维图像直观易懂，对于医生了解血管空间结构很重要，但是，它是从千百张横断面图像重建而来，往往只反映造影剂充填的管腔，而斑块、夹层、血栓、邻近组织等很多信息被舍弃了。所以，只看三维片往往很难给出准确的诊疗方案，我们会要求病人在本院检查CT或将其他医院的原始CT数据拷贝出来发到我们邮箱。 误区51：肾功能减退的人不能用造影剂正解：造影剂对于肾功能不全者可能导致造影剂肾病，所以，肌酐升高者做增强CT常被放射科拒绝。但现在越来越多使用非离子型等渗造影剂，肾毒性显著降低。对于肌酐轻度升高者，造影剂非常安全；对于中度升高者，当然要避免不必要的造影剂，但也不能因此放弃必需的检查和治疗，通过补液水化及碱化尿液等预防措施，绝大多数病人也是没问题的。 误区52：过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏体质的人不能用造影剂正解：有过敏表现者并不代表对造影剂也一定过敏，不该机械的因此贻误诊断和治疗。当然，对于过敏体质者要绷紧防治过敏这根弦，准备好救治人员和救治设备，以防万一。必要时可以先用些激素和抗组胺药物等，据我的经验，预防用药的患者未发生过造影剂过敏反应。 误区53：有过疑似造影剂过敏就再也不能用造影剂了正解：有的人检查时使用造影剂可能出现过灼热、皮疹、胸闷等疑似不良反应，但介入手术时又不得不用造影剂，怎么办呢？造影剂有很多种，大批量检查时往往用的比较“普通”，而介入手术时用的会更“高级”些，比如非离子型造影剂，过敏反应发生率极低。所以，确需手术者还是不能因噎废食，我们采用术前抗过敏药物、严密监护下先少量使用造影剂等措施，目前未发生过此类患者的严重过敏反应。 误区54：CT和DSA造影对人体的伤害很大正解：严格说，确有造影剂和放射线的损害问题，不必要的胡乱检查和频繁检查当然应该避免，但也不必过于担心那点可能的伤害，这对于绝大多数人都是不值一提的，会完全恢复。其实，我在每年近千台DSA手术中受到的辐射剂量，可能是我病人的数百倍了。 误区55：体检中发现了高危血管病变后就要马上卧床正解：体检中有时会发现动脉瘤、动脉夹层等相对风险大一点的血管病变，但体检发现的病变都是慢性形成的，已经存在一段时间了，一般不会那么邪乎的立刻出问题。尤其是医生，不能把病情说得过于可怕，把病人吓得半死，全家愁云惨雾。 误区56：每年都体检，血管有问题肯定会被发现正解：年年体检，甚至包含了很多昂贵项目的高级套餐，但血管病被长期漏诊的事情屡见不鲜，哪怕他是备受重视的大领导、大老板。这是因为，我们现在的体检比较重视脏器，但对遍布全身的血管系统却还是很不重视，很少有专项的检查项目，血管问题容易被“一瞥而过”。 误区57：动脉发现问题后，要勤做CT复查正解：临床上存在CT检查过勤的现象，有的是因为畏惧手术但又怕疾病进展，有的是因为不需手术但又怕医生决策有误，还有的是因为不放心下级医院CT的软硬件水平。实际上，基层医院CT设备也不错的，同时，多数病变不会变化很快，或者，通过体格检查和彩超简单看看就行，完全可以避免过频的CT检查。 误区58：腹部和下肢的血栓或斑块会脱落掉到脑子里去正解：病人经常会从医生处听到这种完全不符合基本解剖的说法，很奇怪。脱落导致异位栓塞是可能的，但只要没有循环系统畸形，长江的水或者印度洋的水都流不到黄河去。 误区59：吃保健品或中药能使颈动脉斑块消失正解：这是对各种广告和民间传说中毒过深。临床上，常见到这种病人，或是贩夫走卒，或是达官显贵，都想通过某种神奇的力量消除斑块，三七、纳豆、鱼油、气功、中药、针灸、小针刀、磁疗等等手段，我从没见过有效的。目前，唯一有效的方法是应用他汀类药物，降低血脂水平，延缓甚至逆转斑块的进展。 误区60：颈动脉有问题，查彩超就够了正解：一般筛查和随访，颈动脉彩超够了，但对于比较复杂的情况，还要再做个颈动脉的CTA或MRA。这是因为，颈动脉很长，从胸骨后面一直到颅内，彩超只能看到颈部的那段，但对颈动脉根部和颅内段就看不全了。同时，彩超受操作者水平的影响较大，有一定的出错可能。而且，血管外科医生只能见到报告单的文字描述，无法象CT那样看到全面的影像。 误区61：脖子痛发现颈动脉斑块，可找着原因了正解：临床常见到，因为疼痛医生让查血管彩超，正好发现了有点斑块。但是，除了少数斑块内出血等情况，绝大多数斑块并不会引起局部疼痛的症状，疼痛一般另有原因，比如肌肉神经痛、感染等。 误区62：颈动脉狭窄一定会导致中风正解：中风，也叫脑梗塞、脑卒中，与脑供血的主要来源——颈动脉关系密切，其重度狭窄或斑块碎屑脱落入脑都可导致中风，但稳定的不严重的狭窄并不易引起中风。中风是多危险因素疾病，我们还应考虑高同型半胱氨酸血症、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 误区63：颈动脉狭窄，内膜切除效果肯定由于支架正解：对于全身情况好的颈动脉斑块，手术切除比支架撑开的中远期效果总的来说更优，但并非绝对。随着支架和脑保护装置的技术进步，微创手术效果越来越好，尤其对于高龄体弱的，以及狭窄部位较高或较低、放射性狭窄、二次手术等情况，微创更具优势。如何选择，一看斑块的类型，二看术者的专长。 误区64：椎动脉只要有狭窄都要放支架正解：相当大比例人群的两侧椎动脉有优势和弱势之分，某一侧椎动脉先天性发育不全和纤细，这是很正常的现象，无需干预，而且，这种狭窄是椎动脉全程狭窄，放一小段支架毫无用处，且易损伤或闭塞此动脉。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量9200